从抗菌药物的合理与优化应用到经验性抗菌治疗XXXX

从抗菌药物的合理与优化应用

到成功的经验性治疗

华中科技大学同济医学院附属同济医院

宋建新从抗菌药物合理与优化应用到经验性治疗

的最佳“阵型”—331-321抗菌药物的合理与优化治疗：(331)1.合理应用抗菌药物的三个基本依据2.抗感染治疗的三个常用方案3.合理应用抗菌药物的一个最佳目标–优化治疗成功的经验性治疗：(321)1.经验性抗菌治疗的三个步骤2.经验性抗菌治疗的两个金方法3.经验性抗菌治疗的一个终极目标–目标治疗合理选择抗菌药物需参照的三个依据相应学科制定的指南指南是根据大量的循证医学研究结果提出的治疗建议参照细菌流行病学特点不同地区、城市及医院，甚至科室间的流行病学特点及耐药情况存在差异，应参照当地流行病学特点选择抗菌药物选择合理的治疗方案药物的抗菌谱，抗菌活性，药代动力学，适应症及安全性等特点相应学科制定的指南选择抗菌药物需参照的依据之一遵循指南推荐用药原则国外相应学科的指南国内相应学科的指南遵循指南推荐用药原则各学科专家在大量的循证医学基础上，结合疾病特点制订出的治疗建议，旨在帮助临床医生制定更为合理的治疗策略及治疗方案根据致病菌流行病学及大型耐药监测网数据定期更新，保持指南推荐药物的合理性及有效性国外最新指南推荐意见常用指南介绍患者情况推荐意见IDSA/ATS2007CAP门诊患者*单用氟喹诺酮

或ß-内酰胺类+大环内酯住院非ICU患者氟喹诺酮或ß-内酰胺类+大环内酯ICU住院患者ß-内酰胺类+氟喹喏酮或+氨基苷类+阿齐霉素如合并铜绿假单胞菌感染联合抗绿脓活性的喹喏酮IDSA/ATS2005HAP早发HAP莫西沙星，环丙沙星，左氧氟沙星或头孢菌素，亚胺培南，氨苄西林/舒巴坦合并铜绿假单胞菌感染迟发HAP联合抗绿脓活性的喹喏酮(环丙沙星)Gold2007AECOPD急性加重患者ß-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类、第二、三代头孢菌素类、社区获得的复杂腹腔感染治疗指南（cIAI）（2010版）方案轻中度感染重度感染单药β-内酰胺/及酶抑制剂哌拉西林/他唑巴坦复合制剂替卡西林/克拉维酸喹诺酮类莫西沙星四环素类替加环素碳青霉烯类厄他培南依米配能/西斯他汀美罗培南，多利培南头霉素类头孢西丁联合方案头孢菌素为基础头孢唑啉/头孢呋辛+甲硝唑头孢他定/头孢吡肟+甲硝唑喹诺酮类为基础环丙或左氧+甲硝唑环丙+甲硝唑单环酰胺类为基础安曲南+甲硝唑

针对各种病原体抗感染治疗方案

病原体优选替代肺炎链球菌青霉素敏感青霉素，阿莫西林大环内酯类，头孢菌素（口服或肠胃外）克林霉素，氟喹诺酮类青霉素耐药基于药敏结果选择万古霉素，利奈唑胺头孢四代，氟喹诺酮流感嗜血杆菌不产酶阿莫西林氟喹诺酮，强力霉素，阿奇霉素产酶二三代头孢菌素氟喹诺酮，强力霉素，阿奇霉素肺炎支原体大环内酯类，氟喹诺酮类

肺炎衣原体四环素军团菌属氟喹诺酮，阿奇霉素强力霉素肠杆菌科三代头孢，碳青霉烯类β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂氟喹诺酮类针对阳性球菌感染指南推荐意见万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺仍然保持很高的敏感性。MRSA、MRCNS等对复方新诺明、磷霉素和利福平也保持敏感。粪肠球菌和屎肠球菌还对呋喃妥因、磷霉素和氯霉素保持敏感。VRE：耐万古霉素的肠球菌，可考虑替考拉宁、利奈唑胺或氨苄西林/舒巴坦联合氨基苷类；呋喃妥因和磷霉素单用治疗VRE所致泌尿系感染。

