临床操作第三站

心脏听诊心脏瓣膜听诊区1第1页，共117页。第一页，共117页。二尖瓣区M主动脉瓣2区A2肺动脉瓣区P主动脉瓣1区A1三尖瓣区TLocationofchestauscultaion2第2页，共117页。第二页，共117页。

心脏听诊（4分）一、心率：指每分钟心跳的次数，计数时以第一心音为准。正常范围60~100次／分二、心律：指心跳的节律。正常成人心律规整。1.窦性心律不齐（吸气时心率增快，呼气时心率减慢）2.早搏由于异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏提前搏动。按异位起搏点的不同，分为三种类型，即房性早搏、房室交界性早搏及室性早搏，而以室性早搏多见。从心电图上可以辨认，听诊不能区分开来。

3第3页，共117页。第三页，共117页。听诊的特点：在原规则的心律中突然提前出现一次心脏搏动，其后有一段较长的代偿间歇；期前收缩的第一心音增强，第二心音减弱甚至消失；若期前收缩有规律地出现，如每一次正常心搏动后都有一次过早搏动，称为二联律，若每两次正常心搏后都有一次过早搏动或每一次正常心搏后都有连续两次过早搏动，称为三联律。3.房颤4第4页，共117页。第四页，共117页。心房颤动由心房内异位节律点发出极高频率的冲动，或异位冲动产生环形运动所致。听诊的特点有：心律完全不规则，快慢不一致；第一心音强弱不一致；心率与脉搏不一致，即心率大于脉率。在听诊心脏时，同时数心跳和脉搏，可出现心率大于脉率，这种脉搏脱漏现象，称为脉搏短绌。5第5页，共117页。第五页，共117页。三、心音：第一心音：为心脏开始收缩时，主要由二尖瓣和三尖瓣骤然关闭时，瓣叶突然紧张产生振动所致。第一心音的出现，标志着心室收缩期的开始。

第二心音：为心脏开始舒张时，主要由主动脉瓣和肺动脉瓣骤然关闭，瓣叶突然紧张产生振动所致。第二心音的出现，标志着心室舒张期的开始。

第三心音：可出现在心室舒张早期，第二心音后0.12～0.18s。其产生是由于心室舒张早期房室瓣开放,血流自心房快速冲入心室，使心室壁、房室瓣和腱索突然紧张产生振动所致。

6第6页，共117页。第六页，共117页。第一心音与第二心音的区别

第一心音较低较长，约0.1s心尖部同时出现S1与S2之间（收缩期）较短第二心音较高较短，约0.08s心底部在心尖搏动后才出现S2与下一个心动周期S1之间（舒张期）较长7第7页，共117页。第七页，共117页。包括强度改变、性质改变、心音分裂及额外心音（1）S1的增强与减弱：S1增强可见于高热、甲状腺功能亢进、心室肥大、二尖瓣狭窄的病人；S1减弱可见于心肌炎、心肌病、心肌梗死及心功能不全等。（2）S2的增强与减弱：主要取决于主动脉和肺动脉内压力及半月瓣的情况。A2增强可见于高血压、主动脉粥样硬化；A2减弱见于主动脉瓣狭窄或关闭不全。P2增强可见于二尖瓣狭窄、左心功能不全及左至右分流的先天性心脏病；P2减弱见于肺动脉瓣狭窄或关闭不全。8第8页，共117页。第八页，共117页。（3）心音性质改变当S1失去原有的特征与S2的性质相似，同时心率加快，且舒张期与收缩期的时间几乎相等时，心音好似钟摆声，称为钟摆律。如同时伴有心动过速，心率在120／min以上时酷似胎儿心音者，称为胎心律。以上两者可见于重症心肌炎、心肌病、急性心肌梗死等。（4）心音分裂当其S1与S2两个主要成分的之间的间距延长，导致听诊时闻及分裂为两个声音即为心音分裂。

9第9页，共117页。第九页，共117页。（5）奔马律：为出现在S2之后，与原有的S1、S2共同组成韵律犹如马奔驰时的马蹄音，故称为奔马律。奔马律是心肌严重损害的重要体症之一。舒张早期奔马律：最为常见，是病理第三心音。它的出现表示心室舒张负荷过重，心肌张力减低与顺应性减退，以致心室舒张时，血液充盈引起室壁振动。舒张早期奔马律的出现，提示有严重器质性心脏病。四、心包摩擦音

