第八章神经症与躯体形式障碍

詹妮今年48岁，在一年前出现突发的心慌、心悸、胸闷，害怕，有频死感觉，在当地医院均未能确诊。以后频繁发作，每次持续几分钟至十几分钟，伴有呼吸困难、心晕、无力、恶心等。平时头痛、头晕明显。近一年来在省内看了5家医院，又分别到北京和上海看了11家大医院，多怀疑心脏和神经系统方面的问题，做了大量的躯体检查，包括脑部检查，也服用了很多药物，均未能取得满意的疗效。于2006年11月来到心理诊所。她看了15家医院目前一页\总数一百三十一页\编于十六点詹妮得了什么病？为何那么多医院都未能确诊？她的症状是如何形成的？原因有哪些？诊断是什么？目前二页\总数一百三十一页\编于十六点第一节概述第二节恐惧症第三节焦虑症第四节强迫症第五节神经衰弱第六节躯体形式障碍第七节癔症目前三页\总数一百三十一页\编于十六点第一节概述一、神经症的概念二、神经症的发生机制三、神经症的特征四、神经症的诊断目前四页\总数一百三十一页\编于十六点一、概念二、发病机制三、特征四、诊断“神经症”（neuroses）也称神经官能症。是非精神病性功能障碍。是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病，或神经衰弱症状的心理障碍。

苏格兰医生WilliamCullen（1769年）首次提出。第一节概述WilliamCullen目前五页\总数一百三十一页\编于十六点一、概念二、发病机制三、特征四、诊断“神经症”（neuroses）第一节概述神经症不是一种谬误，也谈不上用真理去纠正它，它是一种精神痛苦，态度的转变可以消除症状，问题在于态度的根子深深地扎在相对稳定的人格中，所以治愈的间相对长，要有耐心。目前六页\总数一百三十一页\编于十六点

主要表现：

焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病，或神经衰弱症状的心理障碍。第一节概述一、概念二、发生机制三、特征四、诊断是一组心因性障碍(与心理社会因素有关)是一组机能性障碍(无相应的器质性病变)具有一定人格基础具有精神和躯体两方面症状心理冲突,精神痛苦病程多迁延，症状可逆社会功能相对良好自知力完整或基本完整，主动要求治疗目前七页\总数一百三十一页\编于十六点第一节概述一、概念二、发病机制三、特征四、诊断WHO根据各国的调查资料推算，人群中罹患神经症者约为重性精神病的5倍。中国12地区神经症流行病学调查（1982）显示，现患病率为22.21‰；英国81‰(1966，Shapherd)；瑞典130‰(1966，Hagnall)；德国120‰～260‰。按照Shephered报告，神经症占一般通科医师门诊病例的63.2%。目前八页\总数一百三十一页\编于十六点CCMD-34癔症、应激相关障碍、神经症ICD-10F4神经症性、应激相关和躯体形式障碍DSM-Ⅳ在焦虑障碍、躯体形式障碍和分离障碍大类中43.1恐惧症F40恐怖性焦虑障碍恐怖障碍43.2焦虑症F41其他焦虑障碍焦虑障碍43.3强迫症F42强迫障碍强迫障碍40癔症F44分离（转换）障碍 分离障碍、转换障碍43.4躯体形式障碍F45躯体形式障碍躯体形式障碍43.41躯体化障碍F45.0躯体化障碍躯体化障碍43.42未分化躯体形式障碍F45.1未分化躯体形式障碍未分化躯体形式障碍43.43疑病症F45.2疑病障碍疑病症43.44躯体形式自主神经紊乱F45.3躯体形式的植物性神经功能紊乱未特定躯体形式障碍43.45持续性躯体形式疼痛障碍F45.4持续的躯体形式疼痛障碍疼痛障碍43.9其他或待分类的神经症F48其他神经症性障碍现实解体综合征43.5神经衰弱F48.0神经衰弱F48.1人格解体-现实解体综合征分离障碍（人格解体障碍）神经症和躯体形式障碍三种分类的比较目前九页\总数一百三十一页\编于十六点（一）发病原因

1.心理应激因素第一节概述一、概念二、发病机制三、特征四、诊断心理应激事件的特点：①应激事件常是那些日常琐事；②应激事件往往对神经症患者具有独特的意义；③患者对应激事件引起的心理困境或冲突有一定的认识，却不能将理念化解为行动；④心理应激事件更多的源于自己内在的心理欲求。目前十页\总数一百三十一页\编于十六点（一）发病原因

