肾综合征出血热专业知识培训专家讲座

肾综合征出血热HemorrhagicFever第二十四章肾综合征出血热专业知识培训第1页

20世纪二、三十年代，发觉了一类以“出血热”命名自然疫源性疾病。其中存在伴有因肾脏受损引发征候群一类“出血热”，称肾综合征出血热(HemorrhagicFeverwithRenalSyndrome,HFRS)。肾综合征出血热包含流行性出血热(epidemichemorrhagicfever,EHF)及沙粒病毒引发阿根廷出血热、玻利维亚出血热及拉沙热。引言肾综合征出血热专业知识培训第2页1983年我国合肥会议将该病称为流行性出血热1994年卫生部将流行性出血热改称HFRS,当前仍使用“流行性出血热”这一名词引言肾综合征出血热专业知识培训第3页HFRS发病机制病毒血症发烧广泛小血管病变内皮细胞肿胀变性坏死血浆外渗组织水肿血液浓缩病毒直接作用血容量出血肾损害休克低血压免疫作用少尿期多尿期恢复期扩张（充血）通透性脆性炎症介质细胞因子图24-1引言肾综合征出血热专业知识培训第4页图24-2引言肾综合征出血热专业知识培训第5页图24-3引言肾综合征出血热专业知识培训第6页流行性出血热临床表现图24-4引言肾综合征出血热专业知识培训第7页HFRS病例分布30多个国家，疫源地分布70多个国家，是世界公共卫生问题。我国是肾综合征出血热高发国家20世纪30年代初在中俄边境交界地域及纳维亚国家最早发觉本例1932年Churilov最早对俄国发生病例从临床上作了概述1934年芬兰、瑞典及挪威发生流行性肾病（NE）流行，其后在捷克、匈牙利、保加利亚及南斯拉夫先后发生NE流行引言肾综合征出血热专业知识培训第8页1938年起进行全方面综合性调查研究1940年Smorodintsev等证实本病由病毒所引发1951年朝鲜美军等外国军队中流行本病。后延伸到南北朝鲜大部分地域1955年秋冬季，在内蒙古大兴安岭林区及陕西秦岭北坡山区发生暴发流行1956年，我国将该病定为法定汇报及重点防治传染病引言肾综合征出血热专业知识培训第9页我国大陆31个省市中有28个省市有本病疫区台湾、香港证实有家鼠型EHF发生，在家鼠中查见带病毒鼠，表明亦存在本病疫区从1984年开始，我国30个省（自治区、直辖市）组建HFRS监测网络，设置了48个监测点1991年调整为41个HFRS监测点引言肾综合征出血热专业知识培训第10页目录第一节病原学第二节流行过程第三节流行病学分布特征第四节预防策略与办法肾综合征出血热专业知识培训第11页第一节病原学病毒学特征病毒形态学病毒基因结构和功效病毒分型肾综合征出血热专业知识培训第12页一、病毒学特征1976年南朝鲜李镐汪在黑线姬鼠（Apodemusagravius）中发觉了朝鲜出血热抗原第一节病原学1978年定名为“朝鲜出血热病毒”或称“汉坦病毒”（Hantaanvirus）肾综合征出血热专业知识培训第13页1981年我国学者宋干等在黑线姬鼠中分离到汉坦病毒（A9和A16株）第一节病原学宋干最早在国内成功分离到两型出血热病毒。在病原学和免疫学研究基础上，与长春生物制品研究所等合作成功研制出国内外首创地鼠肾细胞灭活疫苗。肾综合征出血热专业知识培训第14页李镐汪在家栖褐家鼠（Ruttusnorvegicus）中分离出一株出血热病毒，命名为汉城病毒（Seoulvirus）1981年春，我国河南、山西两省暴发疑似轻型HFRS，从当地褐家鼠肺组织中首次分离出我国家鼠型HFRS病毒（R22株等）第一节病原学肾综合征出血热专业知识培训第15页日本学者从试验动物型HFRS暴发大白鼠中分离到家鼠病毒世界各地陆续分离出普马拉病毒（Puumalavirus）（III型病毒）期望山病毒（ProspectHillvirus）（IV型病毒）重型HFRS病毒（V型病毒）Leakey病毒（VI型HFRS病毒）第一节病原学肾综合征出血热专业知识培训第16页二、病毒形态学

