细菌内毒素定量检测临床意义

PAGEPAGE10/17细菌内毒素定量检测的临床意义细菌内毒素的本质细菌内毒素衣原体细胞壁外膜中的一种脂多糖（Lipoplydscharide,LPS）成分，它往往在细菌生长时释放或细菌死亡时裂解出来.细菌内毒素在机体内反应及临床表现微量的细菌内毒素进入机体后即可引起机体内发热、血管扩张、血管通透性增加、中性粒细胞增多、补体激活、机体血压下降等一系列病理、生理反应,严重时可导致弥漫性血管内凝血(DIC)及多器官功能衰竭直至休克、死亡。细菌内毒素(内毒素)作为革蓝氏阴性菌细胞壁最外层中的脂多糖当严重细菌感染以及脓毒血症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的浓度升高，轻微的感染不会导致其升高。内毒素水平的升高一般出现在严重休克,全身性炎症反应综合症（SIRS）和多多脏器功能紊乱综合症(MODS，无细菌性感细菌内毒素水平检测在临床上应用体液细菌内毒素水平检测是诊断和监测细菌性(尤其是革蓝氏阴性菌病感染的一个重要参数，通过内毒素水平的定量快速检测可以预示:（1有感染危险的患者(如外科术后和器官移植后免疫抑制期以及多处创伤后及需要重症监护患者，用来探测细菌感染的全身影响或检测脓毒性并发症。（3)评价严重炎性疾病临床进程及预后，如腹膜炎、脓毒症、SIRSMODS。体液内毒素水平测定的临床意义（尤其是革蓝氏阴性菌素水平的检测应是一系列的.其主要意义表现为:床的严重程度，内毒素水平浓度是低的，在疾病的进一步发展中内毒素水平水平也不会升高.身细菌性感染(尤其是革蓝氏阴性菌)或脓毒症时释放,所以内毒素水平在监控血小板积压6、体温、白细胞计数、红细胞沉降率更好的工具。MODS，治疗后，内毒素水平可在几天内恢复到正常参考范围内，可作为一种预后的MODS在不正常区间或持续升高,此时往往提示持续的炎症性感染，同时也是预后不良的反映指标.内毒素连续检测对治疗效果的判定应用内毒素血症多随病情恶化而加重，随病情缓解而减轻。因此，内毒素可,毒素成为指导临床治疗、判断疗效和筛选恰当药物的非常实用的指标。内毒素血症的临床检测研究内毒素血症状内皮系统功能障碍,免疫机能下降，肠道吸收的内毒素过多而超过机体清除能力;2．34．某些组织、器官的感染引起外源性内毒素入血.内毒素血症临床症状不一,主要决定了宿主对内毒素的抵抗力。症状和体征症状,以及休克等。内毒素可引起组胺、510pg/ml为定量标准,并证实它对革兰氏阴性菌败血58%-100％,且腹水与无腹水有明显差异.胆石症伴或不伴感染均有不同程度内毒素血症临床表现，在急性梗阻性化脓性感染时，内毒素血症发病率最高(85%).在烧伤病例中发现，血内毒素阳性病死率为80％，而阴性仅21%,且内毒素血症病员低血压与病死率是革兰氏阳性菌血症2Nachum1286验法区分显著性和非显著性菌尿症的能力为93%，国内报道尿路感染时，尿液5ng/ml84%2.3％.采用抗菌药物治疗感染疾病时，由于内毒素释放，也可发生内毒素血症,并把某些个体或病症如新生儿、虽然目前尚无足够资料说明血内毒素浓度与病情及预后的确切关系，但众多危内毒素血症发热病人败血症的早期预测－6－8内毒素是革兰氏阴性菌败血症的主要致病因素.用鲎实验法测定病人血中内毒素，可以预测发烧病人败血症发生率。Sander473人在36(32％454研究表明，血中内毒素浓度测定是预测败血症的极佳指标，此方法快速、简便，对指导临床用药具有重要意义。过去的临床工作中，找不到一个可靠的指标准确地预测病人将要发生败血症.Sander96％4％48％，99％3性。过去认为，菌血症就等于败血症，而败血症血培养的预测值仅为15％，因此用鲎试验检测内毒素的方法对发烧病人是否发展成败血症的预测是一个非常有用的方法。