糖尿病患者饮食调查问卷最终版0513-2-

糖尿病患者饮食状况调查问卷（草案）Ⅰ基本信息：医院名称：______________是否到营养科就诊：有/无门诊/住院病历号：____________________姓名：________出生日期：_______性别：男/女民族：_______身高：_______cm体重：______kg腰围：______cm婚姻状况：未婚FORMCHECKBOX已婚FORMCHECKBOX丧偶FORMCHECKBOX分居或离婚FORMCHECKBOX居住地区：省份_______城市FORMCHECKBOX 乡村FORMCHECKBOX 文化程度：文盲/半文盲FORMCHECKBOX小学FORMCHECKBOX初中FORMCHECKBOX中专/技校/高中FORMCHECKBOX大专及以上FORMCHECKBOX吸烟：是/否/已戒烟饮酒：不/偶尔/经常家庭人均年收入：______元糖尿病确诊时间：____年___月___日糖尿病家族史：有/无糖尿病相关并发症：无/糖尿病性肾病/糖尿病性视网膜病变/糖尿病性神经病变/周围动脉粥样硬化/糖尿病足/心血管疾病/脑血管疾病/高血压/高血脂最近半年是否有低血糖反应：无FORMCHECKBOX有FORMCHECKBOX若有请记录发作频率____次/（天/周/月）近期一次血糖水平：空腹血糖____mmol/LFORMCHECKBOX未测早餐后2小时血糖：____mmol/LFORMCHECKBOX未测午餐后2小时血糖：____mmol/LFORMCHECKBOX未测晚餐后2小时血糖：____mmol/LFORMCHECKBOX未测最近三个月HbA1c：____%FORMCHECKBOX未测（备注：有一次血糖记录的填一次，有多次的填写平均值）当前治疗：口服降糖药否FORMCHECKBOX是FORMCHECKBOX（若选是，请选择口服药类型）双胍类FORMCHECKBOXα糖苷酶抑制剂类FORMCHECKBOX磺脲类FORMCHECKBOX格列奈类FORMCHECKBOX噻唑烷二酮类FORMCHECKBOXDPP-IV类FORMCHECKBOX胰岛素否FORMCHECKBOX是FORMCHECKBOX（若选是，请选择胰岛素类型）短效胰岛素FORMCHECKBOX中效胰岛素FORMCHECKBOX预混胰岛素FORMCHECKBOX速效胰岛素类似物FORMCHECKBOX长效胰岛素类似物FORMCHECKBOX胰岛素使用剂量______U/日GLP-1否FORMCHECKBOX是FORMCHECKBOX使用剂量______/日职业：行政机关FORMCHECKBOX事业单位FORMCHECKBOX企业FORMCHECKBOX自由职业者FORMCHECKBOX农民FORMCHECKBOX学生FORMCHECKBOX其他______劳动强度：A.卧床休息B.轻体力劳动C.中体力劳动D.重体力劳动注：劳动强度分级详见附件1Ⅱ饮食知识认知：1.您认为您的理想体重是（）kg2.您是否知道您本人每天应该摄入的总热量（每天应该摄入的总热量=理想体重*30千卡）A.是B.否3.如知道，请填写摄入总热量（）kcal您是否知道平衡膳食宝塔A.知道B.不知道5.您是否知道三大营养素（碳水化合物/蛋白质/脂肪）在总热量摄入中的合理比例？A.是B.否如果知道：比例应该是多少？碳水化合物%蛋白质%脂肪%6.