2.素质因素Pavlov认为神经类型为弱型或强而不均衡型者易患神经症；Eysenck等认为个性古板、严肃、多愁善感、焦虑、悲观、保守、敏感、孤僻的人易患神经症。第一节概述一、概念二、发病机制三、特征四、诊断目前十一页\总数一百三十一页\编于十六点（二）发病的心理学机制第一节概述一、概念二、发病机制三、特征四、诊断1.精神分析的神经症理论

神经症是本我的强烈欲望和超我的强力压抑所形成的内心冲突的结果。

焦虑是神经症的核心

过分使用防御机制

童年的心理创伤目前十二页\总数一百三十一页\编于十六点

2.行为主义的神经症理论认为人的行为源于外界的刺激，都是后天学习与环境决定的结果，是通过条件反射习得的。

（二）发病的心理学机制第一节概述一、概念二、发病机制三、特征四、诊断目前十三页\总数一百三十一页\编于十六点3.认知心理学的神经症理论

认知心理学强调，情绪与行为的发生一定要通过认知的中介作用，而不是通过环境刺激直接产生。

认知歪曲是原发的，情绪障碍是继发的。（二）发病的心理学机制第一节概述一、概念二、发病机制三、特征四、诊断目前十四页\总数一百三十一页\编于十六点4.

Morita的神经质理论：

神经症的症状纯属主观问题精神能量投向自身→对生理范围的变化感受强烈对自身的变化关注、敏感→出现明显的不适感（二）发病的心理学机制第一节概述一、概念二、发病机制三、特征四、诊断目前十五页\总数一百三十一页\编于十六点5.人本主义心理学的神经症理论

神经症的临床表现，是自我完善的潜力遭到压抑、发生歪曲的外在表现。（二）发病的心理学机制第一节概述一、概念二、发病机制三、特征四、诊断目前十六页\总数一百三十一页\编于十六点1.焦虑2.防御行为行为——刻板的和不由自主。3.躯体不适从轻微的疲乏、不舒服、自主神经失调，到紧张引起的背痛和头痛等，甚至失明和瘫痪等。4.人际冲突第一节概述一、概念二、发病机制三、特征四、诊断目前十七页\总数一百三十一页\编于十六点

[症状标准]

至少有下列1项：①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状；⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状。

[严重标准]

社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。

[病程标准]

符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。

[排除标准]

排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等。目前十八页\总数一百三十一页\编于十六点詹妮的病症符合神经症的特征吗？她是哪种类型？目前十九页\总数一百三十一页\编于十六点目前二十页\总数一百三十一页\编于十六点第二节恐惧症(phobia,phobicneurosis)目前二十一页\总数一百三十一页\编于十六点一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点

