临床实践指南评价及应用

临床实践指南评价及应用第一页，共62页。教学要求1.掌握临床实践指南的概念2.掌握临床实践指南的评价方法和评价工具3.熟悉临床实践指南的作用4.熟悉临床实践指南应用的原则、方法5.了解临床实践指南制定的流程与方法2第二页，共62页。第一节概述3第三页，共62页。制订临床实践指南已经成为国际热点，许多医学团体、政府机构及其他组织都在积极制订各种疾病的临床实践（诊治）指南，通过提供必要而适当的建议以指导临床实践，从而使治疗更加充分有效，也使医疗费用的支出更有效率。近年来，临床实践指南的制定在我国已得到了广泛关注。

诊断

不论是

治疗4第四页，共62页。【案例】患者李某某，男，55岁。因胸闷、憋气10余天，加重伴恶寒、发热1天入院。10余天前在田间劳作时，突发胸闷、憋气，伴咳嗽、咳痰（少量白色黏痰）、头晕、恶心、腹泻、咯血、盗汗、胸痛、时有低热，在村卫生室输液治疗7天，效果不明显。1天前以上症状加重，伴恶寒、发热来我院就诊。既往有肺结核病史。胸片报告慢阻肺并感染，肺结核？查体：39.5℃，神志清，精神不振，球结膜无充血或水肿，口唇略紫绀，咽无红肿，双扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，可闻及干性啰音及少许湿性啰音。心率110次/分，律齐，腹软，肝无压痛，肾区无扣痛，双下肢无水肿。临床诊断为慢阻肺、肺结核。5第五页，共62页。为了进一步完善诊断，从而制定合理的治疗方案，首先必须要对慢阻肺的严重程度进行分级。Q1、那么慢阻肺的分级标准是什么呢？Q2、反映肺功能强弱的指标有哪些？Q3、怎样才能从众多的肺功能分级标准中选择最适合慢阻肺病人的评价标准，从而使所选择的指标能最客观地反应肺部的功能情况，合理判断病情以指导治疗？这些问题，必须通过临床实践指南的评价与应用，才能找到答案。接下来……6第六页，共62页。

