免疫性疾病-幼年类风湿性关节炎深度解读

免疫性疾病--幼年类风湿性关节炎深度解读第一页，共22页。

近年采用核磁共振（MRI）技术能更为敏感地早期诊断骶髋关节炎。结合病史、HLA鉴定、腰骶疼痛、肌腱附着处炎症、家族史及MRI检查可以对强直性脊柱炎早期与少关节型JRA进行早期鉴别诊断。少关节Ⅱ型JRA中部分患儿发生有自限的急性虹膜睫状体炎，但很少发生永久性视力损害。少关节型病变若不属于强直性脊柱炎、Reiter氏病、炎症性肠病的早期表现则很少伴有其它全身症状。第二页，共22页。临床类型相对发病率女/男比率发病年龄受累关节实验室检查关节外表现

预后全身发病型20%8/10任何年龄多关节；大/小关节ANA/RF（-）高热，皮疹，肝脾肿大，白细胞增高，多浆膜炎25%严重关节炎多关节炎I型（RF阴性）25%~30%8/1任何年龄多关节；大/小关节ANA25%/RF阴性低热，轻度贫血，不适10-15%严重关节炎多关节炎II型(RF阳性)10%6/1年长儿多关节；大/小关节ANA75%/RF100%低热，贫血，不适，类风湿性结节>50%严重关节炎少关节炎I型25%7/1幼儿少关节；大/骶、髂关节ANA50%/RF阴性全身不适较轻50%慢性虹膜睫状体炎10-20%严重关节炎，视力障碍少关节炎II型15%~20%1/10年长儿少关节；大/骶、髂关节ANA阴性，/RF阴性，HLA-B27+全身不适较轻，5-10%急性虹膜睫状体炎部分病例发展为强直性脊柱炎第一课件网站

第三页，共22页。【辅助检查】

炎症反应的证据血沉增快，急性期反应物（CRP、IL-1和IL-6等）增高。自身抗体类风湿因子（RF)：阳性时提示严重关节病变及有类风湿结节。阴性时仍有75%患儿能检出隐匿型RF。抗核抗体（ANA）RF阴性多关节型JRA中约25%患儿ANA阳性，RF阳性多关节型JRA近75%患儿ANA阳性，少关节Ⅰ型中约50%患儿ANA阳性，而少关节Ⅱ型及全身型JRA患儿ANA极少阳性。一般而言，阳性以女孩居多。ANA可能与少关节型JRA患儿发生慢性虹膜睫状体炎有关。第四页，共22页。其他检查

血常规常见轻-中度贫血，外周血白细胞总数和中性粒细胞增高，可伴类白血病反应。Ｘ线检查疾病早期X线仅显示关节骨质疏松，周围软组织肿胀，关节附近呈现骨膜炎。晚期才能见到关节骨破坏，当关节严重破坏时邻近骨组织也可能发生侵蚀，尤其是RF阳性病例，以手腕关节多见。胸部X线还可显示全身型JRA患儿有胸膜炎或心包炎所致心影扩大，以及风湿性肺病变。第五页，共22页。关节液分析和滑膜组织学可以鉴别化脓性关节炎、结核性关节炎及其它少见病如类肉瘤病，滑膜肿瘤等。骨同位素扫描、超声波图像及MRI对诊断关节病变均有帮助。骨扫描有助于鉴别感染或恶性肿瘤。超声波可以发现儿童关节炎时关节腔渗出和滑膜增厚。MRI能比普通X线检查更敏感地发现较轻的软骨破坏、早期骶髂关节炎和骨侵蚀。第六页，共22页。【诊断与鉴别诊断】

JRA本身是一个除外诊断，要确诊JRA至少需要观察6周以上，尤其是关节炎症状应有慢性、持续性的特征。以少关节炎为表现的患儿应注意除外化脓性关节炎、结核性关节炎、骨髓炎、莱姆氏关节炎。全身症状多的JRA患儿应注意与系统性红斑狼疮、风湿热、传染性单核细胞增多症及白血病、败血症等疾病鉴别。第七页，共22页。【诊断与鉴别诊断】有腰、骶部疼痛者要注意考虑儿童强直性脊柱炎、炎症性肠病、Reiter综合征等病。个别JRA患儿有严重的肺部病变时应注意与各型儿童细菌性、病毒性肺炎鉴别。第八页，共22页。【治疗】

治疗目的：保存关节功能和尽可能减轻关节外症状；对患儿及其家长进行心理支持，告诉其本病的慢性特征，让患儿及其家长树立战胜疾病的信心，保证患儿正常的生长发育。第九页，共22页。一般治疗：不主张过多的卧床休息，鼓励患儿适当活动，尽可能象正常儿童一样生活。采用医疗体育、理疗等减轻关节强直和软组织挛缩。为减少运动功能障碍，可于夜间入睡时以夹板固定受累关节于功能位。第十页，共22页。眼科治疗