内毒素血症－免疫低下儿童发热的一个重要原因免疫低下儿童出现原因不明的发热是很普遍的事情,在诊断和治疗上一直曾40%～60％，不得不根据经验应用抗生素治疗，其疗效不甚理想.AadHess3611（355％)10pg/ml(内毒素血症的诊断标准）,其中一例检测数值位于23～64pg/ml2510pg/ml5（45.5%下降，逐渐好转至痊愈。AadHarris烧伤内毒素血症烧伤可由热水、蒸气、火焰、电流、激光、放射线、酸、碱、磷等各种因子引起、烧伤除了高温直接造成局部组织细胞损伤外,整个机体会产生一系列的改变。处于应激状态可能释放出各种生物物质而引起烧伤的局部炎症和全身反应。膜释放入血,血中高浓度内毒素，又刺激单核巨噬细胞产生多种炎性介质，如肿瘤坏死因子、白细胞介质-1、白细胞介质-8-6体的病理反应，使临床症状更加严重。动物试验及临床均表明,烧伤早期即出现内毒素血症。尽管现代医学技术和3-67—1224ALT、LDH3－6122243953～42920％～75%1771％。在烧伤的合并症中，如休克、脓毒症、肝损害，尤其是革兰氏阴性杆菌败血症的发生、发展中，如前所述，在某种程度上，内毒素起着“拨机”的作用，因此烧伤早期控制内毒素血症有着十分重要的意义.这一点已经引起了临床医师的高度重视。内毒素与肝脏疾病肝外组织的损伤.⑴肝炎：许世清等人研究表明，肝炎病人也常并发内毒素血症。甲肝的内毒素血症58％,54.71pg/ml13579％37.8％655pg/ml37.7pg/ml26.8pg/ml。到第五周时几乎均恢复正常。其发病率和内毒素水平均随着病程的延长而下降，两者与病程均有非常显著的意义（p<0.01）.乙肝的内。9％,随着病情的缓解内毒素水平逐渐下降。慢性活动性乙肝时出现内毒80％内毒素血症与肝炎病情程度有密切关系.重型病毒重性肝炎内毒素血症的发92（DIC)死亡率高。根据综合文献报道，肝炎病人发生内毒素血症可能有下几点原因：①肝细胞短期内受到大量病毒感染后,可出现一过性的内毒素血症，随着肝细胞的修复而逐渐下降以至恢复正常.当持续受肝炎病毒侵袭时，肝内网状内皮小叶的完整性，即可出现持续存在的内毒素血症.肝炎的辅助治疗提供了理论基础。⑵肝硬化：肝硬化并发内毒素血症十分常见.正常情况下内毒素主要被肝脏的枯否氏细IgM80%—90%，故血中内毒素的升高反过来加重了对肝功能和结构损伤。故肝硬变时高内毒素水平可造成肝功能的进一步损害.内毒素与胆道感染力增高，造成毛细胆管破裂、坏死,胆汁中革兰氏阴性菌裂解释放出的内毒素可粘膜层下的解剖特点可造成胆汁中内毒素经胆小管——静脉返流途径回流到门43以致结石梗阻近端胆汁中内毒素在胆道高压影响下继续进入血循环,造成血浆内毒素水平居高不降，3150.7ng/L、232.0ng/L、2510ng/L714.28±584ng/L(LPO）含量增高，并致肝脏超氧化物歧化酶（SOD）活性降低，以致氧自由基清除障碍，肝细胞因过氧化受损，合成纤维结合蛋白减少。研究证实:经氧自由基5，35氧化氢（H2O2）4小时其合成蛋白质功能衰竭。故持续内毒素血症的重要机制。不仅提示内毒素水平对纤维结合蛋白质水平具有重要影响,也有助于通过血浆结从机体的感染和抗感染两方面的状况监测病程。床问题的定量实验室指标及其实用价值值得进一步探讨.内毒素与肺炎等，其他如放射线、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。肺炎是常见病,我国每年250，12.55年或机体免疫力低下者（用免疫抑制剂、器官移植、肿瘤、糖尿病、嗜酒、艾滋病或久病体衰者）伴发肺炎时，病死率尤高。