恐惧症(phobia)也叫恐怖性神经症(phobianeurosis)，是指患者对某种客观事物或情境产生异乎寻常的恐惧紧张，并常伴有明显的自主神经症状。

Westphal——1871年提出广场恐惧症

ICD-10——更名恐怖性焦虑障碍

第二节恐惧症目前二十二页\总数一百三十一页\编于十六点第二节恐惧症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点接触恐惧刺激物时出现焦虑症状接触恐惧刺激物之前就出现期待性焦虑尽量回避，或带着畏惧去忍受伴有焦虑和植物神经系统的症状明知过分或不合理，但相同场合反复，难以控制目前二十三页\总数一百三十一页\编于十六点第二节恐惧症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点恐惧的情绪回避恐惧对象回避而影响正常生活目前二十四页\总数一百三十一页\编于十六点表现形式按患者所恐惧的对象分类：（一）场所恐惧症（二）社交恐惧症（三）特定恐惧症第二节恐惧症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前二十五页\总数一百三十一页\编于十六点（一）场所恐惧症（agoraphobia）又称广场恐惧症，恐惧的对象为某些特定的场所或环境。如商店、剧院、车站、机场、广场、闭室、拥挤场所和黑暗场所等。第二节恐惧症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前二十六页\总数一百三十一页\编于十六点（一）场所恐惧症（agoraphobia）第二节恐惧症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前二十七页\总数一百三十一页\编于十六点（二）社交恐惧症（socialphobia）又称社交焦虑障碍。是一种以明显而持久地害怕，可能使人发窘的社交或表演场所为主要表现的神经症。对于社交场合的害怕和回避，往往导致了患者职业或其他社会功能受损。第二节恐惧症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前二十八页\总数一百三十一页\编于十六点（二）社交恐惧症（socialphobia）第二节恐惧症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前二十九页\总数一百三十一页\编于十六点（三）特定恐惧症（specificphobia）又称单纯恐惧症。患者恐惧的对象为特定物体或情境，如动物、鲜血、尖锐锋利的物体或高空、雷电等。第二节恐惧症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前三十页\总数一百三十一页\编于十六点第二节恐惧症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前三十一页\总数一百三十一页\编于十六点1.生物因素2.心理因素3.社会因素遗传因素：生物易感性神经介质：脑内5-HT和NE减少性格特征：人格特点，个体易感性精神因素：早期的创伤性经历，后期的社会学习社会因素：童年的教养方式和行为特点第二节恐惧症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前三十二页\总数一百三十一页\编于十六点第二节恐惧症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点1.符合神经症的诊断标准；2.以恐惧为主，需符合以下4项：①对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧和程度与实际危险不相称；②发作时有焦虑和自主神经症状；③有反复或持续的回避行为；④知道恐惧过分、不合理、或不必要，但无法控制；3.对恐惧情景和事物的回避必需是或曾经是突出症状。目前三十三页\总数一百三十一页\编于十六点1.心理治疗⑴行为主义学派（冲击疗法和系统脱敏等）。⑵认知学派（纠正患者不合理的认知信念）⑶团体疗法

认知行为团体治疗（CBGT）第二节恐惧症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前三十四页\总数一百三十一页\编于十六点2.药物治疗

三环类抗抑郁剂（TCA）和5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）等抗抑郁药物。必要时，苯二氮卓[U1]

类（BDZ）联合SSRIs类药物可能起效更快。5-HT和NE摄取抑制剂（SNRI）、NE能和特异性5-HT能药(NaSSA)等也可作为首选。第二节恐惧症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前三十五页\总数一百三十一页\编于十六点第三节焦虑症（anxietydisorder）目前三十六页\总数一百三十一页\编于十六点第三节焦虑症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前三十七页\总数一百三十一页\编于十六点第三节焦虑症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前三十八页\总数一百三十一页\编于十六点

焦虑症也称焦虑性神经症(anxietyneurosis)，以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，患者预感到似乎要发生某种难以对付的危险，常伴有自主神经紊乱的头晕、心悸、胸闷、呼吸急促、出汗、口干、肌肉紧张等症状和运动性不安。Freud——1895年命名为焦虑症ICD-10——更名为焦虑惊恐障碍第三节焦虑症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前三十九页\总数一百三十一页\编于十六点临床分类：

广泛性焦虑障碍（generalizedanxietydisorder）

惊恐障碍（panicdisorder）第三节焦虑症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前四十页\总数一百三十一页\编于十六点又称“急性焦虑”是一种以反复的惊恐发作（panicattacks）为主要原发症状的神经症。第三节焦虑症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点（一）惊恐障碍（panicdisorder，PD）目前四十一页\总数一百三十一页\编于十六点又称“慢性焦虑”，是指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆和紧张不安为主的焦虑症，并有显著的自主神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。第三节焦虑症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点（二）广泛性焦虑障碍（generalizedanxietydisorder，GAD）目前四十二页\总数一百三十一页\编于十六点第三节焦虑症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点临床表现有：①持续存在的过度焦虑和担忧；②运动性不安；③自主神经功能紊乱；④睡眠障碍、注意力集中困难；⑤易激惹、高度警觉。目前四十三页\总数一百三十一页\编于十六点（一）生物学原因（二）心理学解释（三）社会因素第三节焦虑症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前四十四页\总数一百三十一页\编于十六点（一）生物学原因

1.遗传家庭发病率为15%；单卵双生同病率50%；双卵双生子同病率5%。第三节焦虑症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前四十五页\总数一百三十一页\编于十六点2.交感神经功能亢进说