临床实践指南（clinicalpracticeguidelines，CPG）是针对特定临床问题，经系统研究后制定发布，用于帮助临床医师和患者做出恰当决定的指导性意见。临床实践指南不同于原始研究证据、系统评价或meta分析。原始研究证据、系统评价或meta分析是客观地展示临床研究的结果，并对研究结果进行分析解释，为临床决策提供参考依据。临床实践指南是针对具体临床问题，分析评价最新研究证据后提出的具体推荐意见，以指导临床医师的医疗行为。7第七页，共62页。临床实践指南是弥合最新研究证据和临床实践之间差距的桥梁！8第八页，共62页。ThedefinitionofCPG美国医学研究所（InstituteofMedicine，IOM）1990年：系统开发的多组指导性文件，以帮助医生和患者针对具体的临床问题做出恰当处理，从而选择、决策适宜的卫生保健服务（推荐意见）。2011年：通过系统综述生成的证据以及对各种备选干预方案进行利弊评价之后提出的最优指导意见。CPG是以循证医学为基础，由官方政府机构或学术组织撰写的医疗文件。是针对特定临床问题，经系统研究后制定发布，用于帮助临床医生和患者做出恰当决策的指导性文件。9第九页，共62页。如何正确地理解和使用CPG1、指南的制定，是对检索得到的相关文献进行评估分级,然后依据不同级别文献的结论给出适当的推荐意见。2、随着医学实践的不断深入,临床实践指南也在进行不断地更新。3、临床医生单纯根据证据级别决定是否应该采纳该项推荐意见，这种认识显然有失偏颇。10第十页，共62页。4、临床实践指南的推荐意见并非金科玉律不容违反。5、国内外医学界的临床实践指南虽然层出不穷，但在其制定过程中存在明显的伦理学和方法学缺陷。6、与制订临床实践指南相比,国内学术界在实施指南方面的投入严重不足。11第十一页，共62页。临床实践指南产生的历史背景Reason1：临床实践的极大差异同样一个临床问题，不同国家、同一国家的不同地区甚至在同一个地区内的不同社区其处理方法也不尽相同，有很大的差异性。12第十二页，共62页。13第十三页，共62页。Reason2：医疗费用的快速上涨卫生服务需求不断增长，新的治疗方法和技术不断涌现，医疗服务手段日益多样化、复杂化，使得医疗费用不断攀升。14第十四页，共62页。对于一组类似的患者，根据科学证据包括成本-效益分析（cost-benefitanalysis，CBA）、成本-效果分析（cost-effectivenessanalysis，CEA）、成本效用分析（cost-utilityanalysis，CUA）、成本最小化分析（costminimizationanalysis，CMA），制订一套规范化的临床实践指南，能够有效地抑制医疗费用的快速上涨、合理高效地使用有限的卫生资源。15第十五页，共62页。Reason3：医疗措施的不当使用约半数的普通感冒和2/3的急性支气管炎患者接受了抗生素治疗即抗生素的滥用，而抗生素的滥用不仅增加了患者的经济负担，还增加了副作用和产生耐药的机会。对于充血性心力衰竭患者，如果没有禁忌证或不能耐受，则必须使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEL)和β-受体阻滞剂来改善患者的预后，但实际的使用率却非常低。有研究显示在临床日常诊疗实践中，大约有1/4至1/3的医疗措施存在着滥用（overuse）、误用（misuse）或使用不足（underuse）等问题！16第十六页，共62页。综上所述：由于不同地区、不同医院及不同医务人员的临床实践存在极大的、难以解释的差异；卫生服务的需求不断增加，医药费用的直线攀升；医疗措施明显不恰当的使用；卫生资源利用不平等，以及基层医生、部分转型的全科医师业务素质偏低等原因，制订CPG以规范临床实践引起了广泛的重视。CPG可以提高医疗保健质量、改善临床结局，甚至对CPG的依从性可作为临床结局的预测指标！17第十七页，共62页。循证医学为基础的CPG对临床实践的意义1、可以提高医疗质量，给予患者最佳治疗和合理治疗。2、可减少不同医疗机构和不同医师间医疗实践的差异。3、可减少患者的医疗费用。4、可作为医疗质量检查的依据。5、可作为医疗保险的凭证。6、有助于医务人员的终身教育。18第十八页，共62页。第二节临床实践指南的评价19第十九页，共62页。不同的国家或学术组织针对同一种疾病可能制定了不同的指南，这些指南质量参差不齐，有很大的异质性。不同指南间的某些建议甚至互相矛盾，给临床决策带来极大困扰。哪些指南的质量高，建议可信？哪些指南的质量差，建议不可信？应该怎样将指南应用于临床实践？这些都是临床医生在临床实践过程中经常面临的问题。20第二十页，共62页。评价工具采用不同的评价工具对CPG进行评价其结果可能不尽相同。因此，从如此多的评价工具中如何选择评价工具来评价CPG是我们面临的一个非常重要的问题。目前，AGREE量表和美国COGS评价标准是两个基本得到公认的指南评价的标准工具。21第二十一页，共62页。(一)AGREE量表通过6个领域：指南的范围和目的、利益相关者的参与度、指南开发的严格性、指南的清晰性与可读性、指南的适用性和指南编撰的独立性。共23个条目来对CPG进行评分。每个领域针对指南质量评价的一个特定问题，每一个条目都设计了用户指南，提供额外的信息帮助使用者更好地理解这些条目。22第二十二页，共62页。AGREE量表的使用说明⑴审查者人数：建议每个指南至少需要2个审查者，最好是4个审查者；

