三级综合医院等级审标准解读及实施策略

三级综合医院等级审标准解读及实施策略2014年2月报告提纲一、三级综合医院评审标准解读二、三级综合医院评审方法解析三、三级综合医院评审中主要问题四、迎接评审的应对策略一、三级综合医院评审标准解读1、评审标准实施细则基本结构

共设置7章73节378条标准与监测指标第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648第七章共6节36条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价2、评审分类指标构成第一章坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置

规划的定位和要求（示例）

二、医院内部管理机制科学规范

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

四、应急管理

五、临床医学教育

六、科研及其成果推广第二章医院服务

一、预约诊疗服务

二、门诊流程管理

三、急诊绿色通道管理

四、住院、转诊、转科服务流程管理

五、基本医疗保障服务管理

六、患者的合法权益

七、投诉管理

八、就诊环境管理

示例1

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜

1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜

1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准

评审标准备查材料

1、医疗机构执业证书、法人证、组织机构代码证2、等级医院批文3、医疗机构设置审批材料（区域规划设置可行性报告、选址报告、取消传染科、精神科病房的批文）4、历年定期校验材料5、全院各类卫技、工程人员名单、职称、学历统计表（与开放床位比例、工程人员占比）6、各病区开放床位数一览表7、各病区对应医师、护士人名单一览表及统计数字（与开放床位比例）一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜

1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准

评审标准备查材料

8、临床、医技、药学科室行政主任名单、学历、职称、头衔一览表及相关证书复印件9、全院护士职称、学历统计一览表10、2010-2012年度平均住院日统计表、床位使用率统计表（年报、季报、月报）11、医疗机构变更注册申请表（增加核定床位的记录）12、医院科室设置批文13、医院科室管理体系结构图示例21.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

评审标准备查材料

（41项）1、医院主要大型医疗设备清单（万元以上）2、医院主要利于急危重症病人抢救的设施情况介绍（如专用电梯设置、急诊诊室通道等）3、医院省、市级重点专科批文、重点专科评审和复核结果的文件4、医院学术带头人名单及介绍5、医院担任各级学会组织的人员名单及担任职务6、医院科室设置批文（急诊科、重症医学科一级科设置）7、急诊科、重症医学科行政主任任命文件8、急诊科、重症医学科医护人员名单、职称、学历1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

评审标准备查材料

9、我院各科室急诊值班、备班安排情况介绍10、普通门诊及专家专科门诊一览表（突出专病门诊服务、主治医师以上比例）11、急诊患者就诊流程12、绿色通道相关制度13、影像科（包括超声）、介入科排班表14、介入科24小时急诊应急响应流程15、重症监护室床位数占全院床位数比16、重症医学科负责对全院重症医学床位进行统一管理的情况介绍（文件）17、重症监护室近三年收治病人登记本示例31.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。

1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。

评审标准备查材料

1、影像科主要设备一览表2、2010—2012年度影像科可独立开展的技术项目统计表3、检验科主要设备一览表4、2010—2012年度影像科可独立开展的技术项目统计表5、2010—2012年度影像科大型检查阳性率统计6、辐射安全许可证、放射诊疗许可证、放射性药品使用许可证7、医院成立辐射防护组织的文件8、各放射诊疗场所配备防护用品的清单1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。

评审标准备查材料

9、2010—2012年度CDC场所、人员监测报告10、2010—2012年度检验科室间质控结果、室内质控登记11、2010—2012年度病理科独立开展技术项目统计表12、病理科报告接收及发放流程介绍（发报告时限性）13、药剂科“规范药房”验收文件14、成立临床药学组织相关文件及运行情况介绍15、2010—2012年度处方审核结果统计16、2010—2012年度药物不良反应监测报告17、2010—2012年度医院合理应用监测材料18、2010—2012年度细菌耐药情况监测材料1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。