①焦虑症患者尿中儿茶酚胺(CA)排出量增加；②正常人静脉注入去甲肾上腺素(NE)可模拟出焦虑症的全部躯体症状；③用阻断交感神经β受体功能的普萘洛尔可有显著的抗焦虑效果，并能消除焦虑症的躯体症状；④抗焦虑药（苯二氮卓类）作用于脑内苯二氮卓类受体后，导致脑内GABA递质活性增强并间接抑制交感神经活动；⑤焦虑发作的症状。（一）生物学原因第三节焦虑症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前四十六页\总数一百三十一页\编于十六点3.脑内5-HT能神经活动障碍说增强脑内5-HT活性——抗焦虑。（一）生物学原因第三节焦虑症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前四十七页\总数一百三十一页\编于十六点4.脑内DA能神经系统活化说DA2(DA能神经β受体)活化

→焦虑、恐惧、妄想、幻觉、兴奋和躁动；阻断DA2

→治疗。（氯丙嗪、奋乃静）（一）生物学原因第三节焦虑症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前四十八页\总数一百三十一页\编于十六点（二）心理社会因素社会生活事件如学习紧张、工作压力、人际关系紧张等均可作为情境性刺激或心理应激，诱发焦虑症的发生。第三节焦虑症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前四十九页\总数一百三十一页\编于十六点1.精神分析学派

Freud认为焦虑性神经症的产生是对本我的恐惧，来源于潜意识的冲突。冲突的来源主要有三个方面：外界（现实焦虑）本我（本我焦虑）超我（道德考虑）（三）心理学解释第三节焦虑症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前五十页\总数一百三十一页\编于十六点2.行为主义学派

认为引起焦虑的情境可作为条件刺激或信号，当个体感到自己安全受到威胁时，便会诱发出交感神经功能亢进、HPA轴亢进、海马边缘系统中缝核活化的焦虑反应，此后类似情境刺激是便会产生病理条件反射性焦虑症。（三）心理学解释第三节焦虑症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前五十一页\总数一百三十一页\编于十六点3.认知学派

认为人们对事件的认知评价是焦虑症发生的中介。（三）心理学解释第三节焦虑症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前五十二页\总数一百三十一页\编于十六点

焦虑症的焦虑症状是原发的，凡继发于高血压、冠心病、甲状腺功能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。第三节焦虑症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前五十三页\总数一百三十一页\编于十六点43．21惊恐障碍1.符合神经症的诊断标准；2.惊恐发作需符合以下4项：①发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；②在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；③发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；④发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。43．22广泛性焦虑1.符合神经症的诊断标准；2.以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：①以常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；②伴自主神经症状或运动性不安。符合症状标准至少已6个月。目前五十四页\总数一百三十一页\编于十六点1.心理治疗认知疗法

驳斥焦虑：担心的事情会发生吗？

延迟焦虑:事情来了再说！

正视焦虑：建设性意见(最坏结果/如何办/防止)

变恐慌为关注：解决问题的方法(面试)

如果行就去做：无能为力/力所能及第三节焦虑症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前五十五页\总数一百三十一页\编于十六点1.心理治疗行为疗法通过放松有意识地控制自身的心理生理活动，降低唤醒水平、改善机体功能紊乱。

生物反馈系统脱敏满贯疗法第三节焦虑症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前五十六页\总数一百三十一页\编于十六点2.药物治疗（1）苯二氮卓类药物：首选、前期、依赖、合用。安定（diazepam）利眠宁（chlordiazepoxide）阿普唑仑（alprazolam）舒乐安定（estazolam）劳拉西泮（lorazepam）氯硝西泮（clonazepam）第三节焦虑症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前五十七页\总数一百三十一页\编于十六点（2）芳香族哌嗪类抗焦虑药：丁螺环酮（buspirone）主要用于广泛性焦虑障碍。2.药物治疗第三节焦虑症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前五十八页\总数一百三十一页\编于十六点2.药物治疗（3）抗焦虑药与三环类（TCA）或SSRIs合用：TCASSRIs丙咪嗪、多虑平、阿米替林氟西汀(百忧解)帕罗西汀(赛乐特)舍曲林(忧乐复、左洛复)氟伏沙明（兰释）西酞普兰（西普妙）五朵金花第三节焦虑症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前五十九页\总数一百三十一页\编于十六点第四节强迫症（obsessivecompulsivedisorder）目前六十页\总数一百三十一页\编于十六点第四节强迫症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前六十一页\总数一百三十一页\编于十六点第四节强迫症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点强迫症或强迫性障碍(obsessivecompulsivedisorder，OCD)的特点是有意识的自我强迫与反强迫同时存在，二者的尖锐冲突使患者焦虑和痛苦。1838年法国精神病学家Esquiro报告了历史上第一个强迫症的病例，称之为怀疑病，并将它划为单狂（monomania）。1866年命名为强迫症（obsession）。目前六十二页\总数一百三十一页\编于十六点（一）强迫观念——核心症状（二）强迫行为——继发症状第四节强迫症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前六十三页\总数一百三十一页\编于十六点