肺炎按照病因分类可分为细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、真菌性肺80%.在院外感染的肺炎中，以往致病菌大多数(90%）为肺炎球菌；近二三十年来，由于抗生素广泛使用，致病菌发生很大变化，但仍(40%肺炎克雷白干菌。在非细菌感染中,病毒性、支原体肺炎很常见，后者约占成人20％50%，近年来肺真菌病发生率亦逐渐上升，如白色念珠菌、曲菌等.30％，金黄色葡萄球菌约10%，而需氧革兰氏染色阴性杆菌（绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、肠原杆菌、硝酸盐阴性杆菌等）则增至约50％G的金黄色葡萄球菌、真菌和病毒。一些以往较少报道的病原体（如军团菌、卡氏肺孢子虫、衣原体等)相继出现，一些非致病菌也在适应条件下成为机会致病菌。住院病人多数免疫功能低下，加以使用抗癌药物、免疫抑制剂等,以及多种医源性（以致病原体更趋复杂多变。革兰氏染色阴性杆菌肺炎病死率仍高（30%—40％，老年及重危患者尤为难治，住院病人有的以有严重创伤、多脏器衰竭,营养不良和酸碱及电解质平衡紊乱，故诊治肺炎的同时还要全面兼顾，采取综合措施。产生上述结果的原因在于医务工作者忽略了在肺炎发生发展过程中起重要作用的一个病理过程，即内毒素血症.除革兰氏阴性杆菌、支原体、衣原体等可–1–6–8因此在肺炎治疗过程中，如果应用原有常规治疗病情无法控制时,应考虑是否内103100％在肺炎的救治中应充分重视内毒素在疾病发生、发展中起的作用，尤其在儿科,内毒素与革兰氏阴性球菌脑膜炎文献报道，鲎试验对革兰氏阴性菌感染的脑膜炎诊断是敏感的，而且一般假阴性结果不超过1％。Terg等人的初步筛查表明，脑脊液内毒素水平>1200pg/ml，则与革兰氏阴性菌脑膜炎患儿的休克发生和死亡有密切的联系。30％细菌性脑膜炎患者有抽搐症状。Terg等在1503>150pg/ml但内毒素肯定是一个十分重要因子。毒素〈321pg/ml，则不伴死亡。内毒素与急性胰腺炎急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP)是指胰腺极其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学炎症，是常见的消化系统急症之一，近十年来,国外已有急性胰腺炎伴发内毒素血症的临床报道。Lieger等报道急性胰腺炎病人有65.5％显升高,且病情延长更加明显。他们同时还发现，内毒素在急性坏死性胰腺炎时明显高于对照组.同时内毒素的升高反过来加重其他组织缺血，导致细菌易位加此类物质水平,尤其是内毒素水平，对于改善急性胰腺炎的病理生理过程将有重要意义。内毒素与口腔疾病众多的研究表明，感染根管内的厌氧菌,尤其是革兰氏阴性厌氧菌在根尖周注意。根尖周的成纤维细胞产生细胞毒性作用，这种作用可能取决于内毒素量的大小.DNA合成和分裂,对于炎症的转归和愈合具有促进作用。骨吸收是牙周病和尖周病的主要组织损伤，严重的骨吸收导致牙齿的丧失，内毒素对牙槽骨的吸收起着十分重要的作用.内毒素可以直接激活造血干细胞转T、B淋巴细胞介导的内源性调节因子而导致骨吸收。最近研究发现，白细胞介素–1干扰素在牙槽骨吸收中起着一定的调节作用。内毒素与慢性肾衰肾脏病最后均可导致慢性肾功能不全(ChronicRenalFculure,CRF）外学者研究表明,在慢性肾功能不全的氮质血症期特别是尿毒症期，患者血中的作用。肠源性内毒素血症，慢性肾功能不全患者体内各种代谢产物潴留─如尿中内毒素水平升高；内毒素对机体有广泛的生物学活性,可引起多种损害，因此寻找防治内毒素中的内毒素,并及时防治内毒素血症，可减轻肾功能损害或防治肾功能衰竭。