飞检医务科例行检查记录本终末版(新)

医务科飞检记录本2018年 月飞检考评细则一、每月下临床科室例行检查核心制度等落实情况，至少1次，根据藏成院发【2018】37号文件规定，违反核心制度按照一般缺陷处理，违反一项，处罚20元，处罚落实到个人，并限时整改，在限定时间内未完成整改按照中度缺8080100100急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术二、每月到输血科、检验科、功能科、药剂科、营养科、麻醉科、急诊科、重症医学科、中医科、放射科、门诊部检查，按三甲条款逐一检查，违反或者未落实，按照第一条扣罚细则执行。三、若在飞检过程中，发现任何问题，立即纳入飞检考评，不限于下表列举的检查内容。一、检查内容

医务科飞检要求医疗制度落实情况、三合理内容、住院病历即时打印并签署、门诊病历书写、不良事件整改情况等。二、检查要求1量进行例行检查。2、每月对全院所有科室进行一次检查，包括节假日和8小时之外的时间。3、每科室抽查在架病历总数的10%，最少不低于3份，重点抽查住院时间长、三四级手术、危重、输血及死亡病历；抽查每科室门诊病历5份。4、检查核心制度落实情况时，既要看病历还要查登记本（术前讨论、疑难病例讨论、死亡讨论记录本。5、检查近期科室涉及的不良事件整改进度。6、检查人员必须认真书写检查记录，将检查情况及时与科室相关负责人沟通，并发出整改通知书（一式两份，要求科室根据整改内容列出整改措施和整改时限，需要进行PDCA督查。发现有医疗安全隐患，及时报告相关领导。临床科室检查安排表检查时间8H内8H内其它时段科室 8H内 其它时段眼科急诊科耳鼻喉科口腔科普外科皮肤科骨科营养科神经外科中医科泌尿胸外藏医科妇 科检验科

检查时间住院 心血管内科消化科肿瘤科干部医疗科康复科ICU内分泌科呼吸科疼痛科

输血科门诊药剂科医疗质控记录1科室（病区： 检查人员： 检查时间： 年 月 日 分核心制度门诊病历抽查：检查内容（处罚项目请在方框内打钩 ，选择内容请将方框打圈 ）1、门诊医师：门诊病历日期： □存在问题：2、门诊医师：门诊病历日期： □存在问题：首诊负责制度3、门诊医师：门诊病历日期： □存在问题：4、门诊医师：门诊病历日期： □存在问题：5、门诊医师：门诊病历日期： □存在问题：安博维系统现场调取科室2份会诊：1、住院号姓名请会诊医师：□未下会诊医嘱□3天内无病程记录记载会诊意见会诊医师：□未在24小时内会诊□会诊医师无会诊资质 □会诊意见笼统，无医嘱级建议会诊制度 2、住院号 姓名 请会诊医师 会诊医师 存在问题：请会诊医师：□未下会诊医嘱□3天内无病程记录记载会诊意见会诊医师：□未在24小时内会诊□会诊医师无会诊资质 □会诊意见笼统，无医嘱级建议危急值报告制度 危急值登记本情况，危急值处理成效，科室对危急值的分析情况，根据科室危急值的登记：□登记本空项□无危急值处理相关病程记录□无危急值处理最终评价1（外科系统、消化、心内、放射科、功能：1、住院号：姓名：手术医生：麻醉医师：手术护士：□存在问题：手术安全核查制度 □存在问题：2、住院号：姓名：手术医生：麻醉医师：手术护士：□存在问题：□存在问题：术前管理（手术、麻醉同意书的签署、替代治疗方案的告知、麻醉术前访视等：术中管理（术中若改变手术方案的告知、意外处理、术中用药或输血、标本送检等围手术期管理制度 □存在问题：术后管理（术后麻醉复苏、离开手术室前核查等：医疗质控记录2科室（病区： 检查人员： 检查时间： 年 月 日 分核心制度

检查内容（处罚项目请在方框内打钩 ，选择内容请将方框打圈 ）值班交接班记录本情况：□空项 （□空1项 □空2项 □空3项 □空4项 □空5项及以上）□缺项 （缺□危重病人 □手术病人 □新入院病人 □夜间发生病情变化的患者）一线值班医生在岗情况：姓名： □不在岗二线值班医生在岗情况：姓名： 值班和交接班制度 询问值班人员病人总数、新入、危重、手术病人情况： □不清楚参与交接班人员：□不全（缺□科主任□值夜班人员 □当天值班人员 □护士）交接班时间：□8点以后交接班内容：□不全（缺□危重病人□手术病人 □新入院病人 □夜间发生病情变化的患者□科主任总结□晨读前一天的公告 □危重患者床旁交接班）疑难病例讨论记录本情况（是否按规定记录：□存在问题疑难病例讨论制度 急危重患者抢救制度