⑵确定评分等级：每个条目按4分划等级，完全符合条目要求的打4分，完全不符合的打1分，介于两者之间的根据测评人员的判断给2分或3分；

⑶计算各领域得分：每个领域得分等于该领域中每一个条目分数的总和，再计算该领域的标化百分比。

每一领域得分的标化百分比=【(每一领域的实际得分－可能的最低得分)/(可能的最高得分－可能的最低得分)】×100%23第二十三页，共62页。（4）得分说明：根据6个领域的标化百分比综合判断该指南是否值得推荐应用分3个等级：强烈推荐——单个领域的百分比>50%，占6个领域的比例≥2/3）推荐——单个领域的百分比>50%，占6个领域的比例<2/3，≥1/2）不推荐——单个领域的百分比均<50%。6个领域的得分是独立的，不能合并为一个总的质量得分！虽然各领域得分可用来比较不同的指南，并用以确定是否使用或推荐该指南，但不能对得分设立一个阈值去评价一个指南的好坏。24第二十四页，共62页。现有评价工具普遍存在的一个缺陷是没有对建议的临床内容和制订建议的依据进行评价。AGREE量表也缺乏具体标准来评价指南的临床内容，该量表只提供指南开发过程的

方法学评估，而不涉及推荐意见合理性的审查，因此还需要专家评议

和临床试用来补充评估。尽管如此，AGREE量表仍是目前评价CPG的最好工具之一！25第二十五页，共62页。(二)美国COGS评价标准2002年美国COGS会议确定了概述、重点、目标、使用者或背景、目标人群、制定者、资金来源或赞助人、收集证据的方法、建议分级标准、综合证据的方法、发布前评审更新计划、定义、建议、基本原理、潜在利害、患者偏好、运算法则、指南执行中需要考虑的事项等18条评价指南的标准。26第二十六页，共62页。（三）案例分析采用AGREE量表对肺功能分级的临床实践指南进行评价实例。1.材料与方法计算机检索2012年4月1日前美国国家CPG交换库(Nationalguidelineclearinghouse，NGC)关于肺功能分级标准的CPG，并通过PubMed、中国知网(CNKI)、维普(VIP)数据库参考文献追溯至其他分级标准。搜索关键词:肺(Pulmonary，lung)、疾病(Disease)、尘肺病(Pneumoconiosis)、肺间质疾病(Interstitiallungdisease)、分级(Grading)、规范(Criterion，Standard，Strategy)。初步检索到相关文献385篇，其中英文382篇、中文2篇、日文1篇。27第二十七页，共62页。纳入标准：公开发布的CPG，CPG中提出明确的肺功能分级指标及界值范围。排除标准：①哮喘、肺癌，心脏、血液系统、神经系统等其他系统疾病，以及适用对象为儿童的CPG;②关CPG的评析、应用指导、应用效果评价;③重复收录的CPG;④未明确提出肺功能分级标准的CPG。CPG筛选采用双人独立评价的方法，如有异议经小组讨论解决。纳入CPG的主要内容:国别、发布时间、CPG名称、发布机构、关注疾病、更新时间及次数、分级指标及范围7个项目。28第二十八页，共62页。结果：符合纳入标准的9篇，其中英文6篇、中文2篇、日文1篇。循证医学的证据分级标准为2001年5月发表的牛津证据分级标准：分为5级：Ⅰ(a，b，c)级、Ⅱ(a，b，c)级、Ⅲ(a，b)级、Ⅳ级和Ⅴ级。用AGREE对纳入的CPG进行综合评价。符合纳入标准的9篇中有8篇CPG进行了更新。其中《慢性阻塞性肺疾病(COPD)全球倡议》（GOLD）自2001年发布以来更新次数最多。29第二十九页，共62页。2.CPG评价本案例对肺部疾病CPG进行了循证评价，结果显示，有8篇CPG的证据质量为Ⅰa，日本1987年发布的CPG由于年代久远，证据质量为Ⅱc。