1.强迫怀疑反复怀疑门窗、煤气是否关好等。2.强迫回忆对过去做过的事、写过的字、讲过的话反复回忆。3.强迫性穷思竭虑反复思考先有鸡还是先有蛋的问题等。第四节强迫症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点（一）强迫观念目前六十四页\总数一百三十一页\编于十六点4.强迫联想看到或听到某些事物，出现相关联想。5.强迫对立思维出现与自己意愿相反的念头。6.强迫意向出现和自己的内心意愿相反的、违背常理的意向。第四节强迫症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点（一）强迫观念目前六十五页\总数一百三十一页\编于十六点强迫症的强迫行为一般是继发的，大致可分为两类：①屈从性强迫行为（yieldingcompulsion）；②对抗性或控制性强迫行为（controllingcompulsion）。强迫症患者可以只表现强迫观念或强迫性动作，有的则两者同时存在。第四节强迫症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点（二）强迫行为目前六十六页\总数一百三十一页\编于十六点强迫行为的常见形式：1.强迫洁癖常见有强迫洗手、洗衣等。2.强迫检查多继发于强迫怀疑之后。3.强迫计数遇到一些固定物品就强迫自己计数。4.强迫性仪式动作做出一些具有象征福祸凶吉的动作。第四节强迫症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点（二）强迫行为目前六十七页\总数一百三十一页\编于十六点（一）生物因素（二）心理因素（三）社会因素（四）心理学解释第四节强迫症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前六十八页\总数一百三十一页\编于十六点（一）生物因素1.遗传患者父母中约5%～7%的人患有强迫症。

第四节强迫症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前六十九页\总数一百三十一页\编于十六点（一）生物因素2.尾核功能亢进说尾状核功能亢进强迫症正常时：苍白球对丘脑抑制强迫症：尾状核功能↑→苍白球抑制→对丘脑抑制减弱→丘脑皮层环路亢进第四节强迫症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前七十页\总数一百三十一页\编于十六点3.脑内5-HT能神经元活动减弱说

强迫症患者脑内5-HT递质释放减少，而用增高脑内5-HT能神经活动的药物如SSRIs和升高脑内5-HT的三环类、一环类、四环类抗强迫症药物都可有效减弱和消除强迫症状。（一）生物因素第四节强迫症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前七十一页\总数一百三十一页\编于十六点（二）心理因素

人格特征：強迫性人格

－胆小怕事

－优柔寡断

－注重细节

－谨慎

－做事井井有条、严肃古板

－酷爱清洁

－求十全十美第四节强迫症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前七十二页\总数一百三十一页\编于十六点（三）社会因素

强迫症发病与社会因素有关，各种各样的生活事件、心理应激常是发病和病状加重的诱因。第四节强迫症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前七十三页\总数一百三十一页\编于十六点（四）心理学解释1.精神分析

强迫症发生与肛欲期发展受阻有关，Freud将强迫型人格称为肛门人格。第四节强迫症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前七十四页\总数一百三十一页\编于十六点（四）心理学解释2.行为学派

认为强迫观念和强迫行为的产生是观念、感觉、动作间形成条件反射性联系所致。第四节强迫症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前七十五页\总数一百三十一页\编于十六点（四）心理学解释3.认知主义

核心症状：强迫思维、强迫观念→焦虑→减轻焦虑的象征性中和行为及精神仪式→强迫思维、强迫观念。第四节强迫症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前七十六页\总数一百三十一页\编于十六点1.符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项：①以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象、强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；②以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；③上述的混合形式；2.病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；3.强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此竭力抵抗，但不能奏效。符合症状标准至少已3个月。目前七十七页\总数一百三十一页\编于十六点