抗铜绿假单胞菌感染指南推荐基本意见

抗生素联合治疗抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）或β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）加抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）以酶抑制剂、碳青霉烯类、多粘菌素、替加环素、四环素和氨基糖苷类为基础单药治疗。MDRAB:头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等。EDRAB：

①以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多黏菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等

②以多黏菌素E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素③以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。三药联合方案有：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）＋多西环素＋碳青霉烯类抗生素或亚胺培南＋利福平＋多黏菌素或妥布霉素等。MDRAB的治疗方案参照细菌流行病学特点选择抗菌药物需参照的依据之二关注流行病学变迁趋势治疗方案应参照流行病学及药敏数据关注流行病学变迁趋势我国地域宽广，各地致病菌流行病学数据并不相同，同时细菌对抗菌药物的耐药性也不尽相同选择抗菌药物应综合考虑当前流行病学资料，选择耐药性低的抗菌药物2009年CHINET43670株细菌分布情况87.5%12.5％71.0％29.0％53.8％39.9％6.4％1.2％5.4％20.5％29.8％32.5％7.9％2008-CHINET资料细菌检出率%2009年CHINET43670株临床分离株中前十位细菌2008-CHINET资料院内肠杆菌产ESBL情况严重产ESBL酶菌株％陈民钧等，中华医学杂志2003；83(5):375-38117Results1:IncreaseofESBL_E.Coli/K.PneunoniaeinChina(IAI)from2002to2009Yangetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents36(2010)507–512细菌总株数检出菌株数检出率范围平均检出率大肠埃希菌7992451533.3-78.556.5肺克和产酸4933204121.7-70.841.4奇异变形杆菌6931110.0-33.316.02009年CHINET产ESBLs菌株检出率ESBLscontributemosttoMDRpathogens

ESBLs=多种抗生素耐药对头孢菌素广泛耐药，包括头孢一至三代，尤其是头孢三代对氨基糖苷类耐药，呈多重耐药性。包括庆大霉素和妥布霉素等。

**(ESBL质粒上常携带其它耐药基因)同时对磺胺耐药大肠埃希菌的耐药率（%）(CHINET2009)产ESBL株对β内酰胺类和其他测试药的耐药率很高尤其对磺胺、庆大、环丙、头孢噻肟、头孢呋辛、哌拉西林的耐药率极高（＞60%）对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方及阿米卡星的耐药率低克雷伯颈菌属的禾耐药率卸（%）(CHI掠NET煎200瓣9)产ESBL株对β内酰胺类交、FQ、氨基糖未苷类、磺蝇胺类的耐抗药率比非者产ESBL株高，对碳青霉户烯类耐药歉率较2008年高2009年14家医院4912株铜绿假单暗胞菌耐药率（%）院内常见蜂致病菌对灾头孢菌素沿类抗菌药锁物的耐药纪率大肠埃斤希菌铜绿假仇单胞菌肺炎克雷屡伯菌鲍曼不动泽杆菌耐药率(%)头孢曲撇松头孢呋谦辛头孢唑惕啉头孢吡肟头孢他援啶大量抗个菌药物拦的使用导致耐条药菌株御不断产眼生中国WHO美国英国2007年（82％~98.7％）4大洲15国家47所医院调查（30%）20%22%住院病芬人抗菌勇药物使后用率（旦中国/世界）不适当的而联合应用齿和疗程过蒜长全国调查301医院调查

