ACCFAHA心力衰竭指南解读

ACCF/ACCF/AHA美国心脏病学会基金会〔ACCF〕和美国心脏协会〔AHA〕联合公布了最版心力衰竭〔heart美国心脏病学会基金会〔ACCF〕和美国心脏协会〔AHA〕联合公布了最版心力衰竭〔heartfailure，HF〕治疗指南[1]。本指南正文逾150页，HFHF指南[2]的更，而是依据循证医学证据的重再版，本文对该指南做一解读，旨在更好地指导我们对心力衰竭患者的诊疗。做一解读，旨在更好地指导我们对心力衰竭患者的诊疗。1指南指导下的医学治疗从阅历医学到循证医学继以指南的发表，使医学临床实践向前迈进了1指南指导下的医学治疗从阅历医学到循证医学继以指南的发表，使医学临床实践向前迈进了一大步。指南强调：必需遵循“指南指导下的医学治疗”〔guidelinedirected medicaldirected medicaltherapy，GDMT〕ACCF/AHA指南推举的优化药物治疗〔主要是Ⅰ类推举〕，旨在使医生能便利地打算个体的最正确治疗。GDMT的概念更为广泛，包含更丰富的内容，不仅有依指南作了调整的心衰优化治疗，还包括生活方式的调整，这是药物治疗的根底和前提，也已证明有效和不容无视。此外，还应包括对心衰基指南推举的优化药物治疗〔主要是Ⅰ类推举〕，旨在使医生能便利地打算个体的最正确治疗。GDMT的概念更为广泛，包含更丰富的内容，不仅有依指南作了调整的心衰优化治疗，还包括生活方式的调整，这是药物治疗的根底和前提，也已证明有效和不容无视。此外，还应包括对心衰基不良反响、相互作用等。HF不良反响、相互作用等。HFHFHF决，而是可以通过治疗使局部患者增加数年有质量的寿命。指南的撰写者决，而是可以通过治疗使局部患者增加数年有质量的寿命。指南的撰写者之一的之一的Yancy博士指出：假设能在正确的时间，以正确的方式，对正确的患者实行最正确的治疗，那么死亡风险就能格外显著地降低，降低幅度可能患者实行最正确的治疗，那么死亡风险就能格外显著地降低，降低幅度可能的是，指南试图给出在大多数状况下满足多数患者需要的实践，而特定患的是，指南试图给出在大多数状况下满足多数患者需要的实践，而特定患者的诊疗必需由临床医师依据具体状况来确定，可偏离指南。2循证方法学在循证方法学方面，指南将Ⅲ类推举分开描述，以确定该推举对患者是“无益”还是“有害”。此外，为了比较一项治疗／策略与另一项的效果，在Ⅰ类和Ⅱ者是“无益”还是“有害”。此外，为了比较一项治疗／策略与另一项的效果，在Ⅰ类和Ⅱ水平为ABBC很多重要临床问题本身并不适合临床试验，但有明确的共识：比方利尿剂33HF是心室充盈或射血的任何构造或功能受损所致的一种临床综合征，主要表现为运动耐量受限的呼吸困难和乏力，同时引起肺、内脏充血和／或外周水肿的液体潴留；它是基于认真地询问病史和体详临床综合征，主要表现为运动耐量受限的呼吸困难和乏力，同时引起肺、内脏充血和／或外周水肿的液体潴留；它是基于认真地询问病史和体详尽地格检查的一种临床诊断。鉴于局部尽地格检查的一种临床诊断。鉴于局部HF患者并无容量超负荷表现，故术语“心力衰竭”优于“充血性心力衰竭”。应当强调，HF术语“心力衰竭”优于“充血性心力衰竭”。