10第10页，共117页。第十页，共117页。五、心脏杂音1.心脏杂音的概念是指除心音和额外心音之外出现的具有不同频率、不同强度、持续时间较长的异常声音。

心脏杂音可与心音分开或相连续，甚至完全遮盖心音。2.心脏杂音产生的机制1）血流加速(见于运动、甲亢）2）血液粘稠度降低（如贫血）3）瓣膜口狭窄或关闭不全（见于风湿性心脏病）11第11页，共117页。第十一页，共117页。4）异常通道（如室间隔缺损）5）心腔内漂浮物（如心内膜炎时的赘生物或断裂的腱索）3.心脏杂音听诊的要点1）部位2）时期3）性质4）传导5）强度6）体位、呼吸、运动对杂音的影响

12第12页，共117页。第十二页，共117页。1）部位——是指杂音的最响部位

临床上，根据杂音出现的最响部位，一般就可作出某些心瓣膜病的定位诊断。杂音最响部位杂音的发生部位相应的病变部位二尖瓣病变主动脉瓣病变肺动脉瓣病变三尖瓣病变13第13页，共117页。第十三页，共117页。2）时期

收缩期杂音（systolicmurmur，SM）舒张期杂音（diastolicmurmur，DM）连续性杂音（continuousmurmur,CM）

S2S1S1

SMDMS1S1S2CM14第14页，共117页。第十四页，共117页。心脏杂音出现时间和心瓣膜病的关系瓣膜病变收缩期舒张期二尖瓣或三尖瓣关闭不全狭窄主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄关闭不全15第15页，共117页。第十五页，共117页。3）性质—是指杂音的音调和音色，可分为：吹风样—柔和的吹风样杂音常为功能性杂音；二尖瓣区粗糙的吹风样杂音，常提示二尖瓣关闭不全。隆隆样—心尖部隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征性杂音。喷射样—主动脉瓣狭窄时可在主动脉区闻及。叹气样—是主动脉瓣关闭不全的特征性杂音。乐音样—见于感染性心内膜炎。机器声样—动脉导管未闭。16第16页，共117页。第十六页，共117页。4）传导—杂音常沿着产生杂音的血流方向传导，亦可借周围组织向四周扩散。根据杂音的最响部位及传导方向，可判断杂音的来源及其病理性质。

二尖瓣狭窄的舒张期杂音常局限于心尖部。SM二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全DMSM主动脉瓣狭窄17第17页，共117页。第十七页，共117页。5）强度—即杂音的响度，其取决于：

狭窄程度血流速度

压力阶差心肌收缩力一切使声音传导不良的因素18第18页，共117页。第十八页，共117页。收缩期杂音强度的分级1级

杂音很弱，在安静环境下仔细听才能听到。2级

杂音柔和但容易听到。3级

杂音明显但不很响。4级

杂音响亮，通常伴震颤。5级

杂音很响亮，听诊器离开胸壁即听不到。6级

杂音特别响，听诊器离开胸壁仍能听到。

记录方法：1~6/6，分子=杂音强度/分母=分级法。一般认为，2/6级以下的杂音多为功能性；3/6级及其以上的杂音多为器质性的，具有病理意义。19第19页，共117页。第十九页，共117页。6）体位、呼吸、运动对杂音的影响体位：如左侧卧位时，二尖瓣狭窄的杂音呼吸：深吸气时，起源于右心瓣膜的杂音深呼气时，起源于左心瓣膜的杂音

运动：由于心率增快，心肌收缩力增加，心排血量和血流速度增加，可使器质性杂音如二尖瓣狭窄舒张期隆隆样杂音于运动后可明显增强。20第20页，共117页。第二十页，共117页。21第21页，共117页。第二十一页，共117页。

举例部位：杂音在主动脉瓣第一听诊区响；时期：是一个收缩期杂音；性质：呈喷射性；传导：向颈部、胸骨上窝传导；强度：≥3/6级杂音；深呼气时，杂音增强；诊断：主动脉瓣狭窄22第22页，共117页。第二十二页，共117页。男性，20岁，胸闷2天A.第一心音减弱B.第一心音增强C.第二心音增强D.窦性心律不齐E.正常心音心尖部听诊正常心音23第23页，共117页。第二十三页，共117页。26岁，胸闷、心悸2天A.窦性心律不齐B.早搏C.心房颤动D.心音低钝心脏听诊偶发早搏24第24页，共117页。第二十四页，共117页。43岁，男，心悸10天，P：100次／minA.窦性心律不齐B.心房颤动C.二联律D.三联律心脏听诊二联律25第25页，共117页。第二十五页，共117页。2岁，反复发生肺炎，活动后气促，乏力，胸骨左缘第三肋间闻及A.收缩期喷射性4级杂音B.收缩期柔和2级杂音C.舒张期杂音D.连续性机器样杂音收缩期杂音室间隔缺损26第26页，共117页。第二十六页，共117页。63岁，男，气急、心悸10天，P：80次／minA.窦性心律不齐B.心房颤动C.心房扑动D.室性早搏心脏听诊心房颤动27第27页，共117页。第二十七页，共117页。23岁，低热、咳嗽、胸痛7天