评审标准备查材料

19、医院特药管理文件20、药剂科药物咨询窗口工作记录21、2010—2012年临床药学查房、药历记录22、开展治疗性药物监测项目及工作量统计23、医院成立临床营养科相关文件24、营养科可独立开展技术项目介绍及工作量统计1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。

评审标准备查材料

25、营养咨询门诊安排表及工作记录26、医院成立病案管理科的相关文件27、病案管理科运行情况介绍28、2010—2012年度归档病历甲级病案率、首页住诊断选择正确率、回收率统计29、2010—2012年度运行病历检查文件及通报30、医院病历复印流程31、医院输血科成立相关文件32、输血科开展业务情况介绍1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。

评审标准备查材料

33、2010—2012年度输血科24小时排班表34、医院输血相关制度、互助献血相关文件35、合理用血检查36、输血不良反应及输血感染性疾病登记、调查材料37、2010—2012年度用血量及成分输血率统计38、各医技科室行政主任任免文件及人员简介（学历、职称、社会职务等，备复印件）39、2010年关于检查化验集中采集标本、集中发放报告的会议纪要40、影像科省重点专科、省重点学科的文件41、我院担当省级质控中心的文件

示例41.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

评审标准备查材料

（18项）1、医院具有住院医师规范化培训基地的批文2、2010—2013年度住院医师规范化培训计划、实施方案3、2010—2013年度住院医师规范化培训课程表（涉及思路说明）、培训讲义、考核方案及考核结果4、2010—2012年度住院医师规范化培训总结（一年一次/半年一次）5、2010—2012年度住院医师规范化培训征求意见函、征求意见汇总表6、征求意见回复7、根据征求意见持续改进的案例介绍将推进规范化诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量改进的重点项目

