高血糖患者围手术期血糖护理工作指引

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A20170116Lifescan0001践行规范保障安全《高血糖患者围手术期血糖护理工作指引》解读内容围手术期血糖异常的特点及危害围手术期血糖管理路径围手术期血糖控制注意要点内容围手术期血糖异常的特点及危害围手术期血糖管理路径围手术期血糖控制注意要点4SwansonCM,etal.EndocrPract2011,17(6):853-861凌雁,等.中山医院非内分泌科住院患者糖代谢紊乱情况调查.复旦学报2008,35(3):376-379广东省糖尿病防治研究中心,等.广东省住院病人糖尿病调查.中华医学杂志2006,86(12):815-818刘军，等.中国31个省市自治区住院患者糖尿病患病现况分析.中华流行病学杂志.2008.29(6).对2009年美国575家医院348万例住院患者收集到的4919万个POCT数据进行统计分析2004年对广东省10所大学附属医院8753例同期住院病人进行调查：住院病人合并糖尿病和IGR的比例分别达15.1%和4.9%2006年中山医院非内分泌科住院患者中，对891名非糖尿病患者同时检测FBG和2hPBG住院患者合并血糖异常除明确诊断的糖尿病患者，还存在未被发现的糖代谢异常人群院内糖代谢异常管理现状1/3住院患者血糖异常，仅1/10获得规范管理1/3血糖异常，其中仅1/10规范管理凌雁,等.中山医院非内分泌科住院患者糖代谢紊乱情况调查.复旦学报2008,35(3):376-379孙衍,王彦,夏新霞等.对住院患者院内高血糖的临床观察.医学信息2015,28,5（19）2013中国卫生统计年鉴外科手术与糖尿病

手术人群中1/5患有糖尿病约50%的糖尿病患者一生中会接受至少1次外科手术外科手术患者中约1/5患有糖尿病眼科、截肢、肾移植等外科手术患者中的糖尿病比例更高HyonK.Yoo,DDSa,T,BethanyL.Serafin,DMD.PerioperativeManagementoftheDiabeticPatient.OralMaxillofacialSurgClinNAm18(2006)255–260DawnD.Smiley,GuillermoE.Umpierrez.PerioperativeGlucoseControlintheDiabeticorNondiabeticPatient.SouthernMedicalJournal.2006,99(6):580-589围手术期患者血糖异常的特点

受多种因素影响，以高血糖为主中华医学会麻醉学分会.围术期血糖管理专家共识（快捷版）.临床麻醉学杂志2016,32(1):93-95所有患者在围手术期高血糖风险增加手术创伤应激诱发机体分泌儿茶酚胺皮质醇和炎性介质等胰岛素拮抗因子促使血糖增高围术期经常使用的激素含糖营养液等进一步增加了高血糖的风险合并糖尿病代谢综合征等胰岛素抵抗或胰岛素分泌障碍疾病的患者更容易发生围术期高血糖长时间禁食和不恰当的降糖治疗也有引起患者低血糖和血糖剧烈波动的可能围手术期高血糖延长住院时间

术前血糖＞6.7mmol/L，增加住院天日美国密歇根大学医院对918例进行颅骨切除术或脊柱相关手术的神经外科患者的调查显示：术后ICU和院内平均住院时间分别为2天和6.6天术前血糖与住院时间呈现一定的量效关系，当术前血糖＞6.7mmol/L时，术后ICU和院内住院时间均显著增加DavisMC,etal.SurgNeurolInt2012,3:49P<0.001时间（天）术前血糖与住院时间的相关性术前、术后高血糖增加死亡风险

死亡风险随血糖升高而增加，

对未诊断糖尿病的患者影响更明显无论是否已经确诊糖尿病，手术患者在术前的血糖水平越高，其术后30天死亡风险越高同样，随着患者术后血糖水平的增高，术后30天死亡风险逐渐增加；且对未诊断糖尿病的患者影响更为明显FrischA,etal.DiabetesCare2010,33(8):1783-1788.30天死亡率的比值比未诊断糖尿病已诊断糖尿病所有患者手术前平均血糖水平（mg/dL）手术前血糖水平与30天死亡率的相关性30天死亡率的比值比手术后平均血糖水平（mg/dL）未诊断糖尿病已诊断糖尿病所有患者手术后血糖水平与30天死亡率的相关性围手术期高血糖增加感染机会

