药品招标代理机构资格认定现场检查评定表

附件1－1编号：药品招标代理机构资格认定申请审批表申请单位（盖章）务申请时间葵狠叹年嫌艳月毙谎日插新疆维吾尔解自治区食品斤药品监督管损理局印制附件1－2填表说明样一、本表一些式一份，申览报材料应统悲一使用A4换纸，标明目陈录、页码并鞋装订成册。忠申请人对所言填内容及提需交材料的真脏实性、完整禁性负责。皇二、机构名泥称、法人代杠表姓名及职批务、申请负颜责人姓名及母职务、电话师（传真）、雅地址、邮政是编码、职工锅总数、药学悟专业人员总隔数和所提交绑文件的目录届由申请机构日自行填写。凡三、表中怒“国申请招标代欲理机构所提肚交有关文件妹目录饥”束须填写申请省的全部证明庙文件的名称贝。附件1－3成企业特基本情挑况附件1－4灿现场复洗查记窜录谋序号韵存在的主要漆问题及有关惑说明震结论狼检查组储意见竿检查员：刘忧忍杂插年舅月诉日喘企业或意见泛负责人：循收场赔喊年换月株日本葱附件1-5睬现场验膨收汇呆兑表译检查组成员争成员所在单慢位与姓名（签字繁）文检查项目窑

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附件2－7吸审批棒意见吐变更而后的脚许可秩事项益内容征机构名称转注册地址尼邮编送企业法定代战表人（负责因人）投联系电话役业务范围耽证书编号烤证书流水号卸辣证书有效期扇自：谋年供月伶日至：尊年星月项日相审胳批类意铃见协审查意见叫经办人：书询醉新昨孝宝年布月已日声审核意见沉背分管处长：俩架楚练梢削年曲月贝日传处长：劝径搁夺去右年辨月遮日也审批意见掀局领导：雄亏尼享压年辨月着日摄（公章）附件3－1受理编号：欧补发《药品茧招标代理机戚构资格证书主》申请审批表锐送机构名称：考倾仙臭赴荐眯垂申请人：桐献仇痛筐闪傲斩忠屯爱抚唉填报日期：碗政贤年交月支日觉受理部门：嫁心与枪繁耗献敢用受理日期：色歉弃年斑月台日附件3－2衣填表婆说明菜一、本表用缴钢笔或水笔垮填写，也可概打印。维二、申请人翅对所填内容涨及提交材料删的真实性、柜完整性负责理。亭三、以上材惧料若是复印烧件，复印必邻须清晰，应你加盖公章，刷同时出示原枪件。具四、申报材械料应统一使疲用A4纸，粉标明目录、撑页码并装订博成册。梳五、本表所给例内容填写缠不下时可另宋附页。卸六、如有无霸需填写的栏库目，应在该犹栏目中标注泊“舞--颈”玉。附件3－3旺《药品招标睡代理机构资甘格证书》内梢容呜机构名称宫地址及邮编报法定代表人劫企业负责人闲业务范围辽药品慰□趋、医疗器械支□劈。宰原许可期限捆自考年丧月回日至雨年乎月由日典证书编号群正本流水号使遗失或损坏去情况株正本北□义、副本计□屋。参审查意见喘经办人签字睡：左予年月放日航审核意见撇分管处长签迷字：番匆年月祝日臣处长签字：们锤年月听日规局领导审批爱意见氏签字：超年月迟日附件4－1受理编号：占注销《药品境招标代理机辞构资格证书亏》申请审批表宋叛因泄话洪圣企业名称：隙床咳偷时婆苹未申请人：具朗煎运效幼森菊叫爷觉主唉填报日期：碑兼落年住月吐日闲受理部门：承捎辽撑鸡味建菊扫受理日期：士剑芳年撞月登日附件4－2柳填表庆说明过一、本表用许钢笔或水笔模填写，也可担打印。傻二、申请人由对所填内容经及提交材料叮的真实性、签完整性负责嘱。答三、以上材读料若是复印皆件，复印必扒须清晰，应己加盖公章，枕同时出示原流件。醒四、申报材志料应统一使杏用A4纸，淘标明目录、脚页码并装订甜成册。雅五、本表所湾例内容填写昂不下时可另扣附页。黑六、如有无颜需填写的栏寨目，应在该虏栏目中标注伍“谁--你”附件4－3考《药品招标骆代理机构资巷格证书》内缘容患机构名称摩地址及邮编汪法定代表人蛾企业负责人鞭业务范围致药品肢□寿