应当强调，HF室功能不全的同义词；HF室功能不全的同义词；HF可伴有广泛的左室功能特别谱，从左室大小正常和射血分数〔EF〕EF常和射血分数〔EF〕EF显著降低，因此EFHFEF的影像技术、分析方法和操作者，且在大多数患者中，收缩和舒张功能不全常同时存在，故指南建议全都承受“EF全常同时存在，故指南建议全都承受“EF保存的HF〔HFpEF〕”和“EF降低HFpEFEFHFpEF存在存在HF的病症和体征；LVEF正常；经彩超或心脏导管证明左室舒张功能1.HFrEFHFpEFEF描述HFrEF40HF，随机试验主要纳入此类患者，目前有效的治疗措施也仅在此类患者中得到证明HFrEFHFpEF1.HFrEFHFpEFEF描述HFrEF40HF，随机试验主要纳入此类患者，目前有效的治疗措施也仅在此类患者中得到证明HFpEFHFpEF≥50HF，已使用不同的标准来定义，但诊断比较困难，需要排解有心衰病症的其他非心脏缘由，目前尚无明确有效的比较困难，需要排解有心衰病症的其他非心脏缘由，目前尚无明确有效的治疗治疗HFpEFHFpEF41％to49HFpEFHFpEF〔已改善〕HFpEF〔已改善〕＞40％ 从前为HFrEF.经过治疗后成为的一类亚组患者，EF者，EFEF是完全不同，需进一步对这些患者加强争论。是完全不同，需进一步对这些患者加强争论。4 HFACCF/AHA4 HFACCF/AHAHFNYHAACCF/AHA重于HF患者的活动耐量和整体状态。后者则主要强调HF的发生、进展，床争论。值得留意的是，NYHA床争论。值得留意的是，NYHA分级取决于临床医生和患者的主观评估，在短时间内可以变化，因此其可重复性和有效性尚有待争议。指南推举在短时间内可以变化，因此其可重复性和有效性尚有待争议。指南推举ACCF/AHAABCDA化〔Ⅰ/A〕、把握体重和糖尿病患者的血糖水平以及戒烟〔Ⅰ/C〕限酒均HFB再次充分确定ACEI化〔Ⅰ/A〕、把握体重和糖尿病患者的血糖水平以及戒烟〔Ⅰ/C〕限酒均HFB再次充分确定ACEI和β心肌梗死或急性冠脉综合症〔MI/ACS〕心肌梗死或急性冠脉综合症〔MI/ACS〕病史、合并EF值减低者，应赐予ACEIACEIHFACEI忌，应赐予忌，应赐予ARB〔Ⅰ/B〕。该类患者同时应赐予有证据支持的β受体阻滞剂以降低死亡率〔Ⅰ/B〕。近期或既往存在剂以降低死亡率〔Ⅰ/B〕。近期或既往存在MI/ACS予他汀类药物以防止病症性HF和心血管大事的发生〔Ⅰ/A〕。不存在MI/ACS病史的患者，假设存在心脏构造特别〔MI/ACS病史的患者，假设存在心脏构造特别〔包括左室肥厚〕，应当按〔Ⅰ/A〕MIEFACEI〔Ⅰ/A〕和β受体阻滞剂〔Ⅰ/C〕，以防止病症性心衰的发生。考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂存在负性肌力作用，不推举用于ACEI〔Ⅰ/A〕和β受体阻滞剂〔Ⅰ/C〕，以防止病症性心衰的发生。考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂存在负性肌力作用，不推举用于MI后低EFHF〔Ⅲ/C〕。CC〔1〕HFrEF〔1〕HFrEFAABCHFrEF〔ⅠARB可以替代ACEI，作为HFrEF患者的一线药物用于降低发病率和死亡率，尤其是正在因其他适应证而服用ARB的患者〔Ⅱa/A〕。对于已经接ACEIβHFHFrEF应用醛固酮受体拮抗剂指征或不能耐受醛固酮受体拮抗剂，则建议赐予ARB可以替代ACEI，作为HFrEF患者的一线药物用于降低发病率和死亡率，尤其是正在因其他适应证而服用ARB的患者〔Ⅱa/A〕。