成熟汉坦病毒颗粒呈圆形或椭圆形，形态含有多型性。病毒颗粒直径在75～210nm之间，平均为122nm,有双层脂质包膜。在汉坦病毒感染细胞内能够见到为数较多、形态不一包涵体。用免疫电镜技术证实包涵体主要由病毒核蛋白组成第一节病原学图24-5肾综合征出血热专业知识培训第17页汉坦病毒为分节段负链RNA病毒，其基因组由大、中和小三个RNA片段组成，分别编码依赖RNARNA多聚酶、包膜糖蛋白(G1和G2)和核壳体蛋白三、病毒基因结构和功效第一节病原学肾综合征出血热专业知识培训第18页11个碱基最末端序列“TAGTAGTAGAC

”为全部汉坦病毒所共有，是汉坦病毒主要基因特征之一，是区分汉坦病毒和布尼亚病毒科其它病毒主要依据汉坦型病毒RNA复制和转录在细胞浆内进行第一节病原学肾综合征出血热专业知识培训第19页四、病毒分型分型依据核苷酸序列测定交叉空斑降低中和试验第一节病原学肾综合征出血热专业知识培训第20页1994年，国际病毒命名委员会提出用汉坦病毒分子结构特征，即核苷酸序列分型提议汉坦病毒型(种)：最少有一个基因片段核苷酸序列和其它已知汉坦病毒同源性小于75%汉坦病毒亚型(亚种)：最少有一个基因片段核苷酸序列与该型其它病毒有5～24%差异同一亚型：同一亚型病毒之间，全部基因片段核苷酸序列差异小于4%最好是已分离到病毒，若还未分离到病毒，则由节肢动物病毒委员会决定第一节病原学肾综合征出血热专业知识培训第21页分类汉坦型(HantaanViru,姬鼠型)汉城型(SeoulVirus,家鼠型)普马拉型(PuumalaVirus,棕背型)杜布罗瓦型(DobravaVirus,黄喉姬鼠型)辛努柏型安第斯型病毒第一节病原学肾综合征出血热专业知识培训第22页病毒流行地域所致疾病主要宿主Hantaan(HTN)亚洲,欧洲HFRS(EHF)黑线姬鼠Seoul(SEO)全世界HFRS(EHF)褐家鼠Dobrava(DOB)欧洲HFRS黄颈姬鼠ProspectHill(PHV)北美,俄国不致病草原田鼠Thailand(Thai)泰国不清楚板齿鼠Thottapalayam(TPM)印度不清楚臭鼠Tula(TUL)欧洲不清楚普通田鼠Khabarovask(KHB)俄国不清楚东方田鼠SinNombre(SNV)美洲HPS鹿鼠BlackCreekCanal(BCC)美洲HPS棉鼠ElMoroCanyan(ELMC)美洲HPS西方巢鼠Bayou(BAY)美洲HPS米鼠

表24-1

汉坦病毒型别第一节病原学肾综合征出血热专业知识培训第23页第二节流行过程宿主、传染源和试验室检测传输路径人群易感性肾综合征出血热专业知识培训第24页一、宿主、传染源和试验室检测宿主和传染源试验室诊疗技术第二节流行过程肾综合征出血热专业知识培训第25页宿主和传染源

主要宿主和传染源鼠科(Muridae)姬鼠属（Apodemus）黑线姬鼠（A.agrarius）黄喉姬鼠（A.flavicollis）家鼠属（Rattus）褐家鼠（R.norvegicus）仓鼠科（Cricetidae）田鼠亚科（Microtinae）