因此，在慢性肾功能不全的治疗中，抗内毒素血症也是一个重要环节。内毒素与慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD）6%，严多为病毒感染和细菌感染。病毒感染后,机体免疫能力下降，可继发细菌感染。年患者，则均多见于革兰氏阴性杆菌感染.2230(P<0.01，证实慢性支气管炎感染者血中存有内毒素,从而说明慢性支气管炎常伴发内毒素血症。内毒素的生物学作用十分广泛,它可引起多种组织器官不同的病理损害，因起临床医生的高度重视。在过去的救治过程中,主要注重细菌在感染中的作用，质加重原有的临床症状，使病情进一步恶化。内毒素与中耳炎中耳炎一般是流感嗜血杆菌和卡他性摩拉克氏杆菌引起的,而渗出性中耳炎的发病机理仍不十分清楚.近年来，内毒素在中耳炎的发病中的作用引起了极大的关注。许多研究人员对中耳炎患者的中耳渗液(MEE）Bernstern767%的培养阴性的中耳渗液中有内毒素，且粘液性中耳渗液比浆液性中耳渗液中内毒素阳性率高。许多实验表明,在受到内毒素攻击的实验动物都可见中耳粘膜下结缔组织增厚,细胞密度增大，毛细血管通透性增强。毛细血管被破坏及血清漏出可能是实验性内毒素引起中耳炎的主要原因。Nonomura等最近基于组织学观察提出出了血清漏出外，内毒素还破坏了正常的粘膜纤毛转运系统。有报道表明，在中耳炎发作后,感音神经性聋及鼓膜分离的发生率很高。细菌抗原或毒素能否穿过圆窗膜而损伤内耳尚无定论。林基祯等的动物实验表明，内毒素能引起蜗神经功能何结构的变化，提示内毒素可能穿透圆窗膜进入内耳，引起中耳炎的内耳后遗症。另有报道,大肠杆菌内毒素引发血管致耳毒性损害，严重扰乱耳蜗的水与离子代谢,导致内耳能源衰竭，这可能是中耳炎并发感冒性聋的重要因素.林圆经等人对86例成人分泌性中耳炎患者的中耳积液进行涂片检查、细菌培养、鲎血试验，结果表明,分泌性中耳炎中耳腔中细菌和内毒素的存在是中耳积液发生或使积液迁延不愈的重要原因之一。细菌性痢疾与内毒素血症细菌性痢疾(bacillary是痢疾杆菌引起的一种常见肠道传染菌性痢疾、中毒性细菌性痢疾、慢性细菌性痢疾。全年均可发生,但以夏秋季为20~39菌痢患者和带菌者是本病的传染源。痢疾杆菌从粪便中排出后,可直接或间接（通过苍蝇等）污染食物、饮水、食具、日常生活用具和手等，再经口传染给健康人.食物和饮水的污染有时可引起菌的暴发流行。痢疾杆菌经口进入消化道后，当儿童全身及局部抵抗力降低时，如一些慢临床上,本病由于内毒素血症，可出现发热、头痛、乏力、食欲减退等全身症状和白细胞增多;由于病变肠管蠕动亢进并有痉挛，引起阵发性腹痛、腹泻等症状.由于炎症刺激直肠壁内的神经末梢及肛门括约肌，导致里急后重和排便10～20中毒和电解质紊乱、血压下降，甚至发生休克。中毒型菌痢大多发生于儿童，其发病机制尚未查明，可能因患者为特异体质，故对细菌内毒素呈强烈过敏反应。内毒素与皮肤软组织感染朱子诚等对47毒素即有增高(与对照组比较P0.001，但在重症感染时，由于大量繁殖致病IgGIgA值,血中内毒素的峰值和持续时间较长，预后较差。在死亡病例中，血浆内毒素10们认为,血中内毒素水平动态监测，可作为治疗和预后判断的客观指标.小儿急性器官功能衰竭与内毒素血症行早期诊断及合理治疗,以免进入不可逆衰竭或发展成多器官功能衰竭(multipleorganfailure，MOF）,是儿科危重症领域面临的挑战.全身炎症反应综合征（systemicinflammationresponsesyndrome,SIRS)不是新发现的一种疾病，它是在临床研究中对多系统器官功能衰竭(multiplesystemorganfai