肺结核演示文稿

肺结核演示文稿目前一页\总数六十七页\编于十六点肺结核目前二页\总数六十七页\编于十六点目前三页\总数六十七页\编于十六点目前四页\总数六十七页\编于十六点流行病学全球疫情：三分之一受染我国疫情：高感染率高患病率高耐药率高死亡率低递降率中青年患病多地区患病率差异大目前五页\总数六十七页\编于十六点目前六页\总数六十七页\编于十六点目前七页\总数六十七页\编于十六点目前八页\总数六十七页\编于十六点目前九页\总数六十七页\编于十六点目前十页\总数六十七页\编于十六点目前十一页\总数六十七页\编于十六点目前十二页\总数六十七页\编于十六点结核分支杆菌结核分支杆菌属放线菌目，分子杆菌科，分支杆菌属人型、牛型、非洲型、鼠型目前十三页\总数六十七页\编于十六点结核分枝杆菌多形性（基本形态、多形态）抗酸性（耐酸染色呈红色）生长缓慢（培养需2~8周）抵抗力强（消毒？）菌体结构复杂（类脂质、蛋白质、多糖类）目前十四页\总数六十七页\编于十六点结核病在人群中的传播传染源：菌阳肺结核患者传播途径：飞沫传播易感人群：抵抗力低下者影响传染性的因素：菌量的多少；微滴的密度；接触的密切程度和时间长短；个体免疫力化学药物对结核病传染性的影响