您认为糖尿病患者每天摄入多少碳水化合物（主食即谷类薯类）较为合理？A.应占到每天总摄入热量的50-60%B.碳水化合物升高血糖，尽量少吃C.只要血糖达标，碳水化合物摄入多少都可以7.您认为自己每天应摄入多少碳水化合物（主食）？A.小于3两B.3-4两C.4-5两D.5-6两E.6-8两F.8两以上8.您认为糖尿病患者每天应怎样摄入蛋白质合理？A.应占到每天总摄入量的15-20%？B.蛋白质热量高，尽量少吃C.蛋白质对身体好，应该尽可能多吃D.只要血糖达标，不用在意蛋白质摄入多少9.您认为您每天应该摄入多少蛋白质（痩肉，豆腐，豆浆，鸡蛋清，鱼虾，牛奶，酸奶）？A.小于1两B.1-2两C.3-4两D.5-6两E.6两以上说明：1两＝50毫升用来估算牛奶、酸奶等液体食物。10.您认为糖尿病患者膳食中应摄入多少脂肪？A.应占到每天摄入总量的25-30%？B.脂肪升高血脂，尽量少吃C.只要血糖达标，不用在意脂肪摄入多少11.您认为您每天应该摄入多少烹调用油？（此处可出示食物图谱）<1两B.1-2两C.2-3两D.3-4两E.4-5两12.您是否知道血糖生成指数？A.知道B.不知道乳类1全脂牛奶0.不吃1.每月2.每周3.每天2脱脂或低脂牛奶0.不吃1.每月2.每周3.每天3强化牛奶0.不吃1.每月2.每周3.每天4羊奶0.不吃1.每月2.每周3.每天5奶粉0.不吃1.每月2.每周3.每天6酸奶0.不吃1.每月2.每周3.每天7其他乳类0.不吃1.每月2.每周3.每天谷类1市售米粉0.不吃1.每月2.每周3.每天2市售面条0.不吃1.每月2.每周3.每天3面粉及制品0.不吃1.每月2.每周3.每天4大米及制品0.不吃1.每月2.每周3.每天5杂粮0.不吃1.每月2.每周3.每天6玉米0.不吃1.每月2.每周3.每天7其他谷类0.不吃1.每月2.每周3.每天薯类1红薯0.不吃1.每月2.每周3.每天2紫薯0.不吃1.每月2.每周3.每天3土豆0.不吃1.每月2.每周3.每天4山药0.不吃1.每月2.每周3.每天5芋头0.不吃1.每月2.每周3.每天6其他薯类0.不吃1.每月2.每周3.每天豆类及其制品1豆浆0.不吃1.每月2.每周3.每天2豆腐0.不吃1.每月2.每周3.每天3豆腐皮0.不吃1.每月2.每周3.每天4豆腐脑0.不吃1.每月2.每周3.每天5干豆类（黄豆、绿豆芸豆、等）0.不吃1.每月2.每周3.每天6腐竹（包括腐竹、油皮等）0.不吃1.每月2.每周3.每天7即食豆制品0.不吃1.每月2.每周3.每天8其他豆制品0.不吃1.每月2.每周3.每天蔬菜类1菠菜或其他绿叶蔬菜0.不吃1.每月2.每周3.每天2圆白菜、白菜、生菜0.不吃1.每月2.每周3.每天3芹菜或其他茎类蔬菜0.不吃1.每月2.每周3.每天4菜花、西兰花0.不吃1.每月2.每周3.每天5茄子0.不吃1.每月2.每周3.每天6西红柿0.不吃1.每月2.每周3.每天7南瓜0.不吃1.每月2.每周3.每天8西葫芦或其他瓜类蔬菜0.不吃1.每月2.每周3.每天9胡萝卜或其他根茎类蔬菜0.不吃1.每月2.每周3.每天10鲜豆类（扁豆或豆角）0.不吃1.每月2.每周3.每天11蒜苗或韭菜0.不吃1.每月2.每周3.每天12罐头蔬菜（泥状）0.不吃1.每月2.每周3.每天13紫菜等藻类0.不吃1.每月2.每周3.每天14蘑菇等菌类0.不吃1.每月2.每周3.每天15其他蔬菜（新鲜）0.不吃1.每月2.每周3.每天水果1苹果0.不吃1.