林

属（Clethrionomys）欧洲棕背（C.glareolus）第二节流行过程肾综合征出血热专业知识培训第26页图24-6黑线姬鼠第二节流行过程肾综合征出血热专业知识培训第27页图24-7褐家鼠第二节流行过程肾综合征出血热专业知识培训第28页图24-8大林姬鼠第二节流行过程肾综合征出血热专业知识培训第29页图24-9试验用大白鼠第二节流行过程肾综合征出血热专业知识培训第30页图24-10小家鼠第二节流行过程肾综合征出血热专业知识培训第31页图24-11黄胸鼠图24-12野栖黄毛鼠第二节流行过程肾综合征出血热专业知识培训第32页图24-13大仓鼠第二节流行过程肾综合征出血热专业知识培训第33页图24-14黑线仓鼠第二节流行过程肾综合征出血热专业知识培训第34页试验室诊疗技术间接免疫荧光试验反向被动血凝抑制试验酶联免疫吸附试验空斑降低中和试验直接免疫荧光法用间接免疫荧光法

第二节流行过程肾综合征出血热专业知识培训第35页二、传输路径

动物源性传输（鼠播）媒介传输（螨媒）垂直传输第二节流行过程肾综合征出血热专业知识培训第36页表24-2HFRS可能传输路径

类别种类传输方式1.动物源性传输⑴伤口传输与宿主动物及其排泄物（尿、粪）、分泌物（唾液）接触，病毒经污染皮肤或粘膜伤口感染

⑵呼吸道传输吸入被宿主动物带病毒排泄物污染气溶胶而感染

⑶消化道传输食入被宿主动物带病毒排泄物、分泌物污染食物而感染2.螨媒传输⑴革螨传输经过革螨叮咬

⑵恙螨传输经过恙螨叮咬3.垂直传输⑴患病孕妇经过胎盘传给胎儿

⑵带病毒孕鼠经过孕鼠经胎盘传给胎鼠（黑线姬鼠、褐家鼠、大白鼠）

⑶带病毒革螨经卵传递

⑷带病毒恙螨经卵传递第二节流行过程肾综合征出血热专业知识培训第37页图24-15革螨第二节流行过程肾综合征出血热专业知识培训第38页图24-16恙螨第二节流行过程肾综合征出血热专业知识培训第39页图24-17恙螨生活史第二节流行过程肾综合征出血热专业知识培训第40页三、人群易感性职业分布农民高发其次野外作业工人技术人员野营军人粮食管理人员灭鼠人员疫区医务人员HFRS试验室工作人员性别分布

人群隐性感染率姬鼠型和混合型疫区男性>女性家鼠型疫区女性>男性第二节流行过程肾综合征出血热专业知识培训第41页年纪分布姬鼠型和以姬鼠型为主混合型疫区16~45岁人群隐性感染率最高0~6岁及60岁以上较低家鼠型疫区36岁以上隐性感染率高0~15岁也有较多感染第二节流行过程肾综合征出血热专业知识培训第42页第三节流行病学分布特征地域分布时间分布人群分布流行病学分型流行原因肾综合征出血热专业知识培训第43页一、地域分布自然疫源地分布发病疫区分布第三节流行病学分布特征肾综合征出血热专业知识培训第44页自然疫源地分布遍布世界各地，HV广泛分布于亚洲、欧洲、非洲、南北美洲和大洋洲78个国家,中国、朝鲜、前苏联三个国家发病者居多中国HFRS自然疫源地分布含有显著地理景观特征主要分布在海拔500m以下平原和丘陵地带在西部边缘地域海拔可在m以上第三节流行病学分布特征肾综合征出血热专业知识培训第45页表24-3世界HFRS主要疫源地类型及分布