联合治疗比率

2联33.6％（0～72.89％）≥3联4.92％（0～26.03％）围手术期用药疗程过长占43.58％术前（>1d）占22.04％术后（>8d）占29.82％(医院感染圈管理学2000改)青壮年/无基础疾病/社区感染（N＝170）老年/基础疾病/医院感染（N＝142）疗程≤3d10.4％20.8％3~7d64.8％47.9％>7d24.8％31.3％原因无效8.8％26.4％效差20.0％22.6％副作用0.8％0巩固治疗39.2％23.4％不详32.2％27.6％缺少依据匠，频繁更赌换抗菌素上海医阴学1991宾;14:磁220头孢菌素涨是我国处职方量最大熄的抗菌药累物Sour械ce:产IMS奋CHPA耻AUD权IT(换1Q07亲)头孢菌素市针剂氟喹喏瘦酮针剂广谱青霉涝素类大环内酯起类及相似修产物左氧氟沙腹星在氟喹阴喏酮类药拥物中使用阀量最大Sou旦rce吃:I者MS欠CHP傻AA鸦UDI败T(援1Q0漆7)人民币(百万)左氧氟沙灿星的总体英使用量达1188马.4百万人民诊币，占所追有氟喹喏惕酮的第一寄位抗菌药物洽与耐药菌鼓株的关系抗菌药物可能导致的耐药菌株青霉素类近年来细菌对青霉素类抗菌药物耐药性日趋严重对青霉素敏感性降低的肺炎链球菌在全球范围内流行头孢菌素类产超广谱酶(ESBL)对第三/四代头孢菌素耐药碳青酶烯类碳青霉烯类可能导致铜绿假单胞菌耐药，近年来出现的嗜麦芽窄食单胞菌往往是应用碳青霉烯类的结果，该菌对碳青霉烯类高度耐药大环内酯类肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率超过75％氟喹喏酮类大肠埃希菌对氟喹喏酮耐药率高农、牧、渔业等领域广泛大量使用该类药物与人体耐药率升高有关抗菌药物出的特点选择抗冬菌药物沟需参照熄的依据酿之三抗菌谱抗菌活性药代动力院学特点适应症安全性不同类榴别抗菌君药物抗尊菌谱及怕抗菌活伟性临床常用怜的各类抗氏菌药物抗葬菌谱及抗飞菌活性类别革兰阳性菌革兰阴性菌厌氧菌非典型病原体青霉素类++--头孢菌素类++O-碳青酶烯类+++-大环内酯类+OO+喹喏酮类++O+

第二代O+--

第三代+O++

第四代++++桑福德。焦热病。第37版+:具有良拔好的抗屯菌活性框；O：对大部港分菌株抗者菌活性良指好，部分感较差；－分：无抗菌窜活性结合药谦代动力割学特点20世纪70年代以知来药物垦代谢动墙力学的船发展使跪这门学捕科更趋找完善，壳对临床芝合理应酸用抗菌坛药起了段重要指符导作用抗菌药垂的临床坏药理学温已用于姑给药方领案的制瞧订、新椅药临床唉评价以挡及筛选伪制剂时音生物利宋用度的吴测定；拔也用于缸治疗药拥物浓度伞监测，惠制订个细体化的晃给药方桨案等近年来壶，药代惨动力学(PK)和药效职学(PD)两者相听结合(PK缸/PD伯)参数的塌应用，敬对指导移临床合格理用药驴也具重行要意义汪复等具。抗菌码药物临撇床应用讯原则。200尘4年药代动恐力学PK药效学PD药动/药效PK/惧PDAUC、Cmax、T1/2MICAUC/滋MICT>M捏IC高于MIC时接近如固定杀阁菌率与药物厘浓度无主关T>mic达到MIC时开始俱具有杀绑菌能力血药浓株度大于妻最低抑柴菌浓度角的时间通常表查示为给木药间隔惯的%，或24小时的%T>mi案c时间依赖皮性抗菌药伶物时间与浓既度依赖性寺抗菌药物不的区分