术中和术后血糖升高均增加患者手术部位感染风险虽然手术部位感染（SSI）在外科患者中很常见，若围手术期出现高血糖，将会增加患者感染机会ParkC,etal.Transplantation2009,87(7):1031-1036.AtaA,etal.ArchSurg2010,145(9):858-864.术后48h平均血糖＞7.8mmol/L将导致结直肠手术患者SSI风险增加3.2倍SSI：surgicalsiteinfection低血糖导致严重后果长时间禁食和不恰当的降糖治疗增加低血糖风险中华医学会麻醉学分会.围手术期血糖管理专家共识（快捷版）［J］临床麻醉学杂志2016,32(1):93-95.合理的血糖监测和调控是围手术期管理的重要组成部分围手术期血糖管理专家共识（快捷版）小结约1/3住院患者合并糖代谢异常，仅1/10得到了规范管理糖尿病患者约占手术人群比例1/5，除此之外还有尚未明确诊断的糖代谢异常人群围手术期血糖异常以高血糖为主，无论是否确诊糖尿病，术前、术后高血糖增加患者术后死亡、感染等不良事件的发生率长时间禁食和不当治疗等引起的低血糖仍可导致死亡、意识障碍、永久性脑损伤和癫痫发作等不良事件发生合理的血糖监测和调控是围手术期管理的重要组成部分内容围手术期血糖异常的特点及危害围手术期血糖管理路径围手术期血糖控制注意要点入院—围手术期患者血糖异常的筛查及管理入院即刻筛查血糖，血糖异常者无论既往有无糖尿病史/高血糖都应持续监测必要时干预护理人员询问所有入院患者有无糖尿病病史，并行床旁快速检测随机血糖＞7.8mmol/L,予以血糖监测4次/天，至少24~48H空腹＞7.8mmol/L，非空腹＞10mmol/L应予以降糖干预治疗Copyright©2013byJoslinDiabetesCenter.GuidelineforManagementofUncontrolledGlucoseintheHospitalizedAdult.05/20/2013./docs/unc_gluc_in_hosp_guideline_final_5_13.pdf中国住院患者血糖管理专家共识（2017）既往无糖尿病史患者如接受可能升高血糖的治疗（糖皮质激素、奥曲肽、肠内营养及肠外营养等）监测血糖4次/天，至少24-48H血糖持续高于7.8mmol/L，持续监测血糖并予以降糖治疗既往有糖尿病史或高血糖评估HbA1c如既往无糖尿病史，仅有高血糖，HbA1c正常应考虑应激性高血糖无论应激性高血糖还是糖尿病合并的高血糖，处理原则一致入院——饮食管理患者的营养状况与手术是否顺利及术后康复密切相关糖尿病或高血糖患者需邀请营养师会诊，给患者进行术前营养状况及知识的评估，制定术前及术后饮食计划必要时调整饮食方案，待血糖稳定后再进行手术Copyright©2013byJoslinDiabetesCenter.GuidelineforManagementofUncontrolledGlucoseintheHospitalizedAdult.05/20/2013./docs/unc_gluc_in_hosp_guideline_final_5_13.pdf中国住院患者血糖管理专家共识（2017）术前——血糖监测方案根据患者个体情况选择监测方案，加强进手术室前血糖检测手术前夜测睡前血糖离开病房进手术室前即刻监测血糖，确保患者安全交接围手术期血糖管理专家共识（快捷版）Copyright©2013byJoslinDiabetesCenter.GuidelineforManagementofUncontrolledGlucoseintheHospitalizedAdult.05/20/2013./docs/unc_gluc_in_hosp_guideline_final_5_13.pdf监测方案与患者的用药方案、手术时间、营养摄取相匹配术前——胃肠准备及用药管理常规胃肠准备，根据降糖方案调整用药避免术中低血糖等不良事件发生手术当天根据手术要求进行术前准备，通常术前6~8小时禁食，2小时前禁水胃肠手术前3天改为半流质饮食胰岛素治疗的患者大中型手术时，停用皮下注射胰岛素改用葡萄糖—胰岛素—氯化钾溶液静脉输注/输注葡萄糖溶液联合短效胰岛素持续静脉泵注安排上午第一台手术

