上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则

上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则第一页，共17页。一、概念：上消化道：食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆道，Treitz韧带的近端出血：呕血，黑便大出血：>循环总量20%，休克第二页，共17页。二、病因：1、消化性溃疡（pepticulcer)：发生率，年龄，部位，出血血管2、门脉高压症（portalhypertension)：肝硬化，发生率，部位，诱因，出血量大难自止3、出血性胃炎（hemorrhagicgastritis)，糜烂性胃炎（erosivegastritis)，应激性溃疡（stressulcer)：发生率，酒，非甾体抗炎药，皮质激素，休克，脓毒血症，烧伤，手术后，CNS损伤4、胃癌（gastriccancer)：2~4%5、胆道出血（hemobilia)：病因：肝外伤，肝血管瘤，肝肿瘤，肝脓肿，胆管结石，胆道蛔虫症，胆管炎，胆道出血三联征：绞痛，黄疸，出血，可以后继发热第三页，共17页。临床分析：

呕血

便血

颜色速度

快

可+鲜红

慢

无+暗或黑出血量

大

可+鲜红

小

无+暗或黑部位

高

可+鲜红

低

少+暗或黑

第四页，共17页。部位病因出血量休克呕血自止周期食管或胃底门脉高压500~1000ml++－短期

胃和十二指溃疡，出<500ml±±±不确定肠球部血性胃炎胃癌

球部以下胆道出血200~300ml－－+1~2w第五页，共17页。病史消化性溃疡：饥饿性上腹疼痛史，制酸剂有效，胃镜，X线检查证实门脉高压：酗酒，肝炎、血吸虫性肝硬化，X线和内镜

证实胃癌：年龄大，进行性消瘦，厌食，内镜巨大溃疡出血性胃炎：非甾体类消炎药，皮质激素，手术，感

染，休克胆道出血：胆管结石，蛔虫史，B超肝脓肿，血管瘤，

肝癌

第六页，共17页。体格检查注意鼻咽部检查消化性溃疡：剑突下轻压痛出血性胃炎：剑突下轻压痛胃癌：无明显体征，或剑突下触及包块，压，活动度

差门脉高压：蜘蛛痣，肝掌，腹壁静脉曲张，肝脾肿大，

腹水，巩膜黄染，出血时脾可能缩小胆道出血：胆绞痛，右上腹压痛，触及肿大胆囊，合

并感染可寒战、高热、黄疸

第七页，共17页。实验室检查了解出血情况：Hb,RBC,HCT,WBC,出的为全

血，早期<1h可能无改变LFT：ALT，AST，TBIL，ALB，ALP凝血功能：PLT，PT(11~14s),TT(10~18s),APTT（30~40s)，PCT（>30s）血液生化：BUN，BUN/Cr>25:1，提示出血可

能来自上消化道，与出血和肾功能相关。3/4大出血BUN>11.9mmol/L

第八页，共17页。鉴别诊断贲门粘膜撕裂综合征（mucosaltearsyndromeofthecardia,Mallory-Weisssyndrome):继发于剧烈恶心，呕吐之后出血食管裂孔疝（esophagealhiatalhernia):与先天因素相关胃壁动脉瘤(gastricaneurysms)

少见胃息肉(gastricpolyps)

上消化道出血临床上多见的还是①没有症状的溃疡②肝硬化和食

管静脉曲张不明显的门脉高压症③出血性胃炎④早期无症状

的胃癌

第九页，共17页。辅助检查1、鼻胃管或三腔管检查：肝硬化门脉高压可同时合并

溃疡2、纤维胃十二指肠镜检查：冷盐水洗胃3、X线钡餐检查：出血停止后36~48h进行，气钡对比

检查4、选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：出血速度>0.5ml/min,作为急诊手术前定位诊断很有意义5、核素检查：静脉注射99m锝标记的红细胞，可确定出

血>0.05~0.1ml/min部位，但定位的精确性有限

第十页，共17页。处理原则1、初步处理：

休克时，2条静脉通道，其中一条为中

心静脉，监测Bp,P,尿量，HCT。先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾。第十一页，共17页。2、病因处理⑴消化性溃疡出血：①H2受体拮抗剂（西米替丁，雷尼替丁，法莫替丁）质子泵抑制剂（奥美拉唑，兰索拉唑，泮托拉唑）②冷盐水洗胃，去甲肾上腺素和凝血酶灌胃止血③内镜下电凝，激光和微波。手术适应征：出血动脉>4mm，>45岁，病史长，反复出血者，基本情况稳定后早期手术方法：胃大部切除术，切除出血的溃疡，出血点缝扎，结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，Bancroft旷置术，迷走神经切断加幽门成形术第十二页，共17页。⑵门脉高压症出血

Child分级ABC血清胆红素(μmol/L)34.234.2~51.3>51.3血浆清蛋白(g/L)>3530~35<30腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重、昏迷营养状态优良差,消耗性第十三页，共17页。肝功能B重型和C级病人应采用三腔管压迫止血，内镜下将凝血酶、酒精直接注入曲张静脉，补充VitK1，凝血酶原复合物，生长抑素(Sandostatin,Somatostatin-Stilamin)，血管加压素与硝酸甘油联合应用。第十四页，共17页。肝功能A和B轻型分级病人应积极手术治疗断流术：贲门周围血管离断术(extensivedevascularizationaroundthecardia,extensiveesophagogastricdevascularization)①冠状静脉：胃支，食管支，高位食管支②胃短静脉③胃后静脉④左膈下静脉分流术：门腔静脉端侧分流，门腔静脉侧侧分流术，肠系膜上-下腔静脉“桥式”分流术，中心性脾-肾静脉分流术，远端脾-肾静脉分流术，限制性门-腔静脉“桥式”分流术第十五页，共17页。⑶出血性胃炎：一般可用非手术疗法止