心肺听诊

A.心包摩擦音B.胸膜摩擦音C.收缩期杂音D.舒张期杂音胸膜摩擦音28第28页，共117页。第二十八页，共117页。女性，30岁，呼吸困难、咳嗽、咯血反复发作3年A.心尖部舒张期隆隆样杂音B.心尖部收缩期吹风样杂音C.心房颤动D.心动过速心脏听诊舒张期杂音心尖区29第29页，共117页。第二十九页，共117页。女，3岁，咳嗽、气急、乏力、多汗反复发作A.胸骨左缘第二肋间响亮SMB.胸骨左缘第二肋间响亮DMC.胸骨左缘第二肋间响亮连续性机器样杂音D.心尖区连续性机器样杂音心脏听诊连续性机器样杂音30第30页，共117页。第三十页，共117页。肺部听诊（4分）正常呼吸音：1.支气管呼吸音2.肺泡呼吸音3.支气管肺泡呼吸音异常呼吸音：1.肺泡呼吸音减弱或消失2.肺泡呼吸音增强3.呼气延长4.断续性呼吸音5.粗糙性呼吸音31第31页，共117页。第三十一页，共117页。罗音1.干罗音鼾音哨笛音（哮鸣音、飞箭音等）2.湿罗音大水泡音中水泡音小水泡音捻发音语音共振胸膜摩擦音32第32页，共117页。第三十二页，共117页。

1.呼吸频率变化呼吸加快:＞24次／分呼吸减慢：＜12次／分2.呼吸深度变化深大呼吸（Kussmaul）3.呼吸节律变化潮式呼吸（Cheyne-Stokes)间停呼吸（Biot)断续呼吸双吸气呼吸叹息样呼吸4.三凹征（视诊）33第33页，共117页。第三十三页，共117页。男性，24岁，发热2天，干咳、胸闷1天A.双肺呼吸音增强B.双肺呼吸音减弱C.呼吸音正常D.左下呼吸音减弱肺部听诊呼吸音粗糙34第34页，共117页。第三十四页，共117页。

35岁，发热、咳嗽、左下胸痛3天，胸部可闻何种异常？A.左下肺呼吸音增强B.左下肺支气管呼吸音C.双肺呼吸音增强D.左下胸膜摩擦音.左下肺支气管呼吸音35第35页，共117页。第三十五页，共117页。56岁，咳嗽、咳痰伴喘息反复发作6年，加重伴发热2天A.A.双肺底湿罗音B.右肺哮鸣音C.左肺哮鸣音D.双肺哮鸣音+肺底湿罗音肺部听诊可闻及双肺哮鸣音+肺底湿罗音36第36页，共117页。第三十六页，共117页。30岁，大量脓痰、反复咯血10余年，加重伴发热3天

A.右下胸湿罗音B.左下胸湿罗音C.肩胛间区湿罗音D.右下胸干罗音.

左下胸湿罗音37第37页，共117页。第三十七页，共117页。28岁，低热、盗汗、咳嗽、咯血半月

A.右肺尖湿罗音B.左肺尖湿罗音C.双肺尖湿罗音D.肩胛间区湿罗音肺部听诊发现双肺尖湿罗音38第38页，共117页。第三十八页，共117页。男性，35岁，呕吐、腹痛3天A.肠鸣音正常B.肠鸣音亢进C.肠鸣音减弱D.肠鸣音消失腹部听诊肠鸣音亢进39第39页，共117页。第三十九页，共117页。A.呼吸加快B.呼吸减慢C.呼吸快慢不一D.呼吸深大肺部听诊呼吸加快40第40页，共117页。第四十页，共117页。A.潮式呼吸（Cheyne-Stokes)B.间停呼吸（Biot)C.断续呼吸D.双吸气呼吸