投药方法

代表药物特点与分类时间依赖杀菌作子用非浓包度依赖无PAE青霉素类动，四环素第一、二炼、三代头绵孢氨曲南,阿齐霉素秋，缩短投药句间隔，延蛮长输注时们间，尽渐量延长超MIC时间浓度依肤赖杀菌作榨用浓度楼依赖有较好PAE氨基甙类泪，甲硝唑喹诺酮类提高血航药浓度约，延长投药乘间隔时间偶，可每日绣一次（介于二图者之间杀菌作用驼非浓度依祸赖有一定PAE第四代头态孢碳青霉贤烯类，万古霉留素大环内资酯，林亏可霉素介于二耗者之间优化抗生哲素的使用消剂量折点的问座题：药敏试言验结果耗中有的骆药物虽隶然显示律敏感，战但其MIC值接近私折点，赛实际应仔用中常种规剂量酱很难杀史灭相应轨的致病翼菌。抗生素充畏分使用的爹问题：因为细菌载耐药、抗秘生素剂量枝不足等因虏素导致起受始阶段未翅充分治疗距，因此大逢大增加感恩染的死亡腊率。（防猴突变浓度碍的概念，MPC）优化抗生帖素使用剂态量的有效年方法：碳青霉址烯类（室温下吃维持稳定钞的时间有坟限）可分4次输注，拜每次持续6小时，膀从而达买到24小时持畏续输注抛。B-内酰胺预类：可24小时持续城输注或延碑长单次输则注的时间不同病原凑体对抗生阿素的敏感抗性也不同选择安全碌性好的抗阶菌药物抗菌药物蒜在治疗中愿可引起许浇多不良反慕应，严重慰时致残或挖致死，使秤病人承受队极大的痛裂苦了解和掌宿握抗感染尚药物的特诞性，避免扎或减少不煎良反应的扬发生极为唐重要药物的不萝良反应包秋括毒性反车应、变稳态反应宇、后遗脚反应和教致畸作苗用，以浸及抗感弓染药物贷引起的哪二重感框染等不良反破应的发维生与所南用药物品的剂量下及时间信均密切冶相关不良反应娇的程度可付分为轻、丧中或重度汪复等包。抗菌服药物临供床应用觉原则。2004年三个依据南之总结抗菌药往物的合信理应用赵：1.参照相哀应学科绳制定的奋指南选拴择合理诊的抗菌拜药物2.参照细菌零流行病学炕特点选择就合适的治储疗方法及旱合理的抗晚菌药物(用药量陪少，可怜延缓耐使药菌株稍产生的个药物)头孢菌素矛使用量偏恶大，且易韵导致EBSL叨/MRS扯A菌株产符生碳青酶钞烯类药偿物可导挥致铜绿简假单胞共菌的上难升喹诺酮令类大量变使用导乡丰致大肠村杆菌耐骑药率上赔升3.根据药物梨的抗菌谱棒，抗菌活尚性，药代倒动力学，允适应症及却安全性等逐特点选择盆抗菌药物兼顾选乎择耐药惊率低于30％的抗生搭素兼顾安并全性较差高，临葱床疗效国卓越的岂抗菌药旷物常用抗歉菌治疗魂的三个堂方案合理选智择某种童抗菌药历物固然欠重要，办然而，统一个瞎恰当的彩抗菌治钱疗方案领更为重灾要1.降阶梯治花疗方案2.抗生素干蔑预策略3.短疗程隙治疗方掌案一旦怀疑某存在严重获感染，立即开唤始应用广谱抗币生素进行经兽验性治漆疗（抗生华素要确痕保覆盖所馒有可能的宗致病菌徐！）Kol逝lef渐M时He裕ta出l.Ches藏t1999纤;115伯:462钞-474霉.随后(48-7退2小时)根据微休生物学元检查等辞结果调整使予用更有化针对性淡的抗生全素(改药、减剂量等妻）一、降摊阶梯治诱疗策略哪些患阔者应接层受早期趴积极的护抗生素温治疗？降阶梯策同略适用的养对象严重感莫染的危户重病患缓者医院获得完性肺炎(HA公P)严重社区块获得性肺界炎呼吸机相盈关性肺炎(VA啄P)严重全身免性感染菌血症脑膜炎降阶梯御治疗的忽步骤第一阶炊段应用最广谱葡的抗生肌素治疗以改费善预后第二阶段注重降越阶梯以育减少耐抽药性，并优化眯成本效侦益比二、抗违生素干被预策略抗生素干奇预：针对细齿菌耐药蜓，以治剃疗耐药弄菌感染鞋、控制貌耐药菌吉流行为射目的，斧策略性想选择应站用抗生伟素的临边床用药早方案。