目前十五页\总数六十七页\编于十六点结核分枝杆菌传染途径：呼吸道咳嗽喷嚏交谈唱歌包含有结核分枝杆菌的微小粒子可飘浮於空气中长达数小时目前十六页\总数六十七页\编于十六点免疫与变态反应结核病的免疫主要是细胞免疫结核菌侵入人体4~8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应目前十七页\总数六十七页\编于十六点Koch现象未染豚鼠—初次接种—10~14天后，局部红肿、溃烂、不愈；淋巴结肿大；全身播散。——无免疫力受染豚鼠—同量注射—2~3天后，局部红肿、溃烂、较快愈合；淋巴结不大；不发生全身播散。——有免疫力目前十八页\总数六十七页\编于十六点结核病的发生与发展原发性结核：肺部原发病灶淋巴管炎局部淋巴结炎继发性结核：内源性复发外源性重染目前十九页\总数六十七页\编于十六点病理学基本病理变化：渗出、增生、干酪样坏死病理变化转归：吸收、纤维化、小硬结、钙化；液化、空洞；支气管播散目前二十页\总数六十七页\编于十六点抵抗力低下或未适当治疗，病变进展干酪样坏死：病变呈凝固性坏死液化及空洞形成：干酪样坏死液化并经支气管排出播散结核菌经血行肺内及全身播散结核菌经支气管发生肺内播散目前二十一页\总数六十七页\编于十六点抵抗力强或经适当治疗，病变愈合纤维化：病变在吸收过程中伴有纤维组织增生增殖性病变主要经纤维化愈合干酪性病变可被纤维组织包绕形成结核球吸收急性渗出性病变可完全吸收轻微干酪样变或增殖性病变可大部吸收钙化：局限性干酪性病灶脱水发生目前二十二页\总数六十七页\编于十六点空洞疤痕性愈合:薄壁空洞内干酪坏死物排出后，引流支气管闭塞，空洞内压下降，洞壁萎陷，肉芽组织及纤维组织增生而愈合目前二十三页\总数六十七页\编于十六点空洞净化：慢性纤维空洞难以闭合，经长期抗结核治疗，洞内细菌被消灭，支气管上皮长入，多次痰检结核菌阴性，称为净化空洞目前二十四页\总数六十七页\编于十六点肺结核病变的演变情况目前二十五页\总数六十七页\编于十六点临床表现呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难全身中毒症状：发热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻类风湿热样表现：多见于青少年女性，常累及四肢大关节。受累关节附近可见皮肤结节性红斑，间歇出现。目前二十六页\总数六十七页\编于十六点特殊表现变态反应性表现无反应性结核（结核病败血症）：持续高热，骨髓抑制或类白血病反应特殊宿主结核病的不典型表现HIV/AIDS相关肺结核临床表现目前二十七页\总数六十七页\编于十六点临床表现体征：取决于病变性质与范围目前二十八页\总数六十七页\编于十六点诊断方法病史和症状体征影象学诊断痰结核分枝杆菌检查纤维支气管镜检查结核菌素试验目前二十九页\总数六十七页\编于十六点诊断程序可疑症状患者的筛选是否肺结核有无活动性是否排菌目前三十页\总数六十七页\编于十六点肺结核分类（另）原发型肺结核：原发综合征、胸内淋巴结结核血行播散型肺结核：急性、亚急性、慢性继发型肺结核：浸润型肺结核、空洞型肺结核结核球、干酪样肺炎、纤维空洞型肺结核结核性胸膜炎其他肺外结核目前三十一页\总数六十七页\编于十六点菌阴肺结核的传染性菌阴肺结核的接触者被感染的几率在7.3%～21.0%不等感染比：31.6%患病比：22.2%目前三十二页\总数六十七页\编于十六点菌阴肺结