医疗保险学第一章

社会医疗保险学

（SocialMedicalinsurance)金融与保险教研室第一章绪论概述社会医疗保险性质与特征社会医疗保险的基本原则社会医疗保险的产生和发展社会医疗保险学与相关学科的关系社会医疗保险学研究内容和方法社会医疗保险§1.1概述一、健康与疾病风险健康（health)指人的心理、生理的和社会的良好状态，而不只是没有疾病或身体虚弱。疾病（disease)从生物学的角度讲，疾病表明身体的某一部分或系统在功能和结构上的异常；从保险学的角度，疾病是一种人们不期望发生的非正常状态或损失，具有存在风险。§1.1概述疾病风险：由于患病或意外损伤所产生的风险。疾病风险具有客观性、损害性、不确定性、群体风险的可测性、风险的发展性等特征。二、保险和医疗保险(一）保险和医疗保险的概念保险的概念广医疗保险义健康保险(Healthinsurance)疾病人身伤害死亡医疗费用收入损失狭义医疗费用保险(Medicalinsurance)社会医疗保险保险和医疗保险（二）医疗保险的分类1、按照保险覆盖范围分类（1）基本医疗保险（2）补充医疗保险2、按照保险性质（1）社会医疗保险（2）商业医疗保险社会医疗保险保险和医疗保险社会医疗保险与商业医疗保险的区别：项目性质目的保险费参保条件保险关系保险待遇社会医疗保险公益性福利性不以营利为目的三方负担一般全体对象法律基础基本保障商业医疗保险商业性营利为目的投保个人投保单位限定条件的投保人合同确定合同规定社会医疗保险与商业医疗保险的联系：二者互为补充社会医疗保险三、社会医疗保险的概念与内涵（一）社会医疗保险的概念

社会医疗保险（socialmedicalinsurance)

国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会制度社会医疗保险三、社会医疗保险的概念与内涵（二）社会医疗保险的相关概念与联系社会保障保险社会保险社会医疗保险社会医疗保险人身保险§1.2社会医疗保险的性质与特征一社会医疗保险的性质1福利性2强制性3经济性4公益性社会医疗保险§1.2社会医疗保险性质与特征二、社会医疗保险的特征1.社会医疗保险对象的普遍性2.社会医疗保险涉及面的广泛性和复杂性3.社会医疗保险赔付的短期性和经常性4.社会医疗保险补偿形式的特殊性5.社会医疗保险费测算的复杂性社会医疗保险§1.3社会医疗保险的基本原则和作用一、社会医疗保险的基本原则1.社会化原则2.全员参保原则3.保障基本医疗需求的原则4.公平与效率相结合原则5.财政专户管理、专款专用原则6.费用三方分担原则7.以支定收，量入为出，收支平衡，略有节余原则8.合理偿付医疗费用原则9.谁参保、谁受益原则10.合理偿付医疗费用原则社会医疗保险§1.3社会医疗保险的基本原则和作用二、社会医疗保险的功能1基本功能2.特殊功能保障居民健康规范卫生服务供方于需方的行为促进医疗卫生服务社会化社会医疗保险§1.4社会医疗保险的产生与发展

社会医疗保险产生与发展的基础国外社会医疗保险的形成与发展我国社会医疗保险的形成与发展社会医疗保险社会医疗保险的产生与发展的基础

（一）经济基础

1.生产力的发展，出现了剩余产品——社会医疗保险产生的前提；

2.生产的社会化——社会医疗保险产生的直接动力。（二）社会政治基础社会医疗保险是政府稳定社会的重要政治手段。国家不应该被认为是现存秩序的简单的守护神，现代国家的逐步进化要求国家应该不断完成其维护现存权利的使命，同时也应该通过适当制度的建立，积极主动地改善全体成员的福利。社会医疗保险社会医疗保险学产生与发展的基础（三）理论基础1.德国的新历史学派——施穆勒、布伦坦诺主要观点：（1）劳资冲突不是经济利益的对立，而是感情、教养和思想上存在差异而引起的对立；（2）主张国家至上，国家直接干预经济活动，负起“文明和福利的职责”。社会医疗保险社会医疗保险学产生与发展的基础2.福利经济学

旧福利经济学——庇古，英国新福利经济学——帕累托，意大利勒纳、萨缪尔森，美国旧福利经济学的主张：国家采取适当的干预经济的措施和财政政策，以调节生产和国民收入的分配。新福利经济学的主要贡献：提出了社会福利函数理论；提出了社会选择理论；对市场失效与政府作用进行了研究。社会医疗保险社会医疗保险学产生与发展的基础3.凯恩斯主义——凯恩斯，英国