根据AGREE标准，有4篇CPG为强烈推荐，其推荐指标均为FEV1/FVC和FEV1%。其余5篇CPG为推荐，其中GB/T16180—2006使用多达6个指标。因此推荐使用FEV1/FVC和FEV1作为肺功能分级指标。30第三十页，共62页。二、临床实践指南的评价内容评价要点：指南的制定者是否在过去12个月内对文献进行了全面的复习？对作为每一条推荐意见的支持证据是否标记了级别和注明了出处？目前最主要的问题是证据的收集、评价及合成以及将推荐意见与和其相关的证据情况紧密联系起来。如果评价结果显示指南是真实可靠的，下一步就要看这个指南是否适用。因此，在使用CPG之前，应该对CPG的科学性、重要性和适用性进行评价。31第三十一页，共62页。(一)科学性评价应由多学科人员（如，临床专家、相关临床人员、方法学家等）共同参与循证指南应以最新最佳证据为基础，所以指南应收集所有最新的有关证据（过去12个月内），确保推荐意见为当前最佳。其中，确定推荐建议是临床实践指南的核心和难点。注意：证据充分时，根据证据提出推荐意见；没有证据或证据很弱时，根据讨论达成的共识意见提出推荐意见。形成推荐意见时应注意推荐意见不是证据等级的直接演绎，即高级别的证据不一定都推荐或强推荐。32第三十二页，共62页。确定推荐建议时,一方面应重视研究证据的级别，另一方面应权衡利弊,在综合其他因素的基础上，最后确定推荐建议。当证据明确显示干预措施利大于弊时为强烈推荐，当弊大于利时，为强烈不推荐或反对应用。当证据显示利弊不确定或无论质量高低的研究证据均显示利弊相当时则可为弱推荐。如儿童慢性咳嗽首先应确定病因，根据病因决定治疗方案。该项推荐建议为A级推荐，但证据级别为E且来自专家们的一致意见，而非来自研究结果，因为没有类似临床研究（也非必要），且该推荐有利无弊，所以为最高级别的推荐。33第三十三页，共62页。(二)重要性评价评价临床实践指南的临床价值主要采用一些客观的指标，不同的指南其指标是不同的。例如：治疗性指南应该采用相对危险度降低率、绝对危险度降低率和防止一例某种事件的发生需要治疗的病例数等判断某种指南的净效应及其临床价值诊断性指南则采用灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值、似然比及ROC曲线等指标判断某种诊断指南的价值。34第三十四页，共62页。指南的重要性还体现在是否回答了临床需要解决的重要问题；经过对CPG真实性评价后还要明确指南是否回答了临床需要解决的重要问题；但要注意的是临床所面临的问题相当复杂，指南不可能囊括所有的临床问题。因此在使用指南的过程中要学会灵活运用。35第三十五页，共62页。(三)适用性评价一个好的指南应该能将证据成分（接受干预的典型患者所达到的效果）与具体详细的推荐意见（如收住的患者应该进行试验检查，每分钟监测病情，神经外科医生应每天2次检查病情）区别开来。如果我们不具备ICU的条件，患者无钱进行荧光素酶检测检查，附近没有神经外科医生应该怎么办呢？因此一个指南的成功应用依赖于其与4个因素(4B)即疾病负担(burden)、价值取向(beliefs)、花费(bargain)和障碍(barriers)的吻合程度。36第三十六页，共62页。不适宜应用指南的4个因素：①这种疾病是否在本地区发病率太低而没有理由使用指南？②患者和社区关于干预措施价值和后果的看法及价值取向是否与指南相符？③应用指南的花费与精力和社区资源是否不相匹配而导致指南应用困难？④地域的、结构的、传统的、权威的、法律或行为的障碍是否太大以至于不值得去克服这些障碍？37第三十七页，共62页。第三节临床实践指南制定的流程与方法