肺部听诊潮式呼吸41第41页，共117页。第四十一页，共117页。A.吸气性呼吸困难B.呼气性呼吸困难C.混合性呼吸困难D.叹息样呼吸胸部视诊+听诊呼气性呼吸困难42第42页，共117页。第四十二页，共117页。男性，42岁，有慢性肾炎病史8年，近日感胸闷、呼吸可困难，并出现下肢浮肿A.心包摩擦音B.胸膜摩擦音C.第三心音D.舒张早期奔马律心、肺听诊摒住呼吸听诊心包摩擦音43第43页，共117页。第四十三页，共117页。X线片（6分）A.正常男性胸片B.正常女性胸片C.双肺肺纹理增强D.阻塞性肺气肿44第44页，共117页。第四十四页，共117页。男性，20岁，发热、咳嗽3天A.两肺感染B.右下肺炎症C.左下肺炎症D.右上肺炎症45第45页，共117页。第四十五页，共117页。A.气胸B.慢支、肺气肿C.两肺炎症D.肺结核男性，60岁，咳嗽、气促反复发作10余年46第46页，共117页。第四十六页，共117页。A.右侧气胸B.左侧胸膜炎C.左侧胸腔积液D.左肺硬变47第47页，共117页。第四十七页，共117页。A.左侧气胸B.右侧气胸C.两侧气胸D.两肺炎症48第48页，共117页。第四十八页，共117页。A.左下肺感染B.右侧胸膜炎C.右肺感染、空洞形成D.右肺感染49第49页，共117页。第四十九页，共117页。A.右上肺肺不张B.右上肺炎C.右上肺肺结核D.右侧胸膜炎50第50页，共117页。第五十页，共117页。A.右上肺肺炎B.右肺中叶不张C.右中肺肺炎D.左上肺肺炎51第51页，共117页。第五十一页，共117页。A.左下肺炎B.右下肺炎C.两肺炎症D.支气管炎52第52页，共117页。第五十二页，共117页。A.右下肺炎B.左下肺炎C.两肺炎症D.支气管炎53第53页，共117页。第五十三页，共117页。A.干酪性肺炎B.粟粒性肺结核C.浸润型肺结核D.支气管肺炎54第54页，共117页。第五十四页，共117页。两肺多发钙化灶，伴右上肺结核瘤可能A.B.C.D.A.干酪性肺炎B.粟粒性肺结核C.浸润型肺结核D.右上肺结核球55第55页，共117页。第五十五页，共117页。A.右肺肺癌B.两肺炎症C.右肺炎症D.右肺结核56第56页，共117页。第五十六页，共117页。A.左上肺肺炎B.左上肺肿块C.右上肺肺炎D.右下肺肺炎57第57页，共117页。第五十七页，共117页。A.右叶间积液B.右中叶不张C.右肺空洞D.右侧少量积液58第58页，共117页。第五十八页，共117页。A.右侧气胸B.右肺空腔肺大泡C.右肺薄壁空洞D.右下肺炎59第59页，共117页。第五十九页，共117页。A.右侧中量胸腔积液B.右侧大量胸腔积液C.右中下肺炎D.右液气胸60第60页，共117页。第六十页，共117页。A.右侧小量胸腔积液B.右侧中量胸腔积液.右侧大量胸腔积液D.右下肺炎61第61页，共117页。第六十一页，共117页。A.右下肺炎B.右胸膜炎C.右肺肺癌D.右下包裹性积液62第62页，共117页。第六十二页，共117页。A.左侧气胸B.左下肺炎C.左侧胸腔积液D.左下肺不张63第63页，共117页。第六十三页，共117页。A.右下肺炎B.右中下肺炎C.右侧气胸D.右侧液气胸64第64页，共117页。第六十四页，共117页。A.原发型肺结核B.血行播散型肺结核C.浸润型肺结核D.慢性纤维空洞型肺结核65第65页，共117页。第六十五页，共117页。A.原发型肺结核B.血行播散型肺结核C.浸润型肺结核D.慢性纤维空洞型肺结核66第66页，共117页。第六十六页，共117页。A.原发型肺结核B.右下肺结核球C.浸润型肺结核D.慢性纤维空洞型肺结核67第67页，共117页。第六十七页，共117页。A.二尖瓣型心B.主动脉型心C.普大型心D.烧瓶状心68第68页，共117页。第六十八页，共117页。A.二尖瓣型心B.主动脉型心C.普大型心D.烧瓶状心