通过累进税和社会福利等办法重新调节国民收入分配，它还提出消除贫民窟，最低工资法、限制工时立法等主张，倡导积极国家。4.贝弗里奇报告——贝弗里奇，英国

为英国设计了一套“从摇篮到坟墓”的福利措施。5.罗斯福的社会保障思想——罗斯福，美国

反对保守政策，主张政府干预、把充分就业作为新政的首要目标，以扩大政府支出刺激经济复苏。社会医疗保险社会医疗保险学产生与发展的基础（四）组织基础

职工互助互济基金组织的形成，是社会医疗保险产生的组织基础。工人自发组织医疗互助组织企业主介入医疗互助行为政府介入，形成医疗保险制度社会医疗保险社会医疗保险的产生与发展的基础（五）技术基础商业保险理论的发展。17世纪，英国著名天文学家爱德华·哈雷根据死亡资料，编制出完整的寿命表；1756年，英国詹姆斯·道同提出了“自然保险费”法及“均衡保费”法。社会医疗保险二、社会仿医疗保险煎的形成与慢发展（一）萌笛芽时期（奋16世纪岸——18疑83年）（二）素创立时姓期（1沟883演年——眨194响5年）（三）发矮展时期（娱1945叼年——1孤973年无）（四）堂调整时率期（1夹973址年至今浮）社会医应疗保险二、社电会医疗哗保险的土形成与彻发展（一）萌芽时期克（16世士纪——1线883年勾）1.公元佩6世纪，顾罗马城邦酸社会；2.16浆01年，仇英国颁布债“济贫法乘”；3.社会目医疗保险凤的雏形；17世纪楼末18世是纪初，资垫本主义工蹲场手工业求阶段，劳搞动者自发躺组成一些奥互助组织串。社会医尿疗保险二、社市会医疗善保险的推形成与柴发展（二）泛创立时享期（1耀883深年——夕194旁5年）1883爪年7月德遥国建立《也疾病社会尽保险法》是整个宽社会保决险制度文的创立辞和巩固尚时期。1922碍年，日本墓建立强制徐性医疗保饭险192达4年，右南美洲全智利194叔2年，驰《贝弗德里奇》度报告社会医疗纤保险二、社会青医疗保险炮的形成与每发展（三）发栏展时期（撑1945嗽年——1壁973年酒）1945唱年，罗斯递福颁布《吓社会保障禾法》，确谋定了老年搬社会保险腰、失业社帮会保险、佣盲人救济凑金保险、背老年人救偷济金保险棚、未成年般人救济金亡保险等五谢种社会保万障项目。195新2年6数月28插日，第伸35届臂国际劳伶工大会竿上通过夏《社会翅保障（荣最低标赠准）公吼约》（愤第10葬2号）株。是社业会保险辣发展到使新水平坚的一个狠标志。社会医疗乌保险二、社筐会医疗赚保险的恢形成与乳发展（四）挽调整时听期（1腾973鞠年至今庆）一方面壁，经济撇与社会绑的发展矩，经济久体制的堤转轨，胶人口老烫龄化的烈严峻挑中战，迫柱切需要三强化各拍类经济艇保障形耳式。另一方面添，社会保撤险费用膨笨胀严重。社会医疗种保险三、我扮国社会饼医疗保闻险的形秋成与发疲展（一）社皂会医疗保伴险制度的宽形成与发草展1、公颜费医疗2、劳构保医疗3、合作霜医疗（二）资社会医逆疗保险坏组织与耻管理机唐构（三）社逗会医疗保搅险研究与全人才培养社会医殃疗保险社会医查疗保险聋学与相餐关学科假的关系一、社壁会医疗恢保险学溉的理论盐基础：1、经银济学—菌—西方哥经济学筑、政治侍经济学吹、谜卫生佣经济学2、社会咱保障学3、保免险学4、管理跳学二、社会芹医疗保险亩学的技术赠基础：数魂学与统计方学医学理讨论、人冰口学、执社会医冬学等。社会医载疗保险社会医疗巴保险学研夫究内容和鄙方法一、研究定内容医疗保险邻学是研究炉医疗保险歇活动及其配发展规律着的学科。1.社会饥医疗保险报的基础理勉论（1）序社会医遥疗保险席的概念（2）社抬会医疗保寇险的产生槐、发展和浅改革（3）贫社会医读疗保险软的基本溉理论和里基本方质法2、社会蓄医疗保险剖的应用理鼠论（1）社严会医疗保歇险系统（2）专社会医河疗保险害的覆盖室范围（3）线社会医俩疗保险怀基金（4）漆社会医通疗保险粉的管理社会医疗菊保险社会医疗唉保险学研垮究内容和漂方法二、社会守医疗保险枝研究方法1、比较如研究2、调查贷研究3、现场州试验研究4、定抵量研究5、定忠性研究社会医疗春保险本章小结本章重停点1.疾驻病风险殖和医疗休保险、借社会医倒疗保险柏的涵义2.疾病己风险的特作征3.医榴疗保险傲的分类4.社会谈医疗保险工与商业医荐疗保险的相联系和区捧别5.社淋会医疗作保险的匹性质、爬特征和扯原则6.社泪会医疗玩保险形帝成与发旅展的阶惠段7.社会第医疗保险程与保险和尝社会保障鲁的关系社会医疗邻保险谢谢观看/欢迎下阅载BY馆FAI士TH咳IM庆EAN嚼