ADA糖尿病指南版

2023/5/81糖尿病的定义糖尿病是一组以血糖增高为特征的代谢疾病群高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和/或作用缺陷所致慢性高血糖可致多系统损害，尤其是引起眼、肾、神经、心脏及血管损害各种应激因素可导致急性代谢紊乱如DKA和高渗状态第二页，共八十四页。2023/5/82一.糖尿病的流行趋势第三页，共八十四页。2023/5/83世界糖尿病患者人数排名和开展趋势1

2345678910印度中国美国俄联邦日本巴西印度尼西亚巴基斯坦墨西哥Ukraine所有其他国家19.416.0

13.98.96.34.94.54.33.83.649.7印度中国美国巴基斯坦印度尼西亚俄联邦墨西哥巴西埃及日本所有其他国家57.237.621.914.512.412.211.711.68.88.5103.6排名国家国家1995

(百万)2025

(百万)KingH,etal.DiabetesCare1998;21:1414–31.第四页，共八十四页。2023/5/84中国：糖尿病患病率IGT患病率

1980年：0.67%

1994年：2.51%2.5%

1996年：3.21%4.76%

2000年：6%

2002年：10.6%10.9%〔改标准〕

2022年：9.74％15.5％

2022年：10％(18岁以上)

增速远超预期！估算：糖尿病现患者9240万，糖尿病前期1.482亿！第五页，共八十四页。2023/5/85一级预防：预防2型糖尿病的发生二级预防：在已诊断的糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生三级预防：延缓已发生糖尿病并发症的进展，降低致残率、死亡率、改善生存质量糖尿病的三级预防第六页，共八十四页。2023/5/862型糖尿病的危险因素第七页，共八十四页。2023/5/87第八页，共八十四页。2023/5/88预防糖尿病应采取高危人群优先的策略，应根据糖尿病风险程度进行针对性筛查。2022年版指南首次提出中国糖尿病风险评分表，总分≥25分者应进行口服葡萄糖耐量试验〔OGTT〕筛查。第九页，共八十四页。2023/5/89二.糖的代谢〔来源和去路〕第十页，共八十四页。2023/5/810血糖的来和去肝脏和肌肉储存的糖原蛋白脂肪等非糖物质食物糖异生胃肠道血糖糖原分解合成糖原消耗供能转变为脂肪第十一页，共八十四页。2023/5/8111、如果…，如果…，血糖就增高了糖原分解非糖物质食物血糖糖原合成消耗转成脂肪尿糖超出肾糖阈第十二页，共八十四页。2023/5/812调节血糖的激素：降糖激素胰岛素

升糖激素皮质醇、甲状腺素、生长激素、肾上腺素、胰高糖素保持平衡另外：血糖的管理－糖调节激素第十三页，共八十四页。2023/5/8132、如果…，如果…，糖尿病就发生了降糖激素胰岛素

升糖激素皮质醇、甲状腺素、生长激素肾上腺素、胰高糖素产生减少、作用降低产生过多、作用增强第十四页，共八十四页。2023/5/814糖尿病的发病原因热量摄入过多、消耗太少－根本条件＋胰岛素和升糖激素不正常－必要条件因此：胰岛素和升糖激素正常的人，吃的糖和饭再多，也不会患糖尿病；只有吃得多、消耗少＋胰岛素与升糖激素不正常，才会患糖尿病！血糖增高＋管理失衡－才发生糖尿病！！第十五页，共八十四页。2023/5/8153020100789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(U/mL)血糖(mg/dL)时间正常人胰岛素和血糖曲线

第十六页，共八十四页。2023/5/816Time0600100014001800220002000600800600400200Insulinsecretion(pmol/min)正常人

1型糖尿病2型糖尿病正常人和糖尿病人的胰岛素分泌PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:7770第十七页，共八十四页。2023/5/817糖尿病的发病根源胰岛素分泌缺陷－绝对和相对缺乏－－－1型糖尿病以此为主和／或胰岛素作用障碍－胰岛素抵抗－－－2型糖尿病以此为主

