败血症与感染性休克

败血症与感染性休克第一页，共73页。败血症的概念

败血症又称脓毒血症：

致病菌或条件致病菌以不同方式侵入血液循环，持续存在并迅速繁殖，产生大量毒素，造成多器官、组织损伤，并有可能发生迁徙性病灶。SIRS：全身炎症反应综合症：由各种损伤因素（感染或非感染）作用于机体而触发炎症过度反应的结果，其结果导致休克、多器官功能衰竭（MODS)。2第二页，共73页。全身炎症反应综合征（SIRS）

符合2个或2个以上条件：

1）T>38ºCor<36ºC

2）

HR>90beats/min

3）

RR>20breaths/minorPaCO2<4.3kPa(32mmHg)

4）

WBC>12X109/Lor<4X109/L,or>10%

immatureforms3第三页，共73页。创伤烧伤胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS细菌其他病毒原虫真菌其他INFECTION感染、SIRS与败血症、重型败血症的关系4第四页，共73页。相关概念感染：指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体内繁殖和产生炎性病灶。菌血症：指循环血液中存在活体细菌，无明显毒性症状其主要诊断依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血症等。败血症综合症：即临床诊断败血症伴有器官血液灌注改变,出现器官功能失常现象。败血性休克为临床诊断败血症综合症伴有持续性低血压.败血症病死率为6%,而败血性休克病死率高达40%～60%。5第五页，共73页。相关概念

重症败血症severeSepticemia

是指在感染引发SIRS的基础上出现一个脏器功能衰竭。多器官功能衰竭（MultipleOrganDysfunctionSyndromeMODS)：是指在感染引发SIRS的基础上出现两个或两个以上器官功能衰竭时称为多器官功能衰竭。复数菌败血症：是指临床上同一血标本或72h内从同一病人不同血标本检测到2个或2个以上致病菌。6第六页，共73页。病原微生物局部炎症全身炎症反应全身炎症反应plus器官灌流不足心功不全肺功不全肾，肝胃肠代谢免疫中枢神经血液功能衰竭

Infection

sepsisSepsissyndromeSepticshockMOF死亡7第七页，共73页。流行病学全球性的威胁和挑战，患病率约为人口的3‰，全球总病例数约1800万∕年，相当于丹麦、芬兰、爱尔兰和挪威人口的总和；美国患病人数为75万∕年，欧洲为13.5万/年。全世界死亡人数超过1.4万/天；美国21.5万/年，并成为美国非心脏ICU死亡的主因。尚有相当的死亡病例没有计算在内，而归咎于原发病。8第八页，共73页。流行病学在美国平均治疗费用约$2.2万/例，年耗资近$200亿；欧洲年耗资近$100亿；截至1995年，总研发费用已经超过$10亿。发病人数正以年1.5％的比例增长；过去10年间，增加病例139%，且有继续增加的趋势。SandsKEetal.JAMA.1997;278:234-40;†Basedondataforsepticemia.MurphySL.NationalVitalStatisticsReports.

AngusDCetal.CritCareMed.2001Reflectshospital-widecasesofseveresepsisasdefinedbyinfectioninthepresenceoforganfailure.9第九页，共73页。流行病学10第十页，共73页。流行病学我国ICU病房SIRS的符合率占68%,其中26%败血症。11第十一页，共73页。流行病学

1960年1995年败血症急性心梗10%20%30%40%50%12第十二页，共73页。

流行病学败血症发病率逐年增加趋势原因：多重细菌耐药临床侵入性诊疗技术广泛开展，导致导管相关败血症肿瘤治疗的开展，宿主免疫功能下降免疫抑制剂的应用院内感染治疗难度增加慢性疾病13第十三页，共73页。病原学败血症致病菌的变迁

年代致病菌1935年前化脓性链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌20世纪60年代金黄色葡萄球菌70年代G->G+80年代MRSA和MRCNS的出现，G+主要致病菌90年代ESBLS、VRE和其他多重耐药菌14第十四页，共73页。革兰阳性球菌革兰阴性细菌葡萄球菌肠球菌链球菌表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌肺炎链球菌

B组链球菌大肠埃希菌肺炎克雷伯杆菌铜绿假单胞菌属阴沟杆菌不动杆菌属15第十五页，共73页。厌氧菌（5－7％）真菌其他脆弱类杆菌梭状芽孢杆菌消化链球菌白色念珠菌曲霉菌隐球菌病原学16第十六页，共73页。