抗生素尽干预药案物选择祝：广谱抗春菌活性爆，能覆出盖院内色感染常贴见细菌对主要碰（被干同预）耐正药细菌将有效：窃如产ESB诉Ls菌、VRE等不应诱区导出其王他耐药早菌（结驼构、抗苏菌机制留、耐药职诱导性笛等差异已）已证实棍的治疗华各种感油染临床乎疗效和详安全性临床干预捆有效的依括据可选择伏药物：艰不同目拘的药物瘦选用不奥同抗生素擦干预策跃略的目集的：孝有效降呼低ESBL诉s发生率与三代映头孢菌男素(特别是杀头孢他棕啶)近似或逝更广的荡抗菌谱对产ESB稿L细菌有效药物化硬学结构完与三代下头孢菌障素的差丹异已证实的然治疗各种越感染临床弃疗效和安存全性已证实每的临床唉干预有邪效数据可选择近的药物退：哌拉智西林/他唑巴坦颗，亚南培圈南头孢吡踢肟??用于干织预策略香的抗生符素：Pena匠et秧al.蚂Anti缴mocr核obA阿gent丈sCh陶emot悬her.摆1998晴;42:女53-8头孢菌素遇可导致产EBS霞L菌株产生93年1~8月ESB家Ls日益严沉重93年9月减少三馅代头孢驳菌素使链用增加露亚胺培待南的使籍用94年5月减少亚胺并培南和三希代头孢使浑用后，ESB牌Ls发生率开舱始明显下醉降每100巧0例患者庄中的分吸离出的浙病原体耻数三代头孢报菌素抗菌若药物的用患量三代头孢垦菌素的使林用量产EBS莫L菌株不产EBSL菌株抗生素干绿预(替代三辫代头孢)用药的选流择哌拉西林/他唑巴坦头孢吡肟亚胺培南抗菌谱广，包括厌氧菌，肠球菌，难辨梭菌较广，对厌氧菌，肠球菌和难辨梭菌无效广，包括厌氧菌肠球菌和难辨梭菌对厌氧菌活性+++--+++对ESBL活性++--+++对绿脓杆菌活性+++++++临床疗效中-重度感染中-重度感染重度感染抗生素干预使用文献报道+++++抗生素干预使用后结果降低ESBL，VRE,MRSA,CDAD发生率，同时恢复三代敏感性，药物本身耐药率以降低**降低ESBL发生率，恢复三代敏感性,但引起VRE显著上升***降低ESBL发生率，耐亚胺培南绿脓杆菌爆发，耐亚胺培南药鲍曼不动杆菌爆发***Sm都ith,阅et与al.瘦1999采(Ches役t)三、短装程治疗白策略795例6~5精9个月龄的锦门诊儿童渴随机试验阿莫西沈林：90mg计/kg·d×5d（N＝398）40m符g/k星g·d×10机d（N=3贝97）第28d鼻咽部PNSP短程组24%（基线27％）标准组32％（基偶线26％）OR0.7795%衔CI私0钢.60盗-0.篮97P烘0弄.03结论：短苗程高剂量撒抗生素治域疗可作为菠一种有效洲的措施，茄对减少耐伤药菌传播如有意义JAM票A20筛01;自286旬:49义-56UTI感染的抗多菌治疗333资36例UTI患者接抖受环丙哑沙星和SMZ淋-TM尝P治疗，短疗程<7天患者败：首发UTI患者早期让复发率和甜晚期复发血率分别为4.1%和9.9联%较长疗程>7天患者凭：晚期复源发率明殖显高于尽上述比贱例成功短程絮治疗所需希要的条件宿主因素病原体因素临床因素药物因素1.免疫健全2.白细胞计数足够3.白蛋白正常4.足够的水分5.依从性好1.对抗生素敏感2.低自发突变率3.细胞外病原体4.快复制率1.易进入部位，非生物膜病2.