第十八页，共八十四页。2023/5/818三.糖尿病的诊断和分型第十九页，共八十四页。2023/5/819血糖从正常－不正常的进展空腹高-糖尿病前期正常人空腹高-糖尿病75克葡萄糖2小时血糖空腹血糖餐后高-糖尿病前期餐后高-糖尿病双高-糖尿病6.1mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/L双高-糖尿病前期第二十页，共八十四页。2023/5/820糖尿病诊断标准〔WHO1999〕第二十一页，共八十四页。2023/5/821糖尿病分型：第二十二页，共八十四页。2023/5/822其他特殊类型糖尿病：第二十三页，共八十四页。2023/5/823第二十四页，共八十四页。2023/5/824四.糖尿病的临床表现第二十五页，共八十四页。2023/5/825一、代谢紊乱表现：

1、多尿：高血糖高尿糖渗透性利尿多尿

2、多饮：多尿脱水高渗口渴多饮

3、多食：高尿糖排出机体缺能量饥饿感明显

多食

4、消瘦：高血糖高尿糖排出机体缺能量结构

蛋白质消耗消瘦

二、伴发病症表现：

1、可以有皮肤疖肿、外阴搔痒、屈光改变等表现

2、局部病人可以脑梗死、糖尿病足为初发病症

3、妇女可有月经紊乱

4、儿童可出现生长发育缓慢高血糖相关表现第二十六页，共八十四页。2023/5/826一、急性并发症：

1、糖尿病酮症酸中毒：

2、高渗性非酮症糖尿病昏迷：

3、乳酸酸中毒

4、低血糖昏迷

5、各种感染：皮肤疖肿、痈、真菌感染；肺结核、泌

尿道感染等；

二、慢性并发症包括：

1、大血管并发症、2、微血管并发症〔肾、视网膜〕

3、神经并发症4、眼部其他病变

5、糖尿病足

6、其他：如皮肤血管扩张、皮下出血、溃疡和关节炎

急慢性并发症表现第二十七页，共八十四页。2023/5/8271、糖尿病心肌病变----特有：糖尿病微血管病变可以减少心肌供血，影响患者的心肌功能，出现糖尿病心肌病变；表现：心力衰竭，或无病症的左心室收缩功能异常2、糖尿病大血管病变：与非糖尿病者表现一致心绞痛、心肌梗死以及心力衰竭在糖尿病患者常见糖尿病患者在发生脑中风后，死亡率及致残率较高下肢动脉病变，可出现典型的间歇性跛行病症糖尿病心血管病变第二十八页，共八十四页。2023/5/8283、糖尿病心脏神经病变：

早期：迷走神经损害，引起心动过速；

后期：交感神经也受损，形成类无神经调节心脏，

表现为无痛性心梗、严重心律失常、心源性

休克、急性心衰等；第二十九页，共八十四页。2023/5/829

糖尿病肾脏病变包括：1、糖尿病特有病变：〔1〕糖尿病性肾小球硬化症：〔结节性－特异性最高、弥漫性、渗出性〕〔2〕糖尿病性肾小管肾病2、非糖尿病特有病变：〔1〕糖尿病肾动脉硬化症〔2〕肾脏感染〔肾盂肾炎、坏死性乳头炎〕糖尿病肾脏病临床上的“糖尿病肾病〔DN〕〞专指糖尿病特有的糖尿病性肾小球硬化症第三十页，共八十四页。2023/5/830糖尿病眼病包括：