69第69页，共117页。第六十九页，共117页。A.二尖瓣型心B.主动脉型心C.普大型心D.烧瓶状心

70第70页，共117页。第七十页，共117页。A.正常腹部平片B.小肠梗阻C.结肠梗阻D.肠套叠71第71页，共117页。第七十一页，共117页。A.正常腹部平片B.小肠梗阻C.结肠梗阻D.肠套叠72第72页，共117页。第七十二页，共117页。A.胃小弯溃疡B.胃大弯溃疡C.十二指肠球部溃疡D.十二指肠球后部溃疡73第73页，共117页。第七十三页，共117页。A.食道静脉曲张B.食道癌C.食道炎D.食道狭窄74第74页，共117页。第七十四页，共117页。A.食道静脉曲张B.食道癌C.食道炎D.食道狭窄75第75页，共117页。第七十五页，共117页。A.胃穿孔B.麻痹性肠梗阻C.单纯性小肠梗阻D.绞窄性肠梗阻76第76页，共117页。第七十六页，共117页。77第77页，共117页。第七十七页，共117页。A.胃癌B.直肠癌C.乙状结肠癌D.降结肠癌78第78页，共117页。第七十八页，共117页。A.胃癌B.直肠癌C.乙状结肠癌D.降结肠癌79第79页，共117页。第七十九页，共117页。A.股骨头骨折B.股骨颈骨折C.股骨干骨折D.骨盆骨折80第80页，共117页。第八十页，共117页。A.髌骨骨折B.胫骨骨折C.腓骨骨折D.骨性关节炎81第81页，共117页。第八十一页，共117页。A.股骨头骨折B.股骨颈骨折C.股骨干骨折D.骨盆骨折B.C.D.82第82页，共117页。第八十二页，共117页。A.肱骨干骨折B.肱骨小头骨折C.肱骨滑车骨折D.鹰嘴骨折83第83页，共117页。第八十三页，共117页。A股骨头骨折B.股骨颈骨折C.股骨上段骨折D.大转子骨折84第84页，共117页。第八十四页，共117页。A.胫骨骨折B.腓骨骨折C.胫、腓骨骨折D.尺、桡骨骨折

85第85页，共117页。第八十五页，共117页。A.胫骨骨折B.腓骨骨折C.胫、腓骨骨折D.尺、桡骨骨折86第86页，共117页。第八十六页，共117页。心电图（7分）A.正常心电图B.窦性心动过速C.窦性心律不齐D.房性早搏87第87页，共117页。第八十七页，共117页。A.正常心电图B.窦性心动过速C.窦性心律不齐D.房性早搏88第88页，共117页。第八十八页，共117页。A图为窦性心动过速

［心电图特征］

1、频率>100次／分

2、其他波型值在正常范围内。B图为窦性心动过缓

［心电图特征］

1、频率<60次／分

2、其他波型值在正常范围内。89第89页，共117页。第八十九页，共117页。A正常心电图B.窦性心动过速C.窦性心动过缓及窦性心律不齐D.房性早搏90第90页，共117页。第九十页，共117页。A.房性早搏B.结性早搏C.室性早搏D.二联律91第91页，共117页。第九十一页，共117页。A.房性早搏B.结性早搏C.室性早搏D.二联律92第92页，共117页。第九十二页，共117页。房室交界性逸搏室性期前收缩二联律A.房性早搏B.结性早搏C.室性早搏D.二联律93第93页，共117页。第九十三页，共117页。A.房性早搏B.结性早搏C.室性早搏D.三联律94第94页，共117页。第九十四页，共117页。A.阵发性室上性心动过速B.阵发性室性心动过速C.心室扑动D.心室颤动见下图95第95页，共117页。第九十五页，共117页。室速0目录96第96页，共117页。第九十六页，共117页。A.阵发性室上性心动过速B.阵发性室性心动过速C.心室扑动D.心室颤动97第97页，共117页。第九十七页，共117页。A.心房扑动B.心房颤动C.心室扑动D.心室颤动98第98页，共117页。第九十八页，共117页。A.心房扑动B.心房颤动C.心室扑动D.心室颤动99第99页，共117页。第九十九页，共117页。A.心房扑动B.心房颤动C.心室扑动D.心室颤动100第100页，共117页。第一百页，共117页。A.心房扑动B.心房颤动C.心室扑动D.心室颤动101第101页，共117页。第一百零一页，共117页。A.一度房室传导阻滞B.二度Ⅰ型房室传导阻滞C.二度Ⅱ型房室传导阻滞D.三度房室传导阻滞102第102页，共117页。第一百零二页，共117页。A.一度房室传导阻滞B.二度Ⅰ型房室传导阻滞C.二度Ⅱ型房室传导阻滞D.三