1.2.3.1将推进规范化诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量改进的重点项目

评审标准备查材料9、2010—2013年度临床路径工作检查表、分析报告10、单病种质量管理实施方案11、单病种质量管理标准12、2010—2013年度单病种管理情况督查表、分析报告13、2010—2013年度符合单病种管理病种的质控信息填报表、汇总表14、医院诊疗指南、操作规范汇编15、2010—2013年度三合理诊疗规范检查表、分析报告16、三合理规范质量管理方案17、专科护理工作标准汇编18、我院信息化系统支持临床路径、单病种管理的情况介绍示例51.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程1.4.1.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程1.4规.1建立院低前急救卡与院内碗急诊“快绿色通散道”，学有效衔钓接的工肾作流程1.4.掏1.1建立院悔前急救究与院内卫急诊“手绿色通袜道”，岗有效衔愚接的工季作流程1、绿洒色通道妹接诊病俩人流程2、绿侧色通道的工作相菊关制度众、人员恒职责3、绿耗色通道嫁人员排璃班表4、急诊馆与120期、急诊与脸病房、急灵诊与手术铁室转运交股接流程、争2010俱—201鹿3年度交坑接记录5、严重骗复核外伤扭诊治管理断规定、各极主要科室蛙（急诊会聪诊）排班珠表1.4.爹1建立院前邮急救与院侨内急诊“毅绿色通道愁”，有效敞衔接的工絮作流程1.4绑.1.凑1建立院汗前急救直与院内垂急诊“铸绿色通修道”，同有效衔括接的工友作流程6、临界尝病人管理秀规定7、急么救病情屈分级标牲准8、突群发公共匪卫生事充件应急糊预案及笼特定病传种应急贱方案9、特殊判病种处理粗流程10、2恼010—尝2013扒年度急救绕工作督导饿检查记录静、总结、确通报11、急歇诊绿色通撤道工作改呼进案例示例61.3.芦5开展健康士教育与健码康促进、共健康咨询拐等多种形殿式的公益朱性社会活户动1.3.换5.1开展健康之教育与健沿康促进、而健康咨询局等多种形智式的公益拖性社会活方动1.3.好5.1开展健蜻康教育足与健康透促进、膜健康咨委询等多偶种形式既的公益细性社会轨活动1、医院扶附近居倡民健康屠状况特济点分析撤报告2、开展面扯向社区的越健康教育捉与健康促息进工作计瓜划3、201巾0—2率013年度开易展健教赵活动工乏作记录而（图片括、文字幅、媒体拿报道等再）4、2010腰—201撑3年度根报据各部裤门需求妈组织义肌诊、健类康讲座口等活动戒记录5、201案0—2裳013年度通过涉院内、网博站、社会路媒体进行舌健康教育炸的资料1.3.漆5开展健皮康教育主与健康肤促进、骑健康咨艰询等多姓种形式柴的公益笋性社会仇活动1.3.捕5.1开展健康稼教育与健勒康促进、泼健康咨询汇等多种形浪式的公益散性社会活超动6、20贿10—2泳013年量度健教工崇作总结、盾分析评价7、健锁教工作喂改进案倚例8、医疏院禁烟吵组织文弦件9、禁烟膨督查记录10、医胸院禁止吸丽烟标志一发览和吸烟讽点一览11、外上级部罚门无烟相医院检虑查通报1.4凉.4开展应急慌培训和演世练，提高翼各级、各馒类人员的浮应急素质膨和医院整条体应急能颈力1.4.清4.1开展全员交应急培训煮和演练，艇提高各级斤、各类人边员的应急特素质和医尽院整体应尤急能力2010苗—201体3年度应饰急培训工刊作计划201真0—2次013港年度应得急能力您培训记级录、考例核记录201餐0—2竭013疏年度应饼急演练线记录及糖总结评村价报告繁专项预务案应急波演练记建录及总密结评价岩报告参与卫眼生主管彩部门组短织的联舟合应急就演练工痒作记录朗及总结炎评价报剪告1.4.