以缩短空腹时间，必要时提前补液胰岛素泵治疗的患者调整胰岛素泵注射部位

确保不影响手术区域停用手术当日餐前大剂量

遵医嘱停用，只保留使用基础量的胰岛素口服降糖药治疗的患者小手术服用短效促胰岛素分泌剂口服药者：手术当日晨停服一次，晚餐剂量遵医嘱服用长效促胰岛素分泌剂：手术当天停用、次日再服双胍类：停药，以防引发乳酸酸中毒二肽基肽酶抑制剂（DPP4）：可常规服用中国医师协会麻醉学医师分会.促进术后康复的麻醉管理专家共识[J].中华麻醉学杂志,2015,35(2):141-148.SmithI,KrankeP,MuratI,etal.Perioperativefastinginadultsandchildren:guidelinefromtheEuropeanSocietyofAnaesthesiology[J].EurJAnaesthesiol.2011,28(8):556-69.术后——血糖监测方案回到病房即刻检测血糖，根据治疗方案和个体情况进行血糖监测出手室回到病房即刻检测血糖根据患者用药方案进行监测出院前，改为皮下胰岛素注射或口服降糖药治疗，血糖监测2-4次/天围手术期血糖管理专家共识（快捷版）Copyright©2013byJoslinDiabetesCenter.GuidelineforManagementofUncontrolledGlucoseintheHospitalizedAdult.05/20/2013./docs/unc_gluc_in_hosp_guideline_final_5_13.pdf术后——饮食管理术后禁食者通过静脉/胃肠外营养供能，肠蠕动恢复后进食术后需要禁食者可通过静脉补液供能，定时监测血糖成人每日需补充葡萄糖150~250g，糖与胰岛素比例为3~5g:1U，以恒定速度滴入必要时给予胃肠外营养如脂肪乳、氨基酸等，维持能量供给和水、电解质平衡肠蠕动恢复后开始进食在原健康饮食基础上，约增加10~15%蛋白质，以促进伤口愈合及机体恢复小手术后无需禁食者若无伤口感染可维持术前饮食方案术后——康复护理要点及出院指导监测血糖/尿糖/尿酮体/电解质等合适的能量供给术后感染的防治：保持空气流通、清洁限制探视，避免交叉感染鼓励患者自行排尿，尽量避免导尿保持床单元清洁，定时翻身遵医嘱及时给与抗生素有效的疼痛控制：疼痛会导致胰岛素拮抗激素分泌增加，使血糖升高，应采取适当措施减轻术后疼痛出院指导-为患者提供清楚的书面指导，包括：血糖控制目标及自我血糖监测方案饮食指导伤口护理指导体力活动指导胰岛素及其他用药指导随访计划等中国住院患者血糖管理专家共识（2017）TheEndocrineSociety.ManagementofHypoglycemiainHospitalizedPatientsinNon-CriticalCareSetting:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline[J].JClinEndocrinolMetab.2012,97(1):16-38.中华医学会麻醉学分会.围术期血糖管理专家共识（快捷版）[J].临床麻醉学杂志2016,32(1):93-95.Copyright©2013byJoslinDiabetesCenter.GuidelineforManagementofUNCONTROLLEDGLUCOSEINTHEHOSPITALIZEDADULT05/20/2013./docs/unc_gluc_in_hosp_guideline_final_5_13.pdf＊不适用于应激性高血糖，儿童，孕妇及糖尿病前期患者住院患者围手术期血糖管理路径小结所有入院患者进行床旁快速（POCT）血糖检测，血糖异常者持续观察，必要时干预血糖监测方案应与患者的用药方案、手术时间、营养摄取相匹配出、入手术室加强衔接，离开和回到病房即刻监测血糖术前根据手术要求进行胃肠道准备，降糖治疗的患者提前停药/调整剂量/注射部位，避免发生低血糖术后注意营养供给，预防术后感染，控制疼痛避免术后高血糖内容围手术期血糖异常的特点及危害围手术期血糖管理路径围手术期血糖控制注意要点围手术期血糖监测的管理规范血糖仪管理，了解POCT血糖检测影响因素以获得准确的血糖值规范血糖监测技术影响POCT血糖检测的因素实施正确血糖检测操作流程血糖仪定期质控血糖监测风险评估红细胞压积、血压、末梢循环、血氧浓度、pH值的变化和特殊用药（维生素C、对乙酰氨基酚、多巴胺等）围手术期血糖控制目标血糖控制有利于减少外科重症患者术后感染等并发症，但控制过于严格，则增加低血糖风险，对降低总死亡率无益处手术类型血糖控制目标HbA1c(%)空腹/餐前血糖(mmol/L)餐后2H血糖/不能进食时随机血糖（mmol/L）择期手术普通大中小手术术前＜8.5%8.0-10.0mmol/L8.0-12.0mmol/L,短时间＜15.0mmol/L也可接受非老年，身体状况良好，无心脑血管并发症风险，或单纯应激性高血糖：6.0-8.0mmol/L8.0-10.0mmol/L精细手术

/4.4-6.0mmol/L6.0-8.0mmol/L器官移植手术

/6.0-8.0mmol/L8.0-10.0mmol/L急诊手术

/＞10.0mmol/L,予以胰岛素纠正，同时注意有无酸碱、水、电解质紊乱

/术中及术后血糖控制目标与相应择期手术相同SebranekJJ.LugliAK.CoursinDB.Glycaemiccontrolintheperioperativeperiod[J].Br

J

Anaesth.2013,111(1):i18-i34.LazarHL,McDonnellM,ChipkinSR,etal.TheSocietyofThoracicSurgeonspracticeguidelineseries:Bloodglucosemanagementduringadultcardiacsurgery[J].AnnThoracSurg.2009,87(2):663-9.SathyaB,DavisR,TavdraT,eta1.Intensityofperi-operativeglycemiccontrolandpostoperativeoutcomesinpatientswithdiabetes:ameta-analysis[J].DiabetesResClinPract.2013,102(1):8-15.UmpierrezGE,HellmanR,KorytkowskiMT,eta1.Managementofhyperglycemiainhospitalizedpatientsinnon-criticalcaresetting:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline[J].JClinEndocrinolMetab.2012,97(1):16-38．中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识[J].中华内分泌代谢杂志.2013,29(3):189-195.外科手术患者采用适当宽松的血糖控制目标是广