病原菌的作用:与细菌种类、数量、毒力、入侵门户有关机体因素机体防御缺陷是败血症最重要诱因。常见诱因有：

1各种原因所致中性粒细胞缺乏或减少，如化疗后、再障

2免疫抑制剂、放疗、细胞毒性药物、广谱抗生素的应用

3开放性诊疗技术的开展

4严重的原发病

多种因素存在，败血症的危险增加

发病机制17第十七页，共73页。

影响菌血症结局的因素以下疾病嗜中性粒细胞减少 呼吸衰退血丙种球蛋白减少 肾脏功能衰退糖尿病 酒精中毒、肝硬化原有疾病及伴随功能障碍菌血症的病原及程度抗菌治疗是否得当菌血症开始治疗时机查明感染源老年人.18第十八页，共73页。病原微生物

G+

外毒素、肠毒素、LPSG-LPS细胞免疫、体液免疫单核、中性、内皮细胞炎症介质、细胞因子微循环障碍（痉挛、扩张、麻痹）感染性休克多脏器功能衰竭感染性休克的发病机制

19第十九页，共73页。感染血管面积交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺大量释放末梢小血管痉挛、灌流量组织缺氧、代谢性酸中毒毛细血管前扩约肌松弛微循环淤血DIC细胞组织形态功能受损休克的发生机理血容量血压静脉回心血量血压下降20第二十页，共73页。败血症休克的发展的危险因素（机体因素）Neutropenia(ANC<500/mm3)严重疾病烧伤（Burninjury）激素的应用老年免疫缺陷（Deficientimmunity）手术气管插管、切开、动脉插管、静脉插管21第二十一页，共73页。败血症的临床表现

败血症的共同特点：1原发感染灶2毒血症状3皮肤损害4关节损害5肝脾肿大6迁徙性损害22第二十二页，共73页。败血症的临床表现原发感染灶皮肤化脓性感染：毛囊炎、痈烧伤呼吸道感染消化道感染泌尿系感染确定感染灶对诊断败血症、病原菌种类、选择抗菌治疗有重要意义23第二十三页，共73页。败血症的临床表现毒血症状：寒战、高热；全身不适、头痛，肌关节酸痛，厌食，脉搏呼吸加速；呕吐、腹痛、腹泻；脑病、心肌炎、肠麻痹、休克、DIC.皮肤损害：瘀点（G-）；猩红热样疹、脓疱疹（G+球菌）关节损害：大关节肿痛、活动受限。肝脾肿大迁徙性病灶：为细菌栓子栓塞于身体组织器官引起，G-、厌氧菌多见，常见的病灶有皮下脓肿、肺脓肿、骨髓炎、心内膜炎等（G+菌）、24第二十四页，共73页。基本特征 并发症Fever低血压（hypotension）发冷出血过度换气WBC低体温PLT皮疹器官衰退意识改变

肺:发绀 酸中毒

肾:少尿

无尿,acidosis

肝:黄疸

心脏:充血性衰竭25第二十五页，共73页。金葡菌败血症革兰氏阴性杆菌败血症表皮葡萄球菌败血症肠球菌败血症厌氧菌败血症真菌败血症不同致病菌败血症

败血症的临床表现26第二十六页，共73页。老年人败血症新生儿败血症烧伤后败血症医院内感染败血症输液后败血症特殊类型败血症

败血症的临床表现27第二十七页，共73页。感染性休克临床表现休克早期：烦躁、焦虑，皮肤苍白、轻度紫绀、肢端湿冷。心率呼吸快，尿量减少，BP正常或偏低，脉压小。休克发展期：烦躁或意识不清，血压下降，呼吸浅速，皮肤湿冷、花斑纹，心音低钝，脉细数，少尿或无尿。休克晚期：多脏器功能衰竭和DIC.28第二十八页，共73页。多脏器功能衰竭表现：心脏：心率快，心音低钝、心律失常肺脏:ARDS，吸氧不缓解，肺底湿罗音，呼吸音减低，X线小片状浸润影，扩展、融合，PO2<9.33KPa

。CNS：昏迷、瘫痪、瞳孔、呼吸改变血液：广泛出血（DIC)。肝脏：黄疸、脑病肾脏：少尿、无尿。消化系统：鼓肠、出血。29第二十九页，共73页。实验室检查血常规：WBC(10-30)×109/L，NE，出现类白血病样反应或↓；DIC:PLT，PT；病程长者出现贫血尿常规：蛋白﹢－－﹢﹢，尿脱落细胞↑，血尿、脓尿

30第三十页，共73页。病原学检查specimenbloodBonebarrowurinesputumliquorpurisascites31第三十一页，共73页。病原学检查根据感染情况可同时行厌氧菌和真菌培养，疑L型细菌败血症或反复培养阴性者应做高渗培养分子生物学检查：PCR、基因芯片其他：CRP、TNF、IL-6、IL-832第三十二页，共73页。培养注意以下几点：1.采血时间:应在高热、寒战、抗生素使用之前。2.应多次不同部位取血,5-10ml/次。3.药敏试验,MICtest4.厌氧菌，真菌5.L-typebacteria33第三十三页，共73页。其他Urine:Pro,RBC,cast肝功血离子及血气分析急性反应蛋白APTT,3Ptest.鲎溶解试验34第三十四页，共73页。影像学检查肺部感染－X线或CT检查