有多种心理治疗对强迫症有效，如认知疗法。最近，暴露和预防行为仪式（exposureandritualprevention,ERP）被认为是一项较为有效的方法。第四节强迫症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点1.心理治疗目前七十八页\总数一百三十一页\编于十六点三环类氯丙咪嗪选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），如帕罗西汀等；还有5-HT和NE再摄取抑制剂（NaSRI）如万拉法新。

心理治疗为主，药物治疗为辅第四节强迫症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点2.药物治疗目前七十九页\总数一百三十一页\编于十六点手术方法有双侧额叶白质切断术、扣带回切断术、眶回内侧损害术等。第四节强迫症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点3.手术治疗目前八十页\总数一百三十一页\编于十六点第五节神经衰弱一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前八十一页\总数一百三十一页\编于十六点

神经衰弱主要表现为精神容易兴奋（如注意力障碍、联想、回忆增多和感觉过敏）和精神易疲劳症状，并常伴有烦恼、易激惹等情绪症状，肌肉紧张性疼痛、记忆减退、头痛、睡眠障碍等心理生理症状群。

Kraus及Most（1831）在编写的医学辞典里收录的神经衰弱（neurasthenia）一词是在文献中首次出现。1894年Freud将神经衰弱归入“真实神经症（actualneurosis）”。第五节神经衰弱一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前八十二页\总数一百三十一页\编于十六点1.脑功能衰竭症状2.情绪症状3.心理生理症状第五节神经衰弱一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前八十三页\总数一百三十一页\编于十六点表现：

精神容易兴奋、易激惹；

精神易疲劳、脑力下降。第五节神经衰弱一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点1.脑功能衰竭症状目前八十四页\总数一百三十一页\编于十六点主要有易激惹、烦恼、情绪紧张和控制力低，可导致人际关系失调，常伴有继发性焦虑。第五节神经衰弱一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点2.情绪症状目前八十五页\总数一百三十一页\编于十六点表现为睡眠障碍和自主神经功能紊乱等。第五节神经衰弱一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点3.心理生理症状目前八十六页\总数一百三十一页\编于十六点长期紧张、繁忙的学习、工作而得不到松弛，亲人亡故、事业受挫、人际关系冲突等各种紧张刺激等。第五节神经衰弱一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点1.心理压力目前八十七页\总数一百三十一页\编于十六点神经衰弱患者的性格多为敏感、多疑、胆小、自卑、自信心差而依赖性强，自我控制力差，任性好强，脾气急躁等。第五节神经衰弱一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点2.个体素质目前八十八页\总数一百三十一页\编于十六点脑内儿茶酚胺类递质升高是神经衰弱产生的原因。第五节神经衰弱一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点3.CA升高说目前八十九页\总数一百三十一页\编于十六点1.符合神经症的诊断标准；2.以脑和躯体功能衰弱症状为主，特征是持续和令人苦恼的脑力易疲劳（如感到没有精神，自感脑子迟钝，注意不集中或不持久，记忆差，思考效率下降）和体力易疲劳，经过休息或娱乐不能恢复，并至少有下列2项：①情感症状，如烦恼、心情紧张、易激惹，等常与现实生活中的各种矛盾有关，感到困难重重，难以应付。可有焦虑或抑郁，但不占主导地位；②兴奋症状，如感到精神易兴奋（如回忆和联想增多，主要是对指向性思维感到费力，而非指向性思维却很活跃，因难以控制而感到痛苦和不快），但无言语运动增多。有时对声光很敏感；③肌肉紧张性疼痛（如紧张性头痛、肢体肌肉酸痛）或头晕；④睡眠障碍，如入睡困难、多梦、醒后感到不解乏，睡眠感丧失，睡眠觉醒节律紊乱；⑤其他心理生理障碍。如头晕眼花、耳鸣、心慌、胸闷、腹胀、消化不良、尿频、多汗、阳痿、早泄，或月经紊乱等；符合症状标准至少已3个月。目前九十页\总数一百三十一页\编于十六点综合性心理治疗为主：支持疗法、认知疗法等；配合小剂量药物。第五节神经衰弱一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前九十一页\总数一百三十一页\编于十六点第六节躯体形式障碍一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点（Somatoformdisorders）目前九十二页\总数一百三十一页\编于十六点躯体形式障碍（somatoformdisorders）

一类神经症亚型的总称，专指患者反复陈述的躯体症状，反复进行医学检查，并无视阴性结果及医生的解释。第六节躯体形式障碍一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。