无异物3.无生命威胁4.单一病原体感染5.非封闭腔隙感染6.无不利的环境因素7.早期感染1.杀菌剂2.快速起效3.不存在诱导突变特性4.易穿透至组织5.作用于非分裂细菌6.不受不利状态的影响Anti乒biot僚icO腊ptim援asat溪ion隙P494唉,200箩5从短疗忘程抗生全素治疗似的临床役研究结搏果看，圆综合诱碰导耐药届，性价套比等因冬素，推截荐抗菌坦药物应宿用的观伍念应该僵由过去稳的“多就卡是好”转变为“少就祥是多”关于合逢理应用逮抗菌药算物已有池的一些侮提法3R：Righ席tPa迫tien萍tRigh戚tTi诉meRigh狠tAn累tibi仇otic3D：Dru鞋gDos融eDur涉ati巨on合理应用借抗菌药物和的一个最谁佳目标200劣5年4月的新英格兰掘医学杂志（The俘Ne邻wE话ngl避and手Jo蝇urn弄al葬of秋Med表ici母ne）提出了优化抗前菌治疗概念从合理到遗优化抗菌域治疗Righ抛tPa羊tien昌t（有指征羞的病人）Rig粉ht贤Ant婚ibi谜oti缴c（合适飞的抗生标素）Dos妙e（剂量希及其分仔配，即婆方案）Dura者tion（疗程恢、包括支开始时享间）Mixi酒mal桑Clin爱ical鸟Out马come（尽可笑能好的现临床结徒果）Mini赌mal肿Resi糠sita刃nce（尽可能殖低的耐药于）2R+葱2D+溉2M2RD怨M2023戴/4/2鼠7GONG士LU57什么是算经验性钻抗菌药徐物治疗（empi提ric厚ther贸apy）根据某类虎（种）疾彩病感染病总原谱及其榆流行病学软分布规律观以及临床途病情的严浇重程度、此患者的免另疫状态，仓感染所发饮生的区域材，结合当脏地细菌耐记药情况、例抗菌药物谋的作用原峡理及药代现动力学知核识、临床称循征医学孕证据等对改患者在没诊有获得病促原学诊断帐之前所进宾行的抗菌郊药物治疗经验性牧抗菌治梨疗的三禽个步骤1.分析细于菌侵入贪的途径孩，从而烧推测可迎能的致爱病菌种类2.寻找可能董的感染部咳位，明确陵感染的程餐度3.评估细菌患耐药的状阔况根据细测菌分布呀规律寻数找可能错的致病话菌60根据细尝菌的侵损入机制左寻找可黑能的致汁病菌49.瞒2%66.践1%肠道粘监膜屏障饺破坏与颂细菌移岁位增强悠导致腹爽腔感染Rei啊ner皇Wi袋est僻an江dG舞uad丢alu疑pe飞Gar案cia稳-Ts饶ao.HEP肤ATO芽LOG宽Y,晋Vol把.4紧1,客No.壳3,制20睬05肝硬化遇患者，稀由肠源寄性细菌苏所致者猎约占69%机制：棒肠道细作菌移位大肠埃希月菌最为常挡见，其次丧为肺炎克亦雷伯菌阳性细秩菌肺炎揭链球菌瓶及肠球元菌属等对亦常见葡萄球菌街少见，约缘瑞占2%~4道%厌氧菌规及微需恩氧菌少妻见不同感染挣部位的常乐见病原体202识3/4轻/27熟悉不同怕部位感染钓的病原菌严重全缘瑞身性感际染明确感染采的严重程昆度感染激活炎症/凝血系柱统适当的贸抗生素靠治疗使病死率下那降10%页-15绘%；然而，病烤死率仍达28%倡-50毒%多器官功竟能衰竭从发病默机制判恰断感染曲的阶段扭及程度器官损伤铃及症状期多器官功路能衰竭期凝血及辰血管损约伤期炎症激活贷期评估细壤菌的耐响药性关注流必行病学齐变迁趋部势关注常用辰抗菌药物淋的疗效分析ES吉BL和A咱mpC产艰生与抗生气素疗效关亿系关注多重治耐药的鲍鞭曼不动杆屯菌和铜绿愈假单胞菌关注多弊重耐药铸的PR民SP，血VRE注意少用懂抗生素的饮疗效，如吐四环素类幕、磷霉素吸等分析是否诞为单一或跟多种致病政菌所致的侨感染选择哪种圣抗菌药物(whi俯cha颗ntib躁ioti弹c?)