剥4.2医院有仗停电事默件的应滩急对策您医院停犁电、停历水、停除气、停互网络的练应急预赠案应急供电全范围一览申表（包括邪配备应急教供电设备妹清单）应急设施纪清单应急形照明灯分风布清单各种状替况下导木致的停疲电应对糊措施、妹程序2010气—201票3年度应衣急发电租装置及讲线路维盘护、保皇养、带甜负荷试厕验记录2010孙—201雅3年度重要劣部门常规泥维护记录2010坊—201塔3年度电组工班值应排班表浑、工作返职责201速0—2稻013年度停脑电事件优应急处啄置工作买记录2010映—201萌3年度行政吵处督导检粉查记录系坝统改进案次例第三章征患垒者安全一、确孤立查对范制度，巨识别患良者身份二、确纽奉立在特押殊情况隐下医务涉人员之坑间有效德沟通的飞程序、四步骤三、确蚁立手术地安全核誓查制度具，防止低手术患手者、手武术部位握及术后发生错缴误四、执行宁手卫生规减范，落实变医院感染拾控制的基既本要求五、特秃殊药物叼的管理怠，提高约用药安亩全六、临床捡“危急值顶”报告制贷度七、防钟范与减祸少患者诱跌倒、炼坠床等台意外事打件发生八、防范蛋与减少患壤者压疮发蛇生九、妥善蛙处理医疗策安全（不淘良）事件十、患者灶参与医疗执安全一、质丹量与安历全管理前组织二、医疗避质量管理递与持续改比进三、医疗回技术管理四、临秧床路径域与单病波种质量千管理与持续改艳进五、住院屑诊疗管理善与持续改臣进六、手全术治疗佣管理与霜持续改固进七、麻醉威管理与持膊续改进八、急诊农管理与持李续改进九、重症效医学科管薯理与持续刺改进十、感染减性疾病管藏理与持续俱改进十一、欧中医管踢理与持阻续改进十二、孝康复治醒疗管理堂与持续解改进十三、笑疼痛治西疗管理看与持续昆改进、十四、疑精神科屡疾病的鞋管理与贱持续改剂进（可所选）十五、科药事和叠药物使吊用管理剑与持续陈改进十六、煮临床检家验管理托与持续脉改进十七、病潮理管理与差持续改进十八、医旺学影像管爱理与持续符改进十九、歌输血管野理与持毯续改进二十、竹医院感茎染管理赌与持续帝改进二十一、秋介入诊疗辈管理与持快续改进二十二伴、血液铲净化管倍理与持尖续改进二十三哄、临床羡营养管队理与持晃续改进二十四、盾医用氧舱欣管理与持兼续改进（站可选）二十五、饱放射治疗控管理与持炮续改进（吹可选）二十六两、其他废特殊诊皮疗管理挺与持续抚改进二十七倚、病历址（案）无管理与辜持续改订进第四章猾医疗质架量安全管浆理与持续陪改进第五章昼护览理管理利与质量驾持续改盐进一、确立支护理管理忽组织体系二、护理作人力资源或管理三、临询床护理订质量管荡理与改瘦进四、护理六安全管理五、特产殊护理纷单元质士量管理义与监测第六章敌医肚院管理一、依湾法执业二、明确报管理职责啄与决策执抗行机制，差实行管理鸡问责制三、依榴据医院扇的功能循任务，贼确定医愉院的发傍展目标熊和中长择期发展协规划四、人力湖资源管理五、信所息与图匙书管理六、财熔务与价晕格管理七、医德税医风管理八、后烧勤保障故管理九、医学话装备管理十、院骂务公开够管理十一、医闻院社会评胁价第七章迹日劫常统计朽学评价第一节那医院运标行基本监丧测指标第二节扰住功院患者庆医疗质铺量与安叫全监测提指标第三节次单京病种质屯量指标第四节申重症医剥学（ICU）质量巩监测指牢标第五节低合改理用药拥监测指口标第六节芳医乡丰院感染淡控制质繁量监测缠指标3、评审庄重点（1）急危重摆症患者就虏诊管理：预检、戒分诊管酒理；救蒸治预案机、反应渴能力；非重点病挺种流程规鸽范；紧呀急抢救扬及急会粒诊（2）费用主控制管饺理：医保患滔者费用字管理；宣药品占化总收入史比例（3）患方扎知情权苍和选择书权：医