38第三十八页，共62页。开发大量的高质量循证CPG是各个国家近年来规范医疗服务、加强医疗质量管理、控制医疗费用的行之有效的方法。许多国家为开发CPG制定了符合本国国情的指南开发程序，并取得了令人瞩目的成就。临床实践指南的制定方法一般分为两大类。39第三十九页，共62页。一、专家共识指南制定法

Consensusguidelinedevelopment1、非正式专家共识制定法：由一组专家开会讨论，将一次或多次开会讨论后达成的共识形成推荐意见作为指南，由专业学会或政府机构进行指南发布。缺点：该类指南的推荐意见缺乏证据基础，指南易受参会人员的专业、学科优势、性格、组织和社会地位等影响，专家们认为有益的措施并不能保证事实上真正有益，因此这种指南的可靠性和质量较差。40第四十页，共62页。2、正式专家共识制定法：就某一治疗措施给专家组提供相关研究证据的综述及可能的适应证清单，在第一次专家组会议之前，专家组成员各自对每个适应证评分以评价其实用性，量表共9分，1分为完全不使用，9分为特别适用，5分为可用或可不用。开会时专家们将小组集体评分的情况与自己的评分相比较，讨论不一致的原因，然后再次重复评分，在回忆讨论的基础上修改评分。最后的评分反映了专家组成员的一致性程度。正式的专家共识指南制订法其特征仍是专家的主观意见是确定适用性的基层，虽然也考虑了研究证据，但没有将推荐意见与相关证据的质量明确地联系在一起。41第四十一页，共62页。二、循证实践指南制定法

evidence-basedguidelinedevelopment指南开发小组，提出相关临床问题，系统检索文献和使用正确的方法对证据进行严格评价，并结合他们的实践经验，再根据证据的级别和强度提出推荐意见。此外，还包括系统评估、推广普及、修订更新等指南推出后的工作计划，使指南能与时俱进。苏格兰学院间指南网络（ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork,SIGN）推荐的循证指南制定具有代表性，其开发程序为：指南开发组织——确定指南题目——组成专题指南开发小组——系统文献评价——草拟推荐建议——咨询及同行评议——发表与发行——地方应用——审计及评价。42第四十二页，共62页。SIGN制定指南的主要步骤1.确定指南拟解决的问题确定服务对象、编写主题、编写内容和结构等。2.组建指南开发小组由来自不同地区的多学科人员（15~20）组成。指南制定需要有四个核心技能：临床专业技能、卫生保健的实践经验、专业知识（如患者的医院和卫生经济学）；严格的评估技能。3.文献检索指南小组成立后的主要任务是确定主要问题，后由专业图书管理员和信息专家进行系统的文献检索。在CochraneLibrary、Emabase、Medline，重要的专业学会、协会和指南出版机构的网站，以及正在进行的试验注册资料库和其他相关的数据库反复进行检索。先检索已有的指南及系统评价，其次检索随机对照试验，最后根据所提出的问题和证据获得的数量再检索其他类型的临床试验。43第四十三页，共62页。4.评价证据

指南开发小组需制定一套明确的文献纳入和排除标准，并采用一套根据临床研究设计的标准清单严格评价文献。每份清单的结论就是一份质量量表或是证据的分级。对证据内涵和质量的评价：①证据的一致性，总体一致性；入选人群特征（如年龄、性别、宗教等）的一致性；研究内容的一致性；②外部真实性，研究结果是否与实际运用时的结果一致或者相反；③针对性，证据是否直接针对指南的目标人群或者人群特征的不同将会影响最终结果；④证据容量：即患者的数量和研究的数量。证据解释：①患者意愿，权衡利弊，患者结局指标的最大改善；②临床实践，是否与现有的医疗实践有较大的差距；③资源分配，是否会导致大规模的资源重新分配，卫生系统是否支持改进的措施。每一篇文献至少应由两名指南制定小组成员进行评价，如果存在分歧，则由第三者仲裁解决。44第四十四页，共62页。5.谨慎判断并提出建议经过严格的证据评价后达成共识，根据支持证据的强度来决定建议的等级，并制定出指南初稿。

6.咨询和同行评价召开会议，向指南小组提出疑问及对指南初稿做出评价。指南小组根据建议进一步修订指南。修订版再送同行专家进行评价。最后，SIGN编辑组对指南进行审查并做出评价。7.评估指南发布2年后再进行评估。对该领域的进展做出评价，以决定是否出版更新指南。

8.患者参与

患者、护理者和研究者一起工作，确保从患者或护理者的角度参与指南制定过程，为公众健康的新规划提供指导意见。45第四十五页，共62页。9.文件存档

保存下列文件：制定指南的原始提议；制定指南的理由和指南涉及范围；确定指南的关键问题；检索策略、数据库和文献检索的实践范围；文献评价的纳入和排除标准；对支持建议的文献所用的方法学清单；回答所有关键问题的证据总结表；谨慎判断的表格；列表说明指南小组对整体证据的质量和相关建议分级的结论；总结性大会和同行评价的评论及回复记录。