糖尿病性白内障

虹膜睫状体炎

青光眼

视神经病变

眼球运动神经麻痹

糖尿病性视网膜病变：--最常见、危害最大、最有特殊性；糖尿病眼病第三十一页，共八十四页。2023/5/831包括：1、周围神经病变：对称性周围神经病变〔又称多发性糖尿病性神经病变〕不对称性周围神经病变〔又称单侧性神经病变〕神经根病变2、颅神经病变3、自主神经病变〔自主性内脏神经病变〕4、脊髓病变〔糖尿病性脊髓病变、脊髓软化症〕糖尿病神经病变第三十二页，共八十四页。2023/5/832临床表现皮肤搔痒、枯燥、无汗、肢端凉肢端感觉异常：包括刺痛、灼痛、麻木，感觉迟钝或丧失肢端肌肉营养不良，萎缩可出现足部骨骼变形及Charcot关节(关节逐渐肿大、不稳、积液，关节可穿出血样液体。肿胀关节多无疼痛或仅轻微胀痛，关节功能受限不明显。关节疼痛和功能受限与关节肿胀破坏不一致为本病之特点。)肢端动脉搏动减弱或消失，反射迟钝或消失肢端皮肤糜烂、溃疡，可出现足坏疽糖尿病足第三十三页，共八十四页。2023/5/833糖尿病足的Wagner分级法0期：高危险足，无溃疡。1期：浅表溃疡，无感染。2期：较深的溃疡，通常有蜂窝组织炎，但不伴有脓肿或骨的感染。3期：深部溃疡，伴骨组织病变及脓肿的形成或骨髓炎。4期：局部的坏疽(趾、足根或前足背)，并神经病变。5期：全足坏疽。第三十四页，共八十四页。2023/5/834五、糖尿病的综合管理第三十五页，共八十四页。2023/5/835饮食diet

运动exercis

药物drug糖尿病治疗五驾马车

监测monitor缺一不可！

教育education国际糖尿病联盟：糖尿病综合管理第三十六页，共八十四页。2023/5/836〔一〕糖尿病的患者教育目标使患者充分认识糖尿病掌握糖尿病的自我管理能力形式大课堂式小组式个体化指导第三十七页，共八十四页。2023/5/837落实糖尿病管理团队主要成员：执业医师〔普通医师和/或专科医师〕、糖尿病教员〔教育护士〕、营养师、运动康复师、患者及其家属其他成员：眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病和心理学医师建立定期随访和评估系统第三十八页，共八十四页。2023/5/838内容第三十九页，共八十四页。2023/5/839〔二〕糖尿病患者的监测－指标1、尿糖测定：方法：晨尿尿糖测定、24小时尿糖测定等

意义：肾功能〔肾糖阈〕正常时：尿糖可反映病情

肾小球硬化时：尿糖不能反映病情尿糖不能作为糖尿病诊断依据，仅用于随访病情2、血糖测定：---准确地反映抽血当时的病情及治疗效果点血糖：反映某一点的病情

动态血糖检测仪：反映24小时内血糖变化；

第四十页，共八十四页。2023/5/8403、糖化蛋白测定：

糖化血红蛋白〔A1c〕：反映糖尿病病人近2～3个月内血糖控制情况糖化血浆蛋白〔果糖胺〕：反映糖尿病病人近2～3周内的血糖控制情况4、血浆胰岛素及C肽测定：

原理：胰岛素原〔86A〕=胰岛素〔51A〕+连接肽〔4A〕+C肽〔31A〕；胰岛素与C肽是等分子分泌入血的；测定胰岛素和C肽水平，可以反映胰岛细胞的分泌功能。

方法：空腹血清胰岛素、C肽测定胰岛素、C肽释放试验－最准确！第四十一页，共八十四页。2023/5/841

5、尿微量蛋白测定意义：糖尿病肾病早期，肾小球滤过膜的电荷屏障以及结构屏障刚刚开始受损，带负电荷的小分子蛋白质如白蛋白、转铁蛋白的滤过就开始增加，而此时其他的大分子、带正电荷的蛋白质尚不能滤出。因此检测尿液中滤出的小分子尿微量蛋白可以发现早期糖尿病肾病。尿微量蛋白家族有：白蛋白转铁蛋白〔TRF〕尿NAG〔N－乙酰－β－D氨基葡萄糖苷酶〕视黄醇结合蛋白〔RBP〕血、尿β2-微球蛋白测定第四十二页，共八十四页。2023/5/842