患沟悔通制度旬；维护通患者权予益；各守项告知槽；满意度调查（4）投诉管颠理：纠纷处置握预案；专封职接待部舱门及人员啊；投诉处涉理；第三方率调解（5）严格执姨行查对制谁度：患者身份尿识别；标币本、给药戒、输血识腥别核对；耽术前患者、谷部位及虚术式核释对（6）关键忙交接流扮程管理眉：产房、孝新生儿杰室、手漏术室、ICU等病人交何接手续（7）腕带识府别管理：制度及缘瑞使用情嫂况（8）急危重咳患者抢救援：执行医寨嘱；病齿史记录（9）手术笛安全核慈查：术前、术舒中、术后捉手术医生涉、麻醉师潮、巡回护但士三方核兴查记录（10）手术部某位识别管篇理：制度；标正识（11）手卫虾生管理锐：监管；流她程；记录（12）毒、哲麻、精鞭、放等诊特殊药璃品管理峰：制度；标过识；规范（13）“危急值”报告管理工：制度；圆流程；放记录；如评估（14）预防腔减少患性者跌倒贴：制度；预括案；处置筐；流程；糟警示标志承；自查记要录（15）防范与铲减少患者籍压疮发生闻：制度；蹦预案；云处理流密程；自牧查记录（16）主动淘报告医切疗安全悠不良事判件：制度；流投程；途径奥；记录；宰评估（17）协助患千方正确理杯解、选择煮治疗方案朴：疾病防治偏、输血等裁知识宣教（18）建立氏医疗质缩慧量管理扰组织：质量、伦乞理、药事赔、院感、压病案、输悦血和护理担质量管理蔽委员会史；条例独；会议沈记录；太会议频弯率（至少2次/年）（19）建立医幕疗质量管洋理体系：目标；方般案；工作贷研究；工脾作措施；赴与科主任推签订责任肤书（20）临床医并技科室质章量管理：科室质无量管理昨小组；谈科室质羡量管理岗工作目欣标和计划；科建室自评脚定向医浩院报告（21）医疗埋质量管支理制度寒：制度更倦新完善槽；六本尊台账（递交接班哨、疑难雄、危重艇、死亡、业染务学习、和差错登记沙本）（22）医疗米质量管悔理与持谈续改进逝：建立监嫁控指标础；过程霉管理；邀定期评形价；改咏进措施以；科室沟幻玉通；医乳技科室贴征求临菌床科室筐意见；兼重点部门与岗位再工作人员友职责（23）医疗困风险管亭理：制度；训流程；震培训；抗检查（24）手术分阶级管理：分级授呀权制度执（动态葵）；考叹评与授料权；院做内公示韵情况（25）院感重骂点部门管越理：手术室、ICU、产房、喂供应室、领内镜室、芦血透室、导管室等章重点部门欲分区布局门合理；管见理措施（26）医院感栏染监测：制定预毅防下呼祥吸道感硬染、手黄术部位却感染、聋导尿管感染等大控制措画施；院葛感报告样预案；惰院感监熟测设施糊；院感现惧患率不狂超过10%；对突出深问题的控膜制措施（27）消毒蒸隔离管扮理：符合规居范要求（28）门诊唱质量管洞理：制度、疑岗位职衣责齐全世；首诊保负责制粘；医疗凝文书管妹理（29）急诊仍人员资数质与配藏置：急诊医哪务人员照培训、起考核记戏录；科遗主任副铁高以上妖职称；护胶士长主剪管护士恶以上职它称；急宜诊医生茶护士符佣合资质要恳求；抢侦救室医羞护人员杨熟练掌宿握抢救姑设备（30）急诊至科室质腊量管理唐：制度；功岗位职星责；规道范流程岁；质量粒讲评（31）急救设凉施和药品喷管理：急救设备肚配置齐全糟且呈备用缺状态；设症备调配制后度与程序；甲急诊通讯层联络（32）落实三芹级查房、慰规范诊疗掩行为：制度齐全屡；住院指昼征明确；砖合理使用拥药品、血炸制品、营晋养品等桶；病史净书写规洋范；医艘患沟通（33）手术质但量管理：制度；扇岗位职澡责；诊罩疗规范徐；操作西常规；喉重大手术报告追；定期竭评价手野术质量奸；职能像部门监弹管措施崇；主动报告蚁手术医疗疼安全事件贯；（34）择期手哑术管理：制度、翠流程；粘风险评求估；手暗术方案愚；术前摧检查、讨论、小掌结、告知苏及记录；（35）“非计栽划”再次折手术管理坦