10.指南的执行指南制定时未考虑地方临床实践是国家指南制定困难的一个核心问题，应充分考虑地方的资源分配。

11.资料来源和其他因素制定每一份指南须耗费大量的费用和时间。为取得预期效果，项目必须由遵循方法学的专家管理，在规定的时间内完成。46第四十六页，共62页。CPG一般都标注推荐意见级别和证据等级，但不同的国家和学术机构采用的标准也不同。如美国心脏学会（AmericanCollegeofCardiology，ACC）、美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）和欧洲心脏学会（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）采用I~III类推荐和A~C级证据等级分类法。A级：证据来自多个大规模随机对照试验或meta分析；B级：证据来自单个随机对照试验或大型非随机对照试验；C级：证据来自专家共识、回顾性研究或注册研究。I类推荐：益处＞风险，治疗/操作应该被给予；II类推荐：分为IIa和IIb类，IIa类推荐为益处＞风险，多数证据支持该治疗/操作，而IIb类推荐为益处≥风险，较少证据支持该治疗/操作；III类推荐：风险≥益处，推荐的治疗/操作无效或无益，甚至有害。47第四十七页，共62页。一份好的指南应具有两个组成部分：①对证据的总结，以得出一种干预措施对典型患者平均效果的证据。②对如何使用该证据的推荐意见。推荐意见还应说明干预措施的利弊、局限性、最适宜的患者和人群，以及与成本和卫生保健有关的其他因素。虽然制定临床指南要使用系统评价的证据作为基础，但当一些常见和重要的临床问题还缺乏充分的A级证据时，此时指南的建议可能基于较差的证据，并应取得小组成员共识。48第四十八页，共62页。三、临床路径临床路径（clinicalpathway，CP）是指医院的一组人员共同针对某一病种的检测、治疗、康复和护理所制定的一套有严格工作顺序和准确时间要求的诊疗计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗服务质量。具有综合性、时效性、多专业合作性、陈列主要治疗与护理活动以及结果测量的特点。49第四十九页，共62页。其包含四个要素：①其对象是针对一组特定诊断或操作；②其制定是多学科知识综合的过程，包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等；③其设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目、顺序和时限；④其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高医疗质量的作用。50第五十页，共62页。临床路径与临床指南的区别：临床指南是公认的声明，是被系统地发布出来，其内容要经过严格的评价、用以在特定的临床环境中帮助医务工作者对医疗活动进行决策。所以，临床指南更具有权威性、宏观性，适用范围更广。与之相比，临床路径更加细化医疗过程，关注医疗过程中的重点环节。注重对过程中无效行为的控制，具有高度的时效性。虽然在路径开发中应该基于临床指南，但路径所包含的主要过程通常没有经过严格的验证、可以依据医院本身的实际，超出指南规定的范围。51第五十一页，共62页。第四节临床实践指南应用52第五十二页，共62页。一、临床应用指南的原则

个体化原则适用性原则

患者价值取向原则

时效性原则

后效评价原则53第五十三页，共62页。1.个体化原则在应用指南时，应充分考虑患者的社会人口学特征和临床特征是否与指南的目标人群一致。面对个体患者，临床医生应该在指南指导下，根据具体病情和多方面的因素个体化地选择治疗方案。而应用临床技能和经验迅速判断患者的状况和建立诊断的能力，以及判断患者对干预措施可能获得的效益和风险的能力是临床医生正确使用指南做出恰当临床决策的基础。54第五十四页，共62页。要根据本地区或医院目前的医疗条件评估该干预措施的可行性和成本效益比以及患者的经济状况、对医疗费用的承受能力、医疗保健系统的覆盖支持能力等。例如各国指南均推荐急性心肌梗死早期(3~12小时内)行经皮冠状动脉介入(PCI)治疗。但我国绝大多数基层医院并无条件开展此项技术，且多数心肌梗死患者也无法承受相应的高昂费用。此时就只能采取指南建议的其他药物治疗措施。2.适用性原则55第五十五页，共62页。3.患者价值取向原则指南的推