疫源地类型主要宿主鼠种HV型别主要分布地域姬鼠型黑线姬鼠汉坦病毒中国、朝鲜、韩国、俄罗斯远东

大林姬鼠汉坦病毒中国东北林区

黄喉姬鼠多不拉伐-贝尔格莱德病毒前南斯拉夫家鼠型褐家鼠汉城病毒中国等，世界性分布

大白鼠汉城病毒中国、日本等，世界性分布林鼠平型欧洲棕背普马拉病毒芬兰等北欧、东欧一些国家第三节流行病学分布特征肾综合征出血热专业知识培训第46页发病疫区分布两种类型一个分布在中国、朝鲜、前苏联远东地域和日本等；另一个分布在北欧斯堪那维亚半岛芬兰、瑞典和挪威，前苏联欧洲部分HFRS，东欧及其它欧洲国家流行性出血热肾炎也属这一类型第三节流行病学分布特征肾综合征出血热专业知识培训第47页第三节流行病学分布特征图24-18全国年1月1日至2月22日出血热发病地理分布肾综合征出血热专业知识培训第48页季节性家鼠型HFRS发病高峰季节在春夏之间（3月-6月）姬鼠型发病高峰季节在秋冬之间（10月-第二年1月）二者混合型疫区流行季节含有两型HFRS特点，两型HFRS中占优势一型季节型表现较为显著第三节流行病学分布特征二、时间分布肾综合征出血热专业知识培训第49页第三节流行病学分布特征图24-19中国肾综合征出血热疫区流行季节特点肾综合征出血热专业知识培训第50页第三节流行病学分布特征图24-20年－年全国流行性出血热分月汇报发病率肾综合征出血热专业知识培训第51页第三节流行病学分布特征图24-21辽宁近5年出血热发病月分布肾综合征出血热专业知识培训第52页周期性HFRS流行周期性不显著，但含有周期性特征我国平均8年出现一次全国性流行高峰；县市级疫区3-5年出现一流行高峰较为常见第三节流行病学分布特征肾综合征出血热专业知识培训第53页三、人群分布

年纪最小者不足1岁，最大者70多岁不一样年纪组发病率差异显著20~50岁青壮年发病率为最高（约占2/3以上)16~60岁年纪段人群占发病总数90%左右性别男女两性均可发生本病大多数地域男性发病率>女性,男性发病占2/3左右第三节流行病学分布特征肾综合征出血热专业知识培训第54页第三节流行病学分布特征图24-22全国年1月1日至2月22日出血热发病年纪分布肾综合征出血热专业知识培训第55页姬鼠型和家鼠型HFRS发病人群分布有显著不一样姬鼠型疫区

男性青壮年农民发病最多，男性约占2/3左右16~60岁年纪组人群占发病数90%左右农民发病占80%左右家鼠型发病性别、年纪及职业别差异较小第三节流行病学分布特征肾综合征出血热专业知识培训第56页四、流行病学分型野鼠型家鼠型试验动物型第三节流行病学分布特征肾综合征出血热专业知识培训第57页野鼠型我国HFRS主要流行类型主要宿主黑线姬鼠主要感染场所野外发病多见于青壮年，儿童罕见发病高峰秋冬季

第三节流行病学分布特征肾综合征出血热专业知识培训第58页家鼠型主要宿主褐家鼠感染场所户内或居民区周围发病以青壮年为多，但儿童也占一定百分比发病高峰春夏间

第三节流行病学分布特征肾综合征出血热专业知识培训第59页试验动物型宿主动物定义喂养在动物室作为试验用鼠类（大白鼠）和从野外带回试验室做试验用野鼠试验室动物型HFRS

可能是鼠类排泄物形成气溶胶经呼吸道传输。但也有怀疑被鼠咬伤也可能传输第三节流行病学分布特征肾综合征出血热专业知识培训第60页表24-4家鼠型和野鼠型HFRS流行病学特征比较

流行特征家鼠型野鼠型流行强度强度大，扩散快强度小，扩散慢高峰期春夏间（3~6月）秋冬间地域分布广泛，散发中有暴发，可随交通工具远地传输局限，严格地域性，不向远处扩散疫源地无明确特征，与卫生条件差相关，城镇都有分布沿河湖洼地、水网稻田区、近水、多草农业、林业区主要感染场所户内为主野外为主性别男女差异较小男多于女（2倍以上）年纪青壮年，儿童占一定百分比青壮年为主，儿童罕见主要感染源褐家鼠黑线姬鼠隐性感染率8-20%1-4%病死率1-2%5-10%第三节流行病学分布特征肾综合征出血热专业知识培训第61页五、流行原因自然原因：气温、雨量、温度等社会原因：社会活动、农林活动、水利建设、矿山开发等第三节流行病学分布特征肾综合征出血热专业知识培训第62页第四节预防策略与办法防鼠灭鼠对高危人群重点保护办法加强疫苗研制加强流行病学监测和预报预测肾综合征出血热专业知识培训第63页

小心!小心!汉他病毒又出现危害国人健康了!但这还不是最可怕…因为他传染路径是更可怕老鼠...所认为了健