：监管、磨分析、兄反馈、制制度（36）麻醉病购情评估：麻醉前评似估制度、煌流程、记烘录；术前摊、术后麻剥醉访视记录（37）重症坑医学科米人员资四质管理蔬：医护人员慨配置；技舱术能力；姑仪器设备星使用熟练（38）重症扛医学科收收住病披种和管跃理：收治范臭围、标搞准、转丈出程序么；“危重程度冬评分”（39）处方管绍理和用药老安全：处方项斥目齐全俩、规范宫、签名都、审核渡、咨询备、点评（40）输血管旗理：制度、蛾流程、袋监控、之贮存、伯输血材外料管理（41）病案精输血质船量管理罚：管理制萌度；入下院录、常首次病舍程录、弟病程录卧及时、完整、筒准确，流医师签课名及时疏间，符功合病历垒书写规获范（42）护理扛人员配装置：护士占极卫技人培员比例炉；一线粱护士占蚀护士比众例；护睬士与实际开纺放床位比眯例；病房竹护士与实器际开放比路例；ICU护士与植实际开问放床位旗比例；剧手术室搬护士与抛手术台比例等（43）护理重弱点部门、渐重点环节释管理：重点部门居管理制度救、管理流陷程；病人神转移护理圈交接记录；标蹈本采集与泻运输规范男；“危急值”报告和败处理流程（44）危重蹈患者护记理常规混：制订常方规；护个理记录揭；护士亡及时判恢断患者誉病情变惹化并报告（45）护理操掉作及常见箱病发症预抱防和处理拳：熟练掌握弹口腔护理武、静脉输倍液、各种浪注射、鼻暂饲等；病发症的鲁预防与处唯理措施（46）依法派开展诊烂疗活动举：无违法住、违规织、违纪曲事件；荷不擅自暑开展三缩慧类医疗糠技术；有炮全院性厦法律法凤规和执复行记录（47）院长嘱管理责姿任制：院长主狭要精力熟用于医威院管理裁；领导计班子每众年两次膏专题研究求医疗质纽奉量与行罢政查房驳制度；触总值班戴制度；罩医院管理偏人员职帝业化（48）院科浑两级负况责制：每年院射科签订越目标责伐任管理绍文件，尖突出质希量和安顿全；院长定原期召开愚科主任勿例会或膏职能部磨门联系模会议，科协调工作；殿实行管理异问责制；训临床医技起科室每月林上报质量自查救表（49）人力资霞源配备：卫生技术井人员配置傍及结构；的院外聘用吓人员按规役定注册（50）卫技储人员资缩慧质管理闹：建立执业乡丰医师专业赶技术档案猜，并有考少评；建立逗护士专业技挤术档案绢；管理市部门存坚有医师滥和医技究人员执义业证、注犯册证等臂；临床饮医师结凯构合理井，本科鼻以上100晚%；护士大专街以上70%（51）应急劝管理：建立应愈急指挥盈系统；姐有工作扮计划和跃规划；极报告制银度（52）突发事蒸件应急预构案：制定预馅案，及锤时处理订各种事性件（53）经济活价动决策机归制和程序酿：制定集体狮决策制度句；重大经他济事件过散程监控；武重大经济事件痰分级负责杯、跟踪记验录和效益仿分析（54）后勤按保障管挑理：水、电、陷气和物资叙供应满足阶医院运行括需要；相浆关设施设备急台帐清命晰；有材节能降做耗方案岁和指标源；关键约部位和机凯房有警母示标志辰；各类网作业符滔合消防俩安全规掠范；物资采购离招投标进篮行；仓库骆管理和物桶资领用管盒理（55）医疗雄废弃物姓管理：有制度阿、规范护、监管赠并有记队录（56）设备保者养、维修洋：有制度，熊并能更新酿；抢救用学设备完好差率100著%；有应急替涂代制度二、三级通综合医院显评审方法领解析1、院长围总体汇树报评审专籍家、医做院中层片以上干沙部全部贩到场汇报内抛容：医股院建设讨情况、甩迎评准洽备情况评审分组粮情况，组滨长介绍院方对挽接待人翅员分别然引领2、各类资进料检查医院法人利登记、执秧业许可、绿诊疗科目见注册全院职工编花名册、竞人员分类桶、技术职家称科室设境置、中吓层以上疏干部聘煌任文件党政班待子会议透记录医院建设艳五年规划遍、三年工孝作计划、候总结大型仪器晕设备清单坊、配置分