建设项目职业卫生“三同时”档案附件至附件

安全生产资料模版档案编号：建设项目职业卫生“三同时”档案用人单位：职业卫生治理负责人：联系：电子：目录1、建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表1-1）2、建设项目批准资料文件3、职业病危害预评估委托书与预评估报告4、建设项目职业病防护设备设计专篇5、职业病危害监控效果评估委托书与监控效果评估报告6、建设单位对职业病危害预评估报告、职业病防护设备设计专篇、职业病防护设备监控效果评估报告的评估建议或意见7、安全监管部门审核、审查、验收批文8、建设项目职业病危害防治法律责任承诺书9、全套竣工图纸、验收报告、竣工总结10、工程改建、扩建及修理修缮、使用中变动的图纸及关于材料表1-1建设项目职业卫生“三同时”审查登记表项目名称：项目类型：项目投资：建设工期：年月日至年月日存在的主要职业病危害因素：审查结论：预评估审核设计审查（严重危害项目）竣工验收年月结论审核单位年月结论审核单位年月结论审核单位编制：审核（签名）：编制日期：年月日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。档案编号：职业卫生治理档案（年度）用人单位：职业卫生治理负责人：联系：电子：目录1、职业病防治法律、行政法规、规章、标准、资料文件2、职业病防治领导机构及职业卫生治理机构设立资料文件3、职业病防治年度计划及实施方案（附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-1）4、职业卫生治理制度及重点岗位职业卫生操作规程5、职业病危害项目申报表及回执（附：职业病危害因素申报基本情形表，表2-2）职业病防治经费（表2-3）职业病防护设备一览表（表2-4）职业病防护设备维护和检修记录（表2-5）个人防护用品的采办、发放使用记录（表2-6）警示标识与职业病危害告知（附：工作场所警示标识一览表，表2-7；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能造成或产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评估结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）职业病危害事故应急救援预案用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-8）职业卫生监管建议或意见和贯彻情形资料文件资料（表2-9）（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料文件资料）表2-1年度职业病防治计划实施检查表序号日期职业病防治计划内容实施情形实施负责人备注编制：审核（签字（盖章））：编制日期：年月日职业卫生治理制度目录职业病危害防治责任制度职业病危害警示与告知制度职业病危害项目申报制度职业病防治宣传教育培训制度职业病防护设备维护检修制度职业病防护用品治理制度职业病危害监测及检测评估治理制度建设项目职业卫生“三同时”治理制度劳动者职业健康监护及其档案治理制度职业病危害事故处置与报告制度职业病危害应急救援与治理制度岗位职业卫生操作规程法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度表2-2职业病危害项目申报基本情形表单位名称联系单位住所地工作场所办公地址申报类别初次申报¡变动申报¡变动原因企业规模大¡中¡小¡微¡行业分类注册类型法定代表人联系职业卫生治理机构有无职业卫生治理人员数专职兼职劳动者总人数职业病累计人数接触职业病危害因素种类数（个）接触职业病危害因素人数（人）职业病危害因素分布情形作业场所名称职业病危害因素名称接触人数（可重复）接触人数（不重复）（作业场所1）（作业场所2）…合计编制：审核（签字（盖章））：编制日期：年月日表2-3年度职业病防治经费一览表用途工作内容经费（元）项目负责人备注职业卫生治理机构的组织工作经费生产车间改造生产工艺改进防护设备建设与维护个人劳动防护用品工作场所职业卫生检测评估职业病危害因素监测设备采办职业卫生宣传培训职工健康监护职业病人诊疗警示标识其他合计编制：审核（签字（盖章））：编制日期：年月日表2-4职业病防护设备一览表防护设备名称型号使用车间和岗位防护用途生产及安装单位验收日期（年月日）编制：审核（签字（盖章））：编制日期：年月日表2-5职业病防护设备检修、维护记录表车间名称车间负责人防护设备名称检修时间检修、维护情形（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：验收建议或意见：负责人（签名）：日期：年月日表2-6年度个人防护用品发放使用记录车间名称接触职业病危害因素个人防护用品名称型号数量领取人领取日期编制：审核（签字（盖章））：编制日期：年月日附件：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明。表2-7工作场所警示标识一览表序号作业区告知项目配置地点警示内容标识数量责任人编制：审核（签字（盖章））：编制日期：年月日表2-8用人单位职业卫生检查和处理记录表车间名称车间负责人检查地点检查时间年月日时分—时分检查情形记录：检查人员（签名）：年月日整改建议或意见负责人（签名）：年月日整改贯彻情形车间负责人（签名）：年月日备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设备运行情形、应急救援设备、通讯装置运行情形、个人防护用品使用情形、操作规程执行情形等表2-9职业卫生监管建议或意见和贯彻情形记录表上级检查部门检查日期发现主要存在的问题（主要内容摘录，附后原件）：要求整改的措施及建议：年月日用人单位领导意审批建议或意见：年月日整改贯彻情形：负责人（签名）：年月日档案编号：职业卫生宣传培训档案（年度）用人单位：职业卫生治理负责人：联系：电子：目录用人单位职业卫生培训计划用人单位负责人、职业卫生治理人员职业卫生培训证明劳动者职业卫生宣传培训年度职业卫生宣传培训一览表（表3-1）（附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料文件资料）年度职业卫生培训工作总结表3-1年度职业卫生宣传培训一览表企业名称：培训类型：培训学时：参加部门：培训内容：组织部门：授课人：实施日期：签到表：序号部门XX（签字（盖章））成绩编制：审核（签字（盖章））：编制日期：年月日说明：1、培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间按时培训，用人单位主要负责人、职业卫生治理人员培训；2、签到可附后。