每月2.每周3.每天2梨0.不吃1.每月2.每周3.每天3桔子0.不吃1.每月2.每周3.每天4香蕉0.不吃1.每月2.每周3.每天5桃子0.不吃1.每月2.每周3.每天6枣0.不吃1.每月2.每周3.每天7草莓0.不吃1.每月2.每周3.每天8猕猴桃0.不吃1.每月2.每周3.每天9芒果0.不吃1.每月2.每周3.每天10西瓜0.不吃1.每月2.每周3.每天11甜瓜0.不吃1.每月2.每周3.每天12其它水果0.不吃1.每月2.每周3.每天肉类1鱼肉0.不吃1.每月2.每周3.每天2鸡肉0.不吃1.每月2.每周3.每天3猪肉0.不吃1.每月2.每周3.每天4牛肉0.不吃1.每月2.每周3.每天5羊肉0.不吃1.每月2.每周3.每天6动物肝脏0.不吃1.每月2.每周3.每天7动物血0.不吃1.每月2.每周3.每天8熟肉制品0.不吃1.每月2.每周3.每天9加工肉类（香肠、午餐肉、腊肠等）0.不吃1.每月2.每周3.每天15其他肉类0.不吃1.每月2.每周3.每天蛋类1鸡蛋蛋黄0.不吃1.每月2.每周3.每天2鸡蛋全蛋0.不吃1.每月2.每周3.每天3鹌鹑蛋0.不吃1.每月2.每周3.每天4其它蛋类0.不吃1.每月2.每周3.每天饮料1白开水0.不吃1.每月2.每周3.每天2咖啡0.不吃1.每月2.每周3.每天3茶水0.不吃1.每月2.每周3.每天4鲜榨果汁0.不吃1.每月2.每周3.每天5鲜榨菜汁0.不吃1.每月2.每周3.每天6果蔬汁饮料0.不吃1.每月2.每周3.每天7含乳饮料0.不吃1.每月2.每周3.每天8乳酸菌饮料0.不吃1.每月2.每周3.每天9碳酸饮料0.不吃1.每月2.每周3.每天10低度酒＜38°0.不吃1.每月2.每周3.每天11高度酒＞38°0.不吃1.每月2.每周3.每天12啤酒0.不吃1.每月2.每周3.每天13红酒0.不吃1.每月2.每周3.每天14其它饮料0.不吃1.每月2.每周3.每天零食1家庭制油炸食品0.不吃1.每月2.每周3.每天2膨化食品0.不吃1.每月2.每周3.每天3无糖饼干0.不吃1.每月2.每周3.每天4无糖面包0.不吃1.每月2.每周3.每天5烘焙食品（蛋糕、曲奇等）0.不吃1.每月2.每周3.每天6果丹类（果丹皮、陈皮丹、山楂丹等）0.不吃1.每月2.每周3.每天7果糕类（山楂糕、山楂条、枣糕等）0.不吃1.每月2.每周3.每天8花生0.不吃1.每月2.每周3.每天9其他坚果（核桃、开心果、榛子等0.不吃1.每月2.每周3.每天10其它零食0.不吃1.每月2.每周3.每天食用油1玉米油、葵花籽油0.不吃1.每月2.每周3.每天2豆油0.不吃1.每月2.每周3.每天3菜籽油0.不吃1.每月2.每周3.每天4芝麻油0.不吃1.每月2.每周3.每天5花生油0.不吃1.每月2.每周3.每天6橄榄油0.不吃1.每月2.每周3.每天7其他油类0.不吃1.每月2.每周3.每天调味品1盐0.不吃1.每月2.每周3.每天2酱油0.不吃1.每月2.每周3.每天3醋0.不吃1.每月2.每周3.每天4糖0.不吃1.每月2.每周3.每天5芝麻酱0.不吃1.每月2.每周3.每天6味精0.不吃1.每月2.每周3.每天7鸡精0.不吃1.每月2.每周3.每天8番茄酱0.不吃1.每月2.每周3.每天9蓝莓酱0.不吃1.每月2.每周3.每天10色拉酱0.不吃1.每月2.每周3.每天11其他调味品0.不吃1.每月2.每周3.每天餐次1早餐0不吃1.每月