要与眼科医师一道联合治疗JRA患儿虹膜睫状体炎，对JRA患儿，尤其是少关节Ⅰ型患儿应每季度作一次裂隙灯检查，局部使用皮质激素和阿托品可以有效控制眼部的炎症。局部用药无效时也可以采用全身用药或局部注射皮质激素。第十一页，共22页。药物治疗：水杨酸制剂水杨酸制剂以肠溶阿司匹林（ASP）为代表，推荐剂量为每日60~90mg/kg，分3~4次服。约1~4周内见效，病情缓解后使用剂量为10~30mg/kg，维持疗程可达数月。副作用包括肝毒性和严重胃肠道反应、呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒。赖氨匹林和精氨匹林是ASP新型制剂，疗效同ASP，副作用较少。第十二页，共22页。非甾体抗炎药（NSAID）许多解热镇痛药均有抗炎、抗风湿作用，鉴于它们在化学结构上与甾体类药物（如肾上腺皮质激素）不同，因此这类药物被统称为非甾体类抗炎药，ASP也属NSAID范畴。现在还没有确切证据表明有另外那一种NSAID类药比ASP更有效。萘普生（每日10~15mg／Kg，分2次）；布洛芬（每日50mg／kg，分2~3次）；甲苯吡咯酸（Tolmetin,每日20~30mg／kg，分3~4次）。但这类药物决不能合用，共同的副作用为出血、胃肠道反应、肝功能损害。第十三页，共22页。

甲氨喋呤（Methotrexate,MTX）

近年认为MTX可以作为JRA患儿联合治疗的首选药物，是抗叶酸制剂，其机理可能与抑制叶酸代谢、抗体合成、白三烯生成及抑制IL-1活性等作用有关。主张早期使用，以及用于NSAID治疗无效的全身型或RF阳性JRA。

MTX起效时间约3~12周，病情缓解后仍需维持一段时间。MTX副作用包括不同程度胃肠道反应、一过性转氨酶升高、胃炎和口腔溃疡、消化性溃疡、贫血和粒细胞减少等。

MTX治疗JRA的推荐剂量为每周10mg／m2，良好监测下可增加剂量至30mg／m2·周。长期使用可能会发生淋巴细胞增殖性疾病；如B细胞淋巴瘤，EB病毒感染等。

第十四页，共22页。羟基氯喹（Hydroxycloroquine）

临床观察发现部分类风湿关节炎患儿用抗疟药氯喹治疗有效，但一直因担心其致视网膜不可逆损伤而特别慎用于儿童。而羟基氯喹则比普通氯喹副作用少得多，有人观察使用羟氯喹１年以上未见眼部疾患发生。羟基氯喹剂量为每日5~7mg／kg。第十五页，共22页。

肾上腺皮质激素（Corticosteroid）皮质激素可以减轻JRA关节炎症状，但不能阻止关节破坏。长期使用副作用较大，一旦停药将会严重复发。由于JRA的慢性病程常致皮质激素应用数月、数年，其带来的严重副反应将难以避免，因而除非其它药物宣告无效，一般避免使用激素治疗。本药用药指征：NSAID或其他治疗无效的全身型JRA；虹膜睫状体炎局部治疗失败者。第十六页，共22页。激素用量：泼尼松每日1~2mg/kg，危重病例可用甲基泼尼松龙冲击，每日5mg/kg，连用3天；以后每日2.5mg/kg，连用3天，后改为泼尼松1mg/kg口服。第十七页，共22页。

免疫抑制剂（immunosuppressives）

研究表明环磷酰胺（CTX）治疗成人类风湿性关节炎有效，国内也有CTX治疗JRA的经验，但仍缺乏大系列，严格对照的资料。一般不主张在症状轻，无生命危险的JRA患儿中应用免疫抑制剂。有用环胞霉素A，硫唑嘌呤治疗类风湿关节炎的报告，但其有效性与安全性均需慎重评价。第十八页，共22页。柳氮磺胺吡啶

初用剂量10mg/kg·d，最大量为30~50mg/kg·d，约4周见效，可持续使用3个月或更长时间。金制剂

硫代苹果酸金钠，1mg/kg·周。近1/3患儿可能有严重副作用，如粒细胞减少、血尿、蛋白尿、肝功能损伤等。青霉胺

10mg/kg·d，可从小剂量开始，观察疗效，逐渐增加剂量。其他药物

大剂量IVIG；抗TNFa单克隆抗体等。第十九页，共22页。“金字塔”方案

80年代提出了治疗类风湿关节炎的“金字塔”方案：以NSAID为一线药物；以青霉胺，磺胺柳氮吡啶，抗疟药，金制剂等慢作用药物（SARD）为二线药物；以皮质激素，甲氨喋呤及免疫抑制剂为三线药物构成的一个