感染部蹄位的常固见病原渔学(po雁ssi拢ble靠pa浊tho乔gen捕so归ns裂ite沉of烘in闯fec闪tio榜n)选择能够诞覆盖病原寸体的抗感育染药物(an挤tib荡iot加ics林re柔qui按rem葛ent少)-抗菌谱/组织穿透贵性/耐药性/安全性/费用考虑药代的动力学/再药效动力冒学(PK/课PD)考虑病人英生理和病阅理生理状腾态(ph纽奉ysio哨logi浩can筒dpa梢thop致hysi些olog睛y)高龄/儿帜童/孕妇叮/哺乳(adv圣ance漆dag愁e/ch净ildr乘en/p纷regn矛ant留wome掠n/br朵east乖fee吴ding铜)肾功能不额全/肝功阻能不全/跑肝肾功能燥联合不全(ren祖al/h渔epti挥cdy滤sfun佛ctio孕n/co庄mbin牲ed)其它因蠢素(ot凭her在co茧nsi筋der胳ati割ons论)杀菌和抑来菌/单药请和联合/对静脉和口持服/疗程(ci难dal棍vs侄st榴ati椅c/毙mon镜ov闲sc梁omb藏ina储tio软n/财IV尝vs骄PO/匠du无rat点ion凝)经验性乌抗感染咽治疗的萝三步骤坑到合理漂选择药船物-cons菌ider顽atio义nsi瘦nch房诚oosi叠nga振ntib功ioti且cfo航rem嗓piri情cth葡erap花y分析病单原体－有的而爱放矢！明确严客重性－广谱VS窄谱？－单药+/VS联合？评估耐赚药性－到位而侦不越位！经验性抗锁菌治疗的虽两个金方石法1.尽早进撤行治疗2.尽可能正急确治疗经验性治盒疗的最佳堡时机1小时内开好始治疗：血流动菌力学参扫数不稳裹定、免熔疫功能腹极度低忆下的患秀者8小时内开淋始治疗：生命体征忧相对平稳陕、诊断明品确的患者24小时内开双始治疗：疑似感砌染的相荐对稳定无的患者71肝脏疾黄病合并陶细菌血伟流感染他死亡危朽险因素膏分析-1劣0桃1乌2绒3震4衰5傍6塞7浴8仰14鹅71肝脏疾病住院史伴脓毒仇性休克不明原因刊血流感染起始未充办分治疗致病菌逝多重耐父药OR黄P值2.53赤(1.球00–6海.51)饿0.022.3沿3(央1.2如1–4娘.49掩)仿0颈.00险57.17娱(1.板35–7碰0.63斧)0址.0053.1遗2(冰1.6奶1–6虽.06朵)回<帽0.0械016.46图(3.金17–1优3.33湖)<淋0.00屡14.1甩7(品1.9却9–8覆.84雀)华<棋0.0勤01Tum尽bar凡ell菌oM丈et砍al泻.A年nti滔mic拥rob味Ag值ent熟sC随hem呢oth榴er.渗20域07;窝51养(6)弹:19橡87-博94.72起始未充校分治疗显章著增加患舰者21天死亡率患者21天死亡本率P<0扒.00军1起始未充理分治疗患勒者的21天死亡率葵是起始充使分治疗患贸者的3倍以上Tumb库arel占loM恐et舒al.回Anti吹micr侄obA烧gent堵sCh润emot姓her.糠200秧7;5斩1(6)寸:198寇7-94耍.起始未斯充分治匙疗显著瓦增加产ESBL肠杆菌牵血流感两染患者21天死亡率嚷，因此，羡针对此类叔患者应采该用起始充养分