核的潜在影响力菌阴肺结核占我国现症肺结核患者总数的56.5%（260万/460万），如果按照Cowie等人的研究结果推算，在不到6年的时间内将有约151万菌阴肺结核转为菌阳肺结核，由于后者的传染性明显大于前者，这就不单单是造成肺结核患者人数的增加，而且其传染程度也被进一步放大目前三十三页\总数六十七页\编于十六点菌阴肺结核典型肺结核临床症状和胸部X线表现抗结核治疗有效排除其他非结核性肺部疾病PPD强阳性，血清抗结核抗体阳性痰结核菌PCR和探针检测阳性肺外组织病理证实结核病变BAL液检出抗酸分枝杆菌支气管或肺部组织病理证实结核病变具备1~6中3项或7~8中任何1项可确诊目前三十四页\总数六十七页\编于十六点卫生部诊断要点1、必须具备的指标：（1）至少三份痰标本涂片镜检抗酸杆菌阴性；（2）符合活动性肺结核病变的胸部X线表现（有或无肺结核临床症状）；（3）临床上可排除其它非结核性肺部疾患。注：支气管肺泡灌洗液（BALF）检出抗酸杆菌或支气管或肺部组织，病理检查证实结核性改变可确诊。2、辅助指标：（1）结核菌素（PPD5TU）皮肤试验强阳性；（2）血清抗结核抗体阳性；（3）痰结核分枝杆菌PCR加探针检测阳性；（4）肺外组织病理检查证实结核病变。目前三十五页\总数六十七页\编于十六点中华医学会临床诊疗指南1.必备指标（1）至少3份痰标本涂片镜检抗酸杆菌阴性；（2）至少1份痰标本培养分枝杆菌阴性；（3）支气管镜刷检或支气管肺泡灌洗液涂片（抗酸杆菌）、培养（分枝杆菌）结果均为阴性；（4）支气管、肺组织病理检查证实结核病变；（5）符合活动性肺结核病变的胸部X线表现（有或无肺结核临床症状）；（6）疑似非结核性肺部炎症的病人试行抗炎治疗2-3周后无效，并重复上述痰液检查抗酸杆菌、分枝杆菌均为阴性；（7）临床上可排除其他非结核性肺部疾患。2.辅助指标（1）结核菌素（PPD5TU）皮肤试验强阳性；（2）血清抗结核抗体阳性；（3）痰结核分枝杆菌PCR加探针检测阳性；（4）肺外组织病理检查证实结核病变；（5）其他与分枝杆菌相关的新技术检查结果阳性。目前三十六页\总数六十七页\编于十六点治疗状况记录初治有下列情况之一者：1、尚未开始抗结核治疗的患者；2、正在进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；3、不规则用药未满1个月的患者。复治有下列情况之一者：1、初治失败的患者；2、规则用药满疗程后痰菌复阳的患者；3、不规则化疗超过1个月的患者。4、慢性排菌患者。目前三十七页\总数六十七页\编于十六点肺结核的记录方式按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。原发型肺结核右中涂（-），初治继发型肺结核双上涂（+），复治目前三十八页\总数六十七页\编于十六点鉴别诊断肺炎慢性阻塞性肺疾病支气管扩张肺癌肺脓肿纵隔和肺门疾病其他目前三十九页\总数六十七页\编于十六点化学治疗目前四十页\总数六十七页\编于十六点化学治疗原则早期规律全程适量联合目前四十一页\总数六十七页\编于十六点结核分枝杆菌代谢状态快速繁殖菌（A）：主要见于PH中性的结核空洞壁与空洞内。H、R、S等大多数抗结核药对其均能迅速杀灭或抑制其生长。间断繁殖菌（B）：干酪病灶中的细菌多属此类。杀菌作用迅速的RFP最佳。慢速繁殖菌（C）：多寄生于吞噬细胞内或结核空洞壁酸性环境中。PZA有特殊杀菌作用，IHN次之。完全休眠菌（D）