目前九十三页\总数一百三十一页\编于十六点[症状标准]1.符合神经症的诊断标准；2.以躯体症状为主至少有下列1项：①对躯体症状过分担心（严重性与实际情况明显不相称），但不是妄想；②对身体健康过分关心，如对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心，但不是妄想；③反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。[严重标准]

社会功能受损。[病程标准]

符合症状标准至少已3个月。[排除标准]

排除其他神经症性障碍（如疑病症[s1]

、焦虑、惊恐障碍，或强迫症）、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病。目前九十四页\总数一百三十一页\编于十六点第六节躯体形式障碍一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点CCMD-3关于躯体形式障碍的种类包括：

1.躯体化障碍（somatizationdisorder）2.疑病症（hypochondriasis）

3.躯体形式自主神经紊乱（somatoformautonomicdysfunction）

4.持续性躯体形式疼痛障碍（persistentsomatoformpaindisorder）

5.未分化躯体形式障碍(undifferentiatedsomatoformdisorders)目前九十五页\总数一百三十一页\编于十六点

1.躯体化障碍（somatizationdisorder）

是以多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为主的神经症。第六节躯体形式障碍一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前九十六页\总数一百三十一页\编于十六点1.符合躯体形式障碍的诊断标准；2.以多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为主，在下列4组症状之中，至少有2组共6项：①胃肠道症状，如：腹痛；恶心；腹胀或胀气；嘴里无味或舌苔过厚；呕吐或反胃；大便次数多、稀便，或水样便；②呼吸循环系症状，如：气短；胸痛；③泌尿生殖系症状，如：排尿困难或尿频；生殖器或其周围不适感；异常的或大量的阴道分泌物；④皮肤症状或疼痛症状，如：疤痕；肢体或关节疼痛、麻木，或刺痛感；3.体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据，能对症状的严重性、变异性、持续性或继发的社会功能损害作出合理解释；4.对上述症状的优势观念使病人痛苦，不断求诊，或要求进行各种检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑；5.如存在自主神以活动亢进的症状，但不占主导地位。符合症状标准和严重标准至少已2年。目前九十七页\总数一百三十一页\编于十六点2.疑病症（hypochondriasis）

担心或相信自己患有一种或多种严重的躯体疾病（如狂犬病、癌症、艾滋病等）。第六节躯体形式障碍一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前九十八页\总数一百三十一页\编于十六点2.疑病症（hypochondriasis）第六节躯体形式障碍一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前九十九页\总数一百三十一页\编于十六点1.符合神经症的诊断标准；2.以疑病症状为主至少有下列1项：①对躯体疾病过分担心，其严重程度与实际情况明显不相称；②对健康状况，如通常出现的生理现象和异常感觉作出疑病性解释，但不是妄想；③牢固的疑病观念，缺乏根据，但不是妄想；3.反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。符合症状标准至少已3个月。目前一百页\总数一百三十一页\编于十六点表现为：

①自主神经兴奋症状(如心悸、出汗、脸红、震颤)；②非特异症状(如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感)，常累及心血管系统、呼吸系统和胃肠系统。第六节躯体形式障碍一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点3.躯体形式自主神经紊乱目前一百零一页\总数一百三十一页\编于十六点不是由于任何躯体或特定的心理障碍引起的慢性疼痛，可见于任何部位。情绪冲突或心理社会问题常为其主要致病原因。第六节躯体形式障碍一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点4.持续性躯体形式疼痛障碍目前一百零二页\总数一百三十一页\编于十六点

是躯体化障碍的非典型的表现第六节躯体形式障碍一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点5.未分化的躯体形式障碍目前一百零三页\总数一百三十一页\编于十六点与遗传易感素质有关。“神经质”的个性：敏感而多疑、固执、主观、谨慎、衰弱和不安全感。