宪布三年财务李报表、职陈工工资奖萝金分配各种规大章制度描、工作昌流程、改各类人海员岗位喉职责3、现场天实地查股看科室设林置、业疑务开展井、技术抓准入、蓄工作流触程床位设前置、人永员配备地、人员当资质、悄医护排遵班设备完好船、使用记的录、安全妥防护、维火护保养制度落实观、流程衔蜘接、人员凑在岗、原酬始记录4、人员座毫谈、访谈对医院建佣设规划、焦计划知晓斗度对医院摘宗旨、委愿景与幻玉目标及好功能与惠任务知告晓度全体员尿工参与呈医院管熟理、职甩代会提股案落实翅情况职工对“吼三重一大表”信息知仰晓情况5、理论穴技术考刻试理论考：傻临床医疗处、护理技能考：尤各类操作洽要求与掌猾握设备考：伯除颤仪、振呼吸机、井洗胃机等急救考蚕：心肺买复苏、穷插管、炕静脉开委放管理考：跑核心制度莲、岗位职太责、法律低法规6、医疗捞文书检放查病案质免量：住江院运行寒、终末钱，门急桃诊各类告知披：知情同吓意、授权雾委托“六本沈台账”狗：交班削本、疑饶难病例乏讨论本臭、危重聪病例讨论架记录本浆、死亡院病例讨学论本、便业务学丢习记录职本、差错登拘记本各类检查克检验报告太规范、人舅员资质、抄签名7、追踪北方法检仔查跨越多个效服务项目络患者当日手术高、有创操撒作或特殊争检查者当日或第衣二天即将拌出院患者急诊救库治患者患者追踪伍法工作环节始追踪法跨越多部南门的医疗积行为各类信脂息传递艺、交接腾、记录应急预款案流程已启动8、日常腊统计学阵评价包括：资训源配置、孩工作负荷崭、治疗质胞量、工作效益龙、患者负泽担、资产靠运营、科括研成果医院运粥行基本涛监测指化标（七砖方面）住院患者纷医疗质量疮与安全监遮测指标住院重点软疾病18类总例数祸、死亡例婆数、再入院阻数、平均住暖院日及程平均住泻院费用住院重挺点手术18类总例数婚、死亡例堪数、再次手圆术数、平均住忌院日与碍平均住茎院费用麻醉指标和（6项）手术并泛发症与狼患者安欠全指标惩（8项）单病种质抗量指标（8个）重症医功学（ICU）质量监朗测指标（8项）合理用余药监测亚指标（5项）医院感染净控制质量先监测指标戒（4项）三、三侵级综合殖医院评夫审中主丽要问题1、规章制授度不健全各条线规被章制度缺亲失规章制度韵未有修订岭、更新科室、部盘门未有相仰应规章制牲度规章制度挽没有相关见工作流程2、职工仿应知应任会缺陷对医院建虏设发展目葵标、工作采不明了对法律雄法规不鹊能掌握对岗位较职责不瓶能熟记对重要规钟章制度不秋能通晓3、医护人右员“三基拐”知识掌姜握不够理论考企不过关野、技能渔考差错陈多、操亦作考不谎规范被抽考医稍护人员情绝绪过于紧怖张、失常段多情景考无坊法正确应豪对对本专业绒知识熟悉席，超出专梦业茫然4、各项工杰作开展原赠始记录不棋全无记录项，纸质椒、图片响、信息脏系统均位无处调妨阅记录不丈全，缺拍时间、搭缺人员竭、缺数捷字、缺疫事项、缺基内容记录不符骂合要求，苹该记的未典记，不是椒重点却很详细记录差匪错，与勾实际情肢况不符从合5、规章销制度、繁工作流仔程贯彻设落实不征够规章制越度未执维行，甚妨至不知盲晓规章制惜度执行巴不力，育未严格嗽执行规章制度困执行偏差考，理解问狭题规章制度土执行违规酱，明知故悄犯6、资料整变理、归类斯、提供、同共享不周资料未按晕评审要求庭收集整理资料未馒集中和投分门别柳类临时查纱找，提辫供有遗下漏各部门惧资料交钥叉重叠斯，但未遮充分使乖用7、病历屯书写，包内涵质用量问题秤较多病历首页握填写缺项求，或与内哭在不同三级查房匪雷同，主炒任查房无眨分析，无我主导意见上级医序师对下茧级医师首病历书棕写无修醒改、无始订正病程记录慈、重大诊隔疗事项无严记录、病框情无分析无医师轿签名、嘴或代签券名、冒仁签名8、基础恩护理不即到位，纤护士对绸危重病蒸人病情不掌握责任护