目前四十二页\总数六十七页\编于十六点

持续存活菌示意图

快细菌生长速度

慢

A快速生长繁殖菌

B酸性环境缓慢生长菌

C间歇生长菌D休眠菌

H（R、S）ZR各种药物无效，L可能有效目前四十三页\总数六十七页\编于十六点

对主要抗结核药物作用的认识

一、早期杀菌作用；二、灭菌作用；三、防止其他药物出现耐药性的作用。目前四十四页\总数六十七页\编于十六点

短化联合方案的作用机理图

杀菌药物

灭菌药物

杀死细胞内外中性或酸性环境中快速繁殖菌

消灭细胞内外酸性或中性环境缓慢或间断繁殖菌

消灭细胞外、内快速繁殖菌(A、B组菌群)

消灭细胞内、外“顽固菌”(结核结节、巨噬细胞内的B组菌群，细胞内、外的C组菌群）

治疗成功

目前四十五页\总数六十七页\编于十六点结核分枝杆菌的耐药性自然耐药变异继发耐药：药物与结核菌接触后，有的细菌发生诱导变异，逐渐能适应在含药环境中继续生存。目前四十六页\总数六十七页\编于十六点间歇化疗的主要理论基础是结核分支杆菌的延缓生长期。顿服：抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用要优于经常性维持较低药物浓度水平的情况。目前四十七页\总数六十七页\编于十六点常用抗结核药物异胭肼（IHN）杀菌，0.3qd利福平（RFP）杀菌，0.45~0.6qd吡嗪酰胺（PZA）杀菌，0.5tid乙胺丁醇（EMB）抑菌，0.75qd链霉素（SM）杀菌，0.75mqd目前四十八页\总数六十七页\编于十六点药物分类目前四十九页\总数六十七页\编于十六点第一线抗结核药物异烟肼链霉素利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇氨硫脲目前五十页\总数六十七页\编于十六点第二线抗结核药物氨基糖苷类硫胺类利福类氟喹诺酮类对氨基水杨酸环丝氨酸大环内酯类砜类结核放线菌素—N-内酰胺类抗生素+酶抑制剂紫霉素异烟腙目前五十一页\总数六十七页\编于十六点主要是毒性反应和过敏反应。药物性肝损多属毒性反应，是最为常见的不良反应；药物性皮疹则为过敏反应中的主要类型。大多数抗结核药物同时具有毒性反应和过敏反应，往往以其中某一类型为主。抗结核药物不良反应多发生于老年、营养不良、酗酒、慢乙酰化型以及严重结核病患者，不良反应发生后继续给药可导致严重后果。因此，掌握抗结核药物不良反应及处理不仅可减轻病人的痛苦，甚至拯救其生命，还可以提高病人的依从性，进而有利于结核病的控制。目前五十二页\总数六十七页\编于十六点各种抗结核药物的不良反应目前五十三页\总数六十七页\编于十六点（1）过敏反应，如皮疹、发热甚至过敏性休克。（2）急性毒性反应，如麻木、头晕、耳鸣等，重者可出现呼吸困难和意识不清等。（3）慢性中毒1）神经毒性：主要为听觉障碍，可造成终身耳聋。2）肾毒性：多为管型尿和蛋白尿。3）骨髓受抑：如粒细胞缺乏，血小板减少等。SM目前五十四页\总数六十七页\编于十六点INH1、神经炎四肢感觉异常腱反射迟钝肌肉痉挛视神经萎缩肌肉轻瘫视神经炎目前五十五页\总数六十七页\编于十六点2、中枢神经系统症状：欣快感、反射亢进、幻觉、抽搐、排尿困难、记忆力减退、注意力不集中、头晕、失眠、疲倦、嗜睡甚至昏迷或精神失常。3、过敏：发热、皮疹，或其他表现。4、内分泌失调：男性乳房发育、阳痿，泌乳、月经不调。5、胃肠道症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、便秘。6、肝损：肝功能异常，极少数病人可发生肝细胞性黄疸。7、血液系统症状：贫血、白细胞减少、嗜酸细胞增多，引起痰血、咯血、鼻出血或眼底出血等。目前五十六页\总数六十七页\编于十六点RFP1、发生率较少但应引起注意的症状有：畏寒、呼吸困难、头昏、发热、头痛、肌肉骨骸疼痛、寒战(流感样综合征)，采用间歇疗法者易发生，也可产生急性溶血或肾功能衰竭，目前认为产生的机制是免疫反应所致。2、发生率极少的有尿液混浊或血尿、尿量或排尿次数显著减少(间质性肾炎)、食欲减退、恶心呕吐、异常乏力或软弱(肝炎前驱症状)、咽痛、异常青肿或出血(血液恶液质)、眼睛或皮肤黄染(肝炎)。3、不良反应持续存在需引起注意者有：腹泻，尿、唾液、粪便、痰、汗液及泪液呈梧红或红棕色，胃部痉挛。发生率较少者有瘙痒、发红或皮疹(过敏反应)、口舌疼痛(真菌生长)。目前五十七页\总数六十七页\编于十六点EMB1、球后视神经炎：发生率较高，每日剂量25mg／kg以上时易发生。表现为视力模糊、眼痛、红绿色盲或视力减退、视野缩小。视力变化可为单侧或双侧的。2、胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等，一般较轻，病人多能耐受。3、过敏反应：发生率较少，表现为畏寒、关节肿痛(尤其大趾、髁、膝关节)、病变关节表面皮肤发热拉紧感(急性痛风、高尿酸血症)；极少出现皮疹、发热、关节痛，或麻木、针刺感、烧灼痛或手足软弱无力(周围神经炎)。目前五十八页\总数六十七页\编于十六点（1）对肝脏有损害，可能与药物排泄缓慢以及肝脏蓄积有关，每日口服3克，肝脏损害者达15％，出现黄疸者占2～3％。（2）关节痛，发生率为1～7％。这是因为吡嗪酰胺的代谢产物吡嗪酸抑制了尿酸在肾的排除，尿酸积聚，出现高尿酸血症，所以出现“痛风样发作”或关节痛。（3）过敏反应如发热、皮疹和其它皮肤反应。由于光敏感性，病人如在阳光下暴露皮肤，皮肤可呈棕红色，和日光晒伤一样。（4）其它不良反应还有神经过敏，排尿困难PZA目前五十九页\总数六十七页\编于十六点化疗方案初治涂阳肺结核：2HRZE/4HR;

2H3R3Z3E3/4H3R3

复治涂阳肺结核：2HRZSE/6HRE;

2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂阴肺结核：2HRZ/4HR;2H3R3Z3/4H3R