对于已经接ACEIβHFHFrEF应用醛固酮受体拮抗剂指征或不能耐受醛固酮受体拮抗剂，则建议赐予ARB〔Ⅱb/A〕ARB〔Ⅱb/A〕HFrEFACEI、ARB拮抗剂〔Ⅲ/C〕拮抗剂〔Ⅲ/C〕固酮受体拮抗剂〔盐皮质激素受体拮抗剂，MRA〕提出了“关键的”适应证，2023固酮受体拮抗剂〔盐皮质激素受体拮抗剂，MRA〕提出了“关键的”适应证，2023ESCHF[3]，MRANYHA心功能Ⅱ级的患者应当满足以下几个条件：存在因心血管疾病住NYHA心功能Ⅱ级的患者应当满足以下几个条件：存在因心血管疾病住院史或者存在血浆钠肽水平上升，Cr≤2.5院史或者存在血浆钠肽水平上升，Cr≤2.5mg/dL〔男性Cr≤2.0mg/dL服用MRA的患者应当定期检测血钾、肾功和尿量，以削减高钾血症和肾功能不全的发生〔Ⅰ/A〕。急性心肌梗死〔AMI〕患者假设存在以下任意一种状况，也推举赐予急性心肌梗死〔AMI〕患者假设存在以下任意一种状况，也推举赐予MRAMRAEF≤40HF发病率和死亡率发病率和死亡率〔Ⅰ/B〕。假设HF患者存在肾功能特别〔男性Cr≥2.5mgg/dLCr≥20mg/dLGFR＜30mL/min/1.73m2〕和／或血钾浓度≥5.0mEq/L，则不推举患者服用MRA〔Ⅲ/B〕。DIG〔Digitalis 指南推举地高辛用于HFrEF患者以降低患者住院率〔Ⅱa/B〕。合并阵发性／持续性／永久性房颤的慢性HF合并阵发性／持续性／永久性房颤的慢性HF患者，假设存在导致心源性卒中的其他危急因素〔TIA、年龄≥75岁〕，推举承受长期抗凝药物治疗〔Ⅰ/A〕。抗凝药物〔华法林、达比加群、阿哌沙班和利伐沙班〕的选择，要综合考虑患者风险、费用、耐受性、个人偏好、药物相互作用及其他临床因素等〔Ⅰ/C〕。即使不存在其他导个人偏好、药物相互作用及其他临床因素等〔Ⅰ/C〕。即使不存在其他导致心源性卒中的危急因素，也可以考虑赐予长期抗凝治疗〔Ⅱa/B〕。对致心源性卒中的危急因素，也可以考虑赐予长期抗凝治疗〔Ⅱa/B〕。对HFrEF赐予抗凝治疗〔Ⅲ/B〕。ω-3赐予抗凝治疗〔Ⅲ/B〕。ω-3多不饱和脂肪酸可用于NYHA心功能II～IV级的HFrEF或HFpEF患者，以降低患者死亡率和心血管疾病住院率〔Ⅱa/B〕。假设没有其他患者，以降低患者死亡率和心血管疾病住院率〔Ⅱa/B〕。假设没有其他HF〔Ⅲ/A〕。〔2〕HFpEF〔2〕HFpEFHFpEFHFHFpEFHFβ受体阻滞剂、ACEIARBHFpEF〔Ⅱa/C〕HFpEF剂以缓解病症〔Ⅰ/C〕剂以缓解病症〔Ⅰ/C〕。赐予GDMT后，合并CAD的HFpEF患者假设照旧存在缺血病症并对照旧存在缺血病症并对HF患者造成不利影响，则应对该类患者进展冠脉血运重建〔Ⅱa/C〕。血运重建〔Ⅱa/C〕。HF病症〔Ⅱa/C〕。D适当的限制液体入量〔1.5L/d〕对于D期患者，尤其是合并低钠血症HF〔Ⅱa/C〕。存在心源性休克的HF获得确定性治疗前〔如冠脉血运重建、机械循环支持治疗和心脏移植〕，D适当的限制液体入量〔1.5L/d〕对于D期患者，尤其是合并低钠血症HF〔Ⅱa/C〕。存在心源性休克的HF获得确定性治疗前〔如冠脉血运重建、机械循环支持治疗和心脏移植〕，应当赐予静脉正性肌力药物的支持，以维持体循环灌注和终末器官功能应当赐予静脉正性肌力药物的支持，以维持体循环灌注和终末器官功能〔Ⅰ/C〕〔Ⅰ/C〕D期心衰患者，可以帮助患者度过等待机械循环治疗或心脏移植的困难时期〔Ⅱ患者，可以帮助患者度过等待机械循环治疗或心脏移植的困难时期〔Ⅱa/B〕。短期、持续静脉正性肌力药物支持治疗，用于存在严峻收缩功能特别a/B〕。短期、持续静脉正性肌力药物支持治疗，用于存在严峻收缩功能特别〔表现为低血压和显著降低的心输出量〕的住院患者，以维持患者体循环〔表现为低血压和显著降低的心输出量〕的住院患者，以维持患者体循环用于缓解经优化用于缓解经优化GDMT和器械治疗仍存在病症而不适合机械循环支持或DDHF患者〔Ⅱb/B〕。不推举长期持续或连续静脉应用正性肌力药物用于没有明确适应证的HF〔Ⅲ/