肝脏、胆系感染－B超或CT、MIR

35第三十五页，共73页。败血症的诊断第三十六页，共73页。败血症的诊断

败血症易患因素：有明显原发病灶有外伤、开放性诊疗技术史粒细胞减少免疫缺陷者有严重的原发病

37第三十七页，共73页。诊断（1）要求详细询问病史，详细查体（2）急性发热、WBC/GR升高明显，无局限于某一系统——提示败血症。寻找病灶：是否有皮肤感染、外伤、挤压伤、皮肤疖痈或尿路、胆道、呼吸道感染；如出现皮疹、肝脾肿大、迁徙病灶，可诊断败血症。38第三十八页，共73页。诊断（3）感染性疾病患者出现下列征象，提示休克的发生：

a、体温过高/过低（℃或<36℃

）。

b、意识的变化（非CNS感染），如表情淡漠或烦躁不安。

c、呼吸加快，伴低氧血症、代谢性酸中毒。

39第三十九页，共73页。诊断

d、血压低、心律快，或心律失常

f、少尿或无尿

g、伴有LDH升高、肝功、肾功损害。40第四十页，共73页。诊断败血症明确诊断：

1、两次血培养或骨髓培养阳性，且为相同病原菌即可确诊。

2、G﹢败血症：WBC或NE↑3、G－败血症或机体对炎症反应差者WBC正常或↓但NE↑4、PCR或基因芯片技术：查到病原菌特异标志物

41第四十一页，共73页。败血症：病史、症状、体征、辅助检查Septicshock

发热/低体温;低血压; 呼吸急促;酸中毒烦躁/昏睡;少尿/氮质血症;LFTs.

42第四十二页，共73页。感染性休克的诊断感染性疾病患者出现下列征象提示休克的发生：

1、体温过高/过低（℃或<36℃）。

2、意识的变化（非CNS感染），如表情淡漠或烦躁不安。3、呼吸加快，伴低氧血症、代谢性酸中毒。

4、血压低、心律快，或心律失常。43第四十三页，共73页。鉴别诊断1

Still’s病2伤寒：3粟粒性结核：4恶性组织细胞病：6病毒感染：7其他：SLE、风湿病、深部淋巴瘤、病毒性感染等。

44第四十四页，共73页。败血症治疗原则消灭病原菌，积极控制感染，治疗原发病，消除诱因，支持治疗，防止休克发生，预防并发症如DIC、肝肾功能衰竭。45第四十五页，共73页。具体措施（一）一般治疗和脏器功能监测

1，保证营养、热量，水电解质平衡

2，输血浆、白蛋白加强支持，贫血输血

3，加强护理：防止口腔霉菌感染、肺炎、褥疮等

4，ICU工作：血压、脉搏、心肺功能、血气分析、尿量监测46第四十六页，共73页。加强器官功能监测肺：VT、肺顺应性、气道阻力、V/Q、VO2-DO2肾：尿量、Cr、BUN肝：AST、ALT、白蛋白脑：意识、呼吸类型、瞳孔消化：pHi、血D-乳酸血液：PLT、APTT、KPTT心：HR、BP、代谢：血蛋白水平、血糖水平外周循环：血流动力学监测47第四十七页，共73页。积极治疗原发病，祛除诱因

抗菌治疗用药原则

用药原则尽早开始抗菌药物经验治疗，选择敏感杀菌剂MIC高

重视药代动力学、临床药效学联合用药何时停药48第四十八页，共73页。

抗菌经验治疗方案（见表）：

根据临床背景推测最可能病原菌；选择针对性强、覆盖面广抗菌素；兼顾感染灶部位抗菌素的浓度。49第四十九页，共73页。抗菌素疗程：3周以上在体温降到正常，临床症状消失后，用药7-10天迁徙性病灶者更长，直至病灶消失

50第五十页，共73页。

败血症的抗菌药物经验治疗方案

51第五十一页，共73页。感染病灶临床背景常见病原菌抗菌药物选择举例肺炎院外感染

院内感染气管切开人工呼吸肺炎链球菌肺炎克雷白菌其他革兰阴性杆菌

绿脓杆菌

复数菌青霉素头孢菌素三代头孢＋红霉素头孢他啶，脲基青霉素，或加氨基糖苷类哌拉西林，头孢他啶、替卡西林碳青霉烯类＋万古霉素感染性心内膜炎齿科诊治处理后人工瓣膜α溶血性链球菌表皮葡萄球菌青霉素万古霉素＋阿米卡星＋利福平血管内导管留置表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌

MRSA,MRSE万古霉素万古霉素，替考拉宁邻氯青霉素52第五十二页，共73页。感染病灶临床背景常见病原菌抗菌药物选择举例腹腔内感染肠杆菌科细菌与脆弱类杆菌类杆菌等厌氧菌头孢噻肟＋甲硝唑，氧头孢烯类或β-内酰胺抑制剂复合物加甲硝唑，碳青霉烯类，脲基青霉素类＋氨基糖苷类尿路感染院外感染院内感染留置尿管大肠杆菌等肠杆菌科菌绿脓杆菌三代头孢、阿莫西林与克拉维酸或舒巴坦复合物、氟喹诺酮哌拉西林、替卡西林、头孢哌酮与β－内酰胺抑制剂，头孢他啶头孢他啶＋氨基糖苷类，哌拉西林、替卡西林与β-内酰胺抑制剂53第五十三页，共73页。感染病灶临床背景常见病原菌抗菌药物选择举例女性生殖器感染流产、分娩肠杆菌科细菌

脆弱类杆菌产气荚膜梭菌无乳链球菌β-内酰胺类或β-内酰胺类加β-内酰胺抑制剂氧头孢烯类青霉素

皮肤软组织感染褥疮疖肿等

烫伤肠杆菌科细菌脆弱类杆菌表皮葡萄球菌

金葡菌MSSA

MRSA绿脓杆菌

金葡菌局部处理和全身用药：β-内酰胺类、β-内酰胺抑制剂复合物，必要时加甲硝唑、替硝唑、苯唑西林＋奈夫西林、万古霉素氯唑西林、苯唑西林＋奈夫西林万古霉素、替考拉宁头孢他啶、哌拉西林或替卡西林与β-内酰胺抑制剂复合物氯唑西林、万古霉素54第五十四页，共73页。感染病灶临床背景常见病原菌抗菌药物选择举例胆道感染结石、手术

肠杆菌科细菌脲基青霉素类＋氨基糖苷类、氧头孢烯类、三代头孢感染病灶未明院外感染院内感染

金葡菌MSSA肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、脆弱类杆菌β-内酰胺类、或加β-内酰胺酶抑制剂替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦

糖尿病肠杆菌科细菌MSSA、MRSA头孢他啶、头孢吡肟、β-内酰胺类抗生素加β-内酰胺酶抑制剂苯唑或氯唑西林、万古霉素

55第五十五页，共73页。感染病灶临床背景常见病原菌抗菌药物选择举例造血系病，白细胞减少绿脓杆菌与其他肠杆菌科细菌

MSSA、MRSA替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、脲基青霉素类＋氨基糖苷类、哌拉西林－他唑巴坦或亚胺配南＋氨基糖苷类苯唑西林、万古霉素56第五十六页，共73页。营养支持补充高热量增加支链氨基酸，减少芳香氨基酸补充血浆及白蛋白加强支持，贫血输血减少内源性氨基酸生成消除肠内蛋白质或积存血液促进氨的代谢57第五十七页，共73页。抗休克治疗：补充血容量，纠正酸中毒

晶体：林格氏液、平衡盐液补液方法先快后慢，先多后少，尽快纠正休克目标组织灌流良好SBP>12KPa,脉压差>4KPa脉率<100次/分尿量>30ml/h

RBC/Hb恢复基础水平纠酸药物：5%NB补液种类胶体：白蛋白、血浆、血、低右58第五十八页，共73页。血管活性药的应用：α受体阻滞剂：酚妥拉明抗胆碱能药：654-2，阿脱品小剂量（5ug/kg)：扩血管大剂量（20ug/kg）缩血管b受体兴奋剂：异丙肾多巴胺扩血管药59第五十九页，共73页。血管活性药的应用：缩血管药冷休克伴心衰者，扩血管药+缩血管药以防血压骤降扩血管药未见好者可伍用：去甲肾：0.5—1mg/100ml间羟胺:10-20mg/100ml60第六十页，共73页。糖皮质激素的应用

糖皮质激素有影响代谢、抗炎、免疫抑制等多种作用。大型多中心随机对照研究证实糖皮质激素对败血症休克并无作用。糖皮质激素药物：地塞米松、泼尼松、甲基强的松龙等

61第六十一页，共73页。维护重要脏器功能：1、强心药应用

去除诱发因素

强心药物：毒毛旋花子甙K、西地兰解除诱因强心药血氧减低、酸中毒、细菌毒素、电解质紊乱、心肌抑制因子肺血管痉挛导致肺动脉高压、肺水肿输液不当62第六十二页，共73页。维护重要脏器功能：1、强心药应用

去除诱发因素