6、其他检测工程：

血脂水平：

肾功能：

电解质：

血浆渗透压：=2×〔血钠+血钾〕+血糖+血尿素氮mmol/L眼底照相足神经血管检查心电图

第四十三页，共八十四页。2023/5/843糖尿病患者的监测－频度第四十四页，共八十四页。

糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价血糖控制方案的金标准血糖控制未到达目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c血糖控制到达目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c第四十五页，共八十四页。血酮测定在DK及DKA的诊断过程中,血酮体水平高于正常是必要的诊断标准之一。英国成人DKA指南和?中国高血糖危象诊断与治疗指南?将血酮体≥3mmol/L或尿酮体阳性(即尿酮体检测++以上)作为DKA诊断的三大重要标准之一；后者还建议随机血糖反复高于13.9mmol/L的患者进行床旁血酮检测,以筛查DK及DKA的状态。在高血糖状态下对糖尿病患者进行即时血酮筛查,对DK和DKA的即时诊断和临床诊疗平安性评估有着重要意义。第四十六页，共八十四页。2023/5/8461、营养治疗总那么糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质根据体重情况适当减少总能量摄入，尤其是超重和肥胖者〔三〕糖尿病的医学营养治疗第四十七页，共八十四页。2023/5/8472、医学营养治疗的目标第四十八页，共八十四页。2023/5/848理想体重估算标准体重〔公斤)=身高〔厘米〕－105理想体重：标准体重±10%肥胖：标准体重>20％消瘦：标准体重<20％热能需要计算354040－45重度体力劳动303540中度体力劳动20－2525－3035轻度体力劳动1515－2020－25卧床休息肥胖千卡／公斤／天正常千卡／公斤／天消瘦千卡／公斤／天劳动强度第四十九页，共八十四页。2023/5/8493、各营养素的分配第五十页，共八十四页。2023/5/850不推荐糖尿病患者饮酒每日不超过1～2份标准量（一份标准量为：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，红酒100ml或白酒30ml，各约含酒精10g）酒精可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖饮酒推荐膳食纤维每日摄入量（14g/千卡）膳食纤维食盐摄入量限制在每天6g以内限制摄入含盐量高的食物，如味精、酱油、加工食品，调味酱等盐第五十一页，共八十四页。2023/5/851运动治疗的原那么〔四〕糖尿病的运动治疗第五十二页，共八十四页。2023/5/852不同运开工程所消耗的热量第五十三页，共八十四页。2023/5/853口服

降糖

药物GLP-1受体激动剂肾糖重吸收抑制剂〔五〕高血糖的药物治疗第五十四页，共八十四页。2023/5/854第五十五页，共八十四页。2023/5/855第五十六页，共八十四页。2023/5/856常用剂型剂量第五十七页，共八十四页。2023/5/857第五十八页，共八十四页。2023/5/858常用剂型剂量第五十九页，共八十四页。2023/5/859第六十页，共八十四页。2023/5/860常用剂型剂量第六十一页，共八十四页。2023/5/861第六十二页，共八十四页。2023/5/862常用剂型剂量第六十三页，共八十四页。2023/5/863第六十四页，共八十四页。2023/5/864常用剂型剂量第六十五页，共八十四页。2023/5/865第六十六页，共八十四页。2023/5/866常用剂型剂量第六十七页，共八十四页。2023/5/867〔六〕高血糖的胰岛素治疗第六十八页，共八十四页。2023/5/868

1、补充治疗以口服降糖药为根底，联合胰岛素用于补充适用于尚有局部胰岛功能残留的轻症糖尿病患者2、替代治疗停用口服降糖药物，改为胰岛素替代适用于胰岛功能根本耗竭的晚期糖尿病，或发生各种应激情况的患者胰岛素的根本使用方法第六十九页，共八十四页。2023/5/869可调节胃束带手术Banding袖状胃切除术Sleeve胃旁路手术GastricBypass胆胰分流术BPD手术方式手术效果60-65%65-70%90-95%80-95%〔七〕糖尿病的手术治疗第七十页，共八十四页。2023/5/870六、中国2型糖尿病的治疗流程