1.遗传第六节躯体形式障碍一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前一百零四页\总数一百三十一页\编于十六点①使一个与社会隔离的认得到了一个辅助的社会支持系统；②患者的角色使之在职业、社会或性角色上的失败得到了合理化的解释；③疾病可以是获得照顾的手段；④疾病可作为控制他人或社会环境的能量来源；⑤身体症状可用来作为表达方式或寻求帮助的呼喊；⑥由于躯体疾病相对精神疾病而言很少被歧视，故宁愿把精神疾病的痛苦表达为躯体疾病；2.心理因素第六节躯体形式障碍一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前一百零五页\总数一百三十一页\编于十六点⑦一些人可能对身体症状高度敏感且加以夸大，这种高度敏感性与焦虑或抑郁情绪有关；⑧躯体症状可能表现为儿童时学习到的行为，因为一些父母对患病的孩子会给予更多的关注；⑨创伤，尤其是儿童时的躯体或性虐待，更易于使人通过身体症状来表达精神痛苦；⑩内科医生对症状的治疗或所下的所谓时尚的诊断，都可能无意间强化患者的躯体疾病的观念。2.心理因素第六节躯体形式障碍一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前一百零六页\总数一百三十一页\编于十六点

精神分析学派认为疑病症患者过分使用了一种或多种防御机制，如隔离、撤退和退化。3.精神分析解释第六节躯体形式障碍一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前一百零七页\总数一百三十一页\编于十六点注意排除躯体疾病、其他神经症性障碍、抑郁症、分裂症和偏执性精神障碍。还要考虑病前个性特征。

特别注意：对相应的躯体疾病保持警惕。第六节躯体形式障碍一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前一百零八页\总数一百三十一页\编于十六点1.处理原则①采用有效的手段在躯体水平上处理实际存在的病理过程；②在心理和社会水平上加以干预，做到身、心同治。2.心理治疗

改变错误的疑病观念。3.药物治疗三环类抗抑郁药及选择性5-HT再摄取抑制剂。第六节躯体形式障碍一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前一百零九页\总数一百三十一页\编于十六点第七节癔症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前一百一十页\总数一百三十一页\编于十六点第七节癔症(Hysteria)目前一百一十一页\总数一百三十一页\编于十六点癔症（hysteria）是指一种以解离症状和转换症状为主要表现而没有器质性病变的精神障碍。也称歇斯底里(Hysteria)。

解离症状：指部分或完全丧失对自我身份识别和对过去的记忆；

转换症状：指在遭遇无法解决的问题和冲突时产生的不快心情，转化成躯体症状的方式出现。第七节癔症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前一百一十二页\总数一百三十一页\编于十六点（一）分离障碍（dissociativetype）以精神症状为主要表现者称分离型；（二）转换障碍（conversivetype）以躯体症状为主要临床表现者称为转换型。（三）癔症的特殊类型第七节癔症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前一百一十三页\总数一百三十一页\编于十六点

表现为急骤发生的意识范围狭窄且具有发泄特点的情感暴发、选择性遗忘及自我身份识别障碍等。

1.情感爆发意识模糊，情感反应迅速，破涕为笑伴有戏剧性表情动作。2.分离性遗忘某一段时间内的事情不能回忆。（一）分离障碍第七节癔症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前一百一十四页\总数一百三十一页\编于十六点3.分离性漫游突然出走，漫游，历时数十分钟，清醒不能回忆过程。

4.分离性木僵心理创伤引发，存在意识障碍。5.分离性失神和附体状态（一）分离障碍第七节癔症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前一百一十五页\总数一百三十一页\编于十六点（一）分离障碍6.分离性身份障碍不能记得自己的身份等信息，但可以正常进行日常活动，可表现双重或多重人格。其他临床表现：癔症性假性痴呆（hystericalpseudodementia）Ganser综合征童样痴呆（puerilism）癔症性精神病（hystericalpsychosis）等。第七节癔症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前一百一十六页\总数一百三十一页\编于十六点（二）转换障碍主要表现为感觉和随意运动功能障碍，但缺乏器质性疾病的阳性体征，不能为各种检查所证实。症状表现为器官的功能过度兴奋或脱失的现象。1.感觉缺失各种浅感觉减退和消失。2.感觉过敏身体某些部位持续疼痛。

第七节癔症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前一百一十七页\总数一百三十一页\编于十六点3.特殊感官功能障碍耳聋，失明，嗅觉和味觉障碍等。4.肢体瘫痪截瘫，偏瘫，一个或多个肢体瘫痪等。5.震颤身体某些部位不规则抖动，分散注意时减轻。

（二）转换障碍第七节癔症一、概述二、临床表现三、理论解释四、诊断评估五、防治要点目前一百一十八页\总数一百三十一页\编于十六点6.起立不能、步行不能没有器质性疾病，但不能行走或站立。7.失音和不言症没有器质性疾病，但不言语，或言语如耳语般小声。