通过“科室收入明细查询”中的“大/中/小抢救”计费条目，根据导出的各科室“小抢救”数据由近到远选择2名患者：1、住院号： 主管医生： 参加抢救上级医生：□未在6小时内完成抢救记录□抢救记录不完整 （缺□未记录抢救开始时间（病情变化时间） □未记录病情变化（生命体征变化）□未记录抢救过程 □未记录抢救结果及终止抢救的原因 □未记录参与抢救人员及职称 □未记录抢救结束时间）□《病重/危通知单》未给患方（夹在病历中）□《病重/危通知单》存在空项□下病危病重通知单的患者无《医患沟通表》或沟通内容中未记录患者病重/危的信息或存在空项2、住院号： □主管医生： □参加抢救上级医生：□未在6小时内完成抢救记录□抢救记录不完整 （缺□未记录抢救开始时间（病情变化时间） □未记录病情变化（生命体征变化）□未记录抢救过程 □未记录抢救结果及终止抢救的原因 □未记录参与抢救人员及职称 □未记录抢救结束时间）□《病重/危通知单》未给患方（夹在病历中）□《病重/危通知单》存在空项□下病危病重通知单的患者无《医患沟通表》或沟通内容中未记录患者病重/危的信息或存在空项术前讨论制度 术前讨论记录本情况（归入病历部分和专册记录2部分是否按规定记录：□未记录患者术前病情评估的重点范围；□未记录患者术前病情评估的重点范围；□未记录手术风险评估；□未记录术前准备；□未记录临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊；□未记录明确是否需要分次完成手术等；□未记录各级医师发言内容死亡讨论登记本（是否按规定记录）及《成都市居民病伤亡人口登记簿》登记情况：死亡病例讨论制度医疗质控记录3科室（病区： 检查人员： 检查时间： 年 月 日 分核心制度手术分级管理制度

检查内容（处罚项目请在方框内打钩1、病历号：1、病历号：姓名：主刀医生：2、病历号：姓名：主刀医生：3、病历号：姓名：主刀医生：

，选择内容请将方框打圈 ）新技术和新项目准入制度

科室新技术、新项目的开展登记情况，开展人员资质，有无未申报自行开展的新技术新项目：医疗质控记录4科室（病区： 检查人员： 检查时间： 年 月 日 分核心制度

检查内容（处罚项目请在方框内打钩 ，选择内容请将方框打圈 ）1、及时性：首次病程是否在入院后8小时内完成，入院记录是否在24小时内完成，转入记录、手术记录、死246否及时记录，是否及时打印。2、检查检验：患者基本检查检验是否完成，术前检查检验是否完善，输血检查项目是否完善。3、术前小结是否有适应症、禁忌症和术中注意事项的讨论，病历及知情同意书是否完善等。病历管理制度 4、是否遵守病历书写规范客观性、真实性、准确性、完整性等所有病历书写规范内容。病历号： 姓名： □未满页打印……□存在问题：病历号： 姓名： □未满页打印……□存在问题：病历号： 姓名： □未满页打印……□存在问题：病历号： 姓名： □未满页打印……□存在问题：病历号： 姓名： □未满页打印……抽查的病历：抽查的病历中患者身份证复印件是否存档：查对制度E. □未存档A. □三级查房记录不完整（□7天内无中间级别医师查房记录□7天内无/仅1次最高级别医师查房记录）B. □三级查房记录不完整（□7天内无中间级别医师查房记录□7天内无/仅1次最高级别医师查房记录）三级查房制度 C. □三级查房记录不完整（□7天内无中间级别医师查房记录□7天内无/仅1次最高级别医师查房记录）D. □三级查房记录不完整（□7天内无中间级别医师查房记录□7天内无/仅1次最高级别医师查房记录）E. □三级查房记录不完整（□7天内无中间级别医师查房记录□7天内无/仅1次最高级别医师查房记录）医疗质控记录5科室（病区： 检查人员： 检查时间： 年 月 日 分核心制度

检查内容（处罚项目请在方框内打钩

，选择内容请将方框打圈 ）1、抗菌药物分级管理执行情况，医生是否按权限合理开具抗菌药物。2、使用特殊使用级抗菌药物是否请会诊。3、抗菌药物分级管理临床应用。抽查情况：1、病历号：抽查情况：1、病历号：主管医师：职称：上级医师：职称：2、病历号：存在问题：主管医师：职称：上级医师：职称：3、病历号：存在问题：主管医师：职称：上级医师：职称：存在问题：医疗质控记录6科室（病区： 检查人员： 检查时间： 年 月 日 分核心制度临床用血审核制度

检查内容（处罚项目请在方框内打钩 ，选择内容请将方框打圈 ）病历号：姓名：……存在问题病历号：姓名：病历号：姓名：……存在问题病历号：姓名：……存在问题病历号：姓名：……存在问题□1 □