和控制目标〔2022CDA〕第七十一页，共八十四页。指南更新要点1.糖尿病并发症的流行病学2.提出中国糖尿病风险评分表3.暂不推荐HbA1c作为糖尿病诊断切点4.降糖药物的选择和治疗路径

5.减重治疗6.糖尿病神经病变诊断路径

：主要依据病症和体征进行诊断，不再强调神经传导速度检测7.综合控制目标8.代谢综合征诊断标准9.妊娠期糖尿病10.老年糖尿病11.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征：住院2型糖尿病患者OSAHS患病率在60%以上12.糖尿病的特殊情况：糖尿病合并感染的防治第七十二页，共八十四页。2023/5/872第七十三页，共八十四页。2023/5/873中国2型糖尿病治疗路径第七十四页，共八十四页。2023/5/874新诊断2型糖尿病患者短期〔2周至3个月〕强化胰岛素治疗路径第七十五页，共八十四页。2023/5/875

中国糖尿病病人综合控制目标

空腹血糖控制目标改为4.4~7.0mmol/L〔2022年版为3.9~7.2mmol/L〕；非空腹＜10mmol/L。----毛细血管血糖血压控制目标改为＜140/80mmHg〔2022年版为＜130/80mmHg〕。甘油三酯控制目标为＜1.5mmol/L〔2022年版为＜1.7mmol/L〕；合并心血管病时，LDL-C控制目标为＜1.8mmol/L〔2022年版为＜2.07mmol/L〕；未合并心血管病，但是年龄＞40岁并有≥1种心血管危险因素者，LDL-C控制目标为＜2.6mmol/L〔2022年版为＜2.5mmol/L〕TCH控制目标为＜4.5mmol/L男性HDL-C>1.0mmol/L，女性HDL-C>1.3mmol/LBMI＜24尿白蛋白/肌酐比值〔mg/mol〕男性＜2.5，女性＜3.5第七十六页，共八十四页。2023/5/8761.有明确的CVD。A2.无CVD，但是年龄超过40岁并有一个或多个CVD危险因素者〔CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿〕。A3.对低风险患者〔如无明确CVD且年龄在40岁以下〕，如果患者LDLC>2.6mmol/L或者具有多个CVD危险因素，在生活方式干预的根底上，应该考虑使用他汀类药物治疗。C无明显CVD的糖尿病患者，LDL-C目标值是<2.6mmol/L。B有明显CVD的糖尿病患者，用大剂量他汀使LDL-C<1.8mmol/L。B如果最大耐受剂量的他汀没有到达上述治疗目标，LDL比基线降低约30~40%是一个替代目标。BTG<1.7mmol/L，男性HDL-C>1.0mmol/L，女性HDL-C>1.3mmol/L是理想的。C妊娠期间禁用他汀治疗。B所有以下糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，应该在生活方式干预的根底上使用他汀类药物〔2022ADA〕第七十七页，共八十四页。2023/5/877代谢综合征诊断标准2022年版要求具备4项〔BMI、高血糖、高血压、血脂紊乱〕标准中的≥3项。2022年版改为具备腹型肥胖〔男性腰围≥90cm，女性≥85cm〕、高血糖、高血压、高空腹甘油三酯、低空腹HDL-C这5项中的≥3项，其中高血压标准为≥130/85mmHg〔2022年版为≥140/90mmHg〕，空腹HDL-C标准为＜1.04mmol/L〔2022年版为男性＜0.9mmol/L和女性＜1.0mmol/L〕。第七十八页，共八十四页。2023/5/878●已有证据显示A1C降低到7%左右或以下可减少糖尿病微血管并发症，如果在诊断糖尿病后立即良好控制血糖，可以减少远期大血管疾病。所以，对多数非妊娠成人合理的A1C控制目标是<7%。B●如果局部无明显低血糖或其他治疗副作用的患者，建议更严格的A1C目标〔如<6.5%〕或许也是合理的。这些患者或许包括那些糖尿病病程较短、预期寿命较长和无明显心血管疾病的患者。C●对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病，以及尽管实施了糖尿病自我管理教育〔DSME