档案编号：职业病危害因素监测与检测评估档案（年度）用人单位：职业卫生治理负责人：联系：电子：目录生产工艺流程职业病危害因素检测点分布示意图可能造成或产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表4-1）（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）接触职业病危害因素汇总表（表4-2）职业病危害因素日常监测季报汇总表（表4-3）职业卫生技术服务机构资质证书职业病危害因素检测评估协议书职业病危害检测与评估报告书职业病危害因素检测与评估结果报告表4-1可能造成或产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表设备、材料、化学品名称可能造成或产生的职业病危害因素名称使用车间和岗位生产、供货单位设备材料化学品编制：审核（签字（盖章））：编制日期：年月日说明：化学品毒性资料文件资料及预防策略附后表4-2接触职业病危害因素汇总表序号岗位职业病危害因素名称危害来源接触方式（定点/巡检）接触职业病危害工程防护设备个体防护用品总人数女工数编制：审核（签字（盖章））：编制日期：年月日表4-3职业病危害因素日常监测季报汇总表车间职业病危害因素名称监测周期监测点数监测结果X围合格率（%）职业接触限值监测人员编制：审核（签字（盖章））：编制日期：年月日职业病危害因素检测与评估结果报告安全生产监督治理局：我单位委托机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于年月日以我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评估，现将结果上报（见检测评估报告书）。对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我单位已采纳相应的治理措施（应详细列举详细措施），治理后的效果我单位将委托机构重新检测评估后上报。附件：检测评估报告书单位（盖章）年月日档案编号：用人单位职业健康监护治理档案用人单位：职业卫生治理负责人：联系：电子：目录职业健康检查机构资质证书职业健康检查结果汇总表（表5-1）职业健康检查异常结果登记表（表5-2）（附：职业健康监护结果评估报告）职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-3、表5-4）（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）职业病和疑似职业病人的报告（注：在接到体检结果、诊断结果5人报告）职业病危害事故报告和处理记录（表5-5）职业健康监护档案汇总表（表5-6）表5-1职业健康检查结果汇总表检查日期检查机构体检种类应检人数实检人数检查结果（人数）备注未见异常复查疑似禁忌症其他疾患表5-2职业健康检查异常结果登记表车间：体检类别：体检日期：年月日-年月日序号XX性别年龄岗位接触职业病危害因素可能致使的职业病体检结论与处理建议或意见贯彻情形编制：审核（签字（盖章））：编制日期：年月日表5-3职业健康检查异常结果登记表序号XX性别出生日期（年月日）接害工龄车间、岗位职业病名诊断机构诊断日期（年月日）处理情形编制：审核（签字（盖章））：编制日期：年月日表5-4疑似职业病患者一览表XX性别年龄车间、岗位接害工龄疑似职业病名体检机构体检日期处理情形编制：审核（签字（盖章））：编制日期：年月日职业病和疑似职业病人报告安全生产监督治理局；卫生局、卫生监督所：我单坐落于年月日组织从事接触职业病危害作业的工人在进行了职业健康检查（体检机构具备相应资质），体检结果发现：疑似职业病人人。经职业病诊断机构诊断后确诊职业病人人（诊断机构有相应资质），现上报（见）。对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已依照处理建议或意见妥善处理。附件：1、疑似职业病人及处理情形2、职业病人及处理情形单位盖章年月日表5-5职业病危害事故报告与处理记录表企业名称法定代表人事故报告人联系基本情形：发生时间：年月日时；发生场所（车间名称）：岗位及工作内容；发病情形：接触人数发病人数;送医院治疗人数死亡人数;4、可能造成或产生职业病的有害因素名称：。事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情形）：对事故原因和性质的初步认定建议或意见：事件报告情形1、报告时间年月日时报告单位：负责人（签名）：日期：年月日表5-6职业健康监护档案汇总表部门/车间档案编号XX性别建档时间人员调离情形备注调离时间是否提供档案复印件劳动者签字（盖章）档案编号：劳动者个人职业健康监护档案单位：XX：性别：建档时间：目录劳动者个人信息卡（表6-1）工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）历次职业健康检查结果及处理情形（表6-2）历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料文件资料其他职业健康监护资料文件资料表6-1劳动者个人信息卡姓名性别相片籍贯婚姻文化程度嗜好参加工作时间XX号职业史及职业病危害接触史起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施年月日至