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【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】附4四川省教师资格申请人员体格检查表姓名性别出生婚否年月（相片）文化民族联系电话近期2寸免程度籍贯现住址冠彩照.过去病史：1.你是否患过下列疾病：患过∨没有患过×1.1肝炎、肺结核、其他传染病□1.2精神神经疾病□1.3心脏血管疾病□1.4消化系统疾病□1.5肾炎、其他泌尿系统疾病□1.6贫血及血液系统疾病□1.7糖尿病及内分泌疾病□1.8恶性肿瘤□1.9其他慢性病□2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。签 名年 月 日以上内容由受检者如实填写。填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。查体部分：一、内科血压： mmHg 心率： 次/分. 2.营养状况心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它医师签名二、外科身高： 公分 体重： 公斤浅表淋巴脊柱四肢关节平趾足皮肤颈部外生殖器其他医师签名：三、五官科：1、眼：裸眼视力：右 左. 3.矫正视力：右 矫正度数 左 矫正度数色觉检查：彩色图案及编码 单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄2、耳：听力： 右 米 左 米耳疾3、鼻：嗅觉：鼻及鼻窦疾病4、其他外貌异常 口吃医师签名：化验检查血常规 小便常规血糖： 总胆红素：肝功：ALT AST总蛋白： 白蛋白：两对半肾功：尿素氮 肌肝：1、心电图. 4.医师签名：2、B超医师签名：3、胸部X光片医师签名：4、其他医师签名：体检结论：负责医师签名：体检医院意见：体检医院盖章年 月 日【下载本文档， 可以自由复制内容或自

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