基本医疗保险培训资料

基本医疗保险业务操作广州市医疗保险服务管理中心基本医疗保险概况个人医疗帐户管理医保待遇及就医管理基本医疗保险概况医疗保险改革思路：方式：基本保险范围：广泛覆盖费用：双方负担使用：统帐结合形式：多层保障原则：属地管理目标：提供廉优服务，保障基本医疗多层次医疗保障社会医疗救助重大疾病补助公务员医疗补助补充医疗保险基本医疗保险商业医疗保险基本医疗保险征缴征缴方式五个险种同单征收，个人应缴部分由单位代扣代缴参保人员基本医疗保险缴费年限为10年缴费在10年以上的其退休后，用人单位不需再为其缴纳过渡性基本医疗保险金。基本医疗保险征缴医保费缴纳比例在职人员基本医疗保险——单位8%个人2%退休人员过渡性基本医疗保险金——上年度本市职工平均工资75％（一次性缴纳，视同缴交10年基本医疗保险费）重大疾病医疗补助金：0.26%（1581*0.26％=4.11元）医保费缴纳基数在职职工：本人上年度申报个人所得税工资、薪金税项的月平均数（超过上年度本市职工月平均工资300％的部分不计入缴费基数；低于上年度本市职工月平均工资60％的，以60％为基数）。用人单位：本单位在职职工缴费基数之和。过渡性基本医疗保险金的核定

离法定退休年龄不足10年解除劳动合同关系的合同制职工，用人单位应按规定计发：计发年限：退休前10年内在本单位的实际工作年限（按月计算），并抵扣本单位已为其缴交的基本医疗保险年限计发起点：男50岁，女40岁每月计发标准：上年度本市职工月平均工资7.5％过渡性基本医疗保险金的核定40岁44岁医改46岁解除合同50岁企业计发4年医保金企业已缴交2年医保费社会4年女职工过渡性基本医疗保险金的核定50岁52岁医改55岁解除合同60岁企业计发2年医保金企业已缴交3年医保费社会5年男职工过渡性基本医疗保险金的核定40岁48岁解除合同44岁医改50岁退休企业计发2年医保金企业已缴交4年医保费社会2年在本单位工作不满10年的42岁招工社会2年社会申办退休人员过渡金的核定

扣除原单位已参加基本医疗保险的年限和其离开单位时已计发的年限，余下年限的缴交：

在医改启动前（2001年12月1日）养老保险缴费年限：满25年的：政府资助满20年满25年的：政府50％，个人50％不满20年的：个人缴交统帐结合

基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合统筹基金——为参保人提供——横向互助共济——大病医疗费（住院、门特）——记帐结算个人帐户——为参保人建立——纵向积累——门(急）诊基本医疗费——POS机刷卡划扣

分开管理，分开核算，划定社会保障与个人保障的责任，建立分担机制和约束机制。住院、门特基本医疗费分段分担机制（三段）

起付标准

基本医疗保险

重大疾病补助0个人医疗统筹与个人分担共付分担分2小段帐户或统筹按规定比例（0-10万10万-15万）现金支付2004社保年度支付不用申请最高限额为112944元个人医疗帐户管理医保卡管理－卡资料统一制发、专人专用卡的正面有医保卡号卡的反面有医保登记号和参保人姓名医保登记号：15位或18位身份证号8位养老保险号参保人姓名：有的少见字用下划线标识如“陈_文”医保卡管理－重制卡重制原因：姓名、登记号（身份证或电脑号）等资料发生错误办理流程：

单位经办人到社保经办机构办理资料变更－－到医保中心银行窗口办理重制手续－－20个工作日后领取医保卡重制卡期间医保待遇：

在门诊就医的医疗费，由个人现金支付；如医保卡未制好的，住院、门特所发生的属于基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，由个人现金垫付后，向医保中心申请零星医疗费用报销。医保卡管理－挂失卡的挂失遗失、损坏或忘记密码的，持本人身份证及复印件到制卡银行任一营业网点办理挂失手续（可以先电话口头挂失，三天内再正式书面挂失）挂失期间医保待遇在门诊就医的医疗费，由个人现金支付；住院、门特所发生的医疗费用，凭银行开具的医疗保险卡挂失证明、本人身份证及复印件在医保定点医院办理记帐手续。卡的继续使用在变动单位或领取失业保险金等情况下，医保卡可继续使用，不需更换个人医疗帐户的构成在职职工个人缴费2％的全部从用人单位交纳的医保费中，按规定划入的医疗基础金100元和按各年龄段的比例划入的资金个人医疗帐户的利息等合法收入个人医疗帐户的建立按年龄段的标准划入比例：

35周岁以下为1％满35周岁至45周岁以下为2％满45周岁至退休前为2.8％退休人员为5.1％划入基数：

在职职工为本年度本人社会保险月缴费基数退休人员为上年度本市职工月平均工资划入时段：

按比例划入部分：每月的12日前划入上月个人医疗帐户资金基础金部分：首次参保缴费次月先划入100元，以后每累计缴费

满12个月再划入100元划入比例调整：参保人年满35周岁、45周岁或办理退休手续，从次月起调整划入比例在职职浙工本年度本错人社会保压险月缴费聚基数为2创500元握，34周飞岁，则每塑月个人帐杰户划入金纵额为：（1）个魂人缴费的笛2％＝2膊500×葛2％＝5娱0元（2）惧从单位肤交纳的说医保费截中按规符定划入沃1％惯＝25煎元则每月活划入5西0＋2辈5＝7暗5元退休人员上年度尾（20班03社灵保年度吹）本市锯职工月幕平均工膜资为2隔353良元，则镰每月个桃人帐户献划入金走额为：2353交×5.1聚％＝12盯0元个人医疗旺帐户的管板理个人所有既，可结转碎使用专用于消医疗，蔑不提现追、不挪客用支付范漠围：1.门页诊、急诊循的基本医嘱疗费用2.霞住院、罚门诊特筹定项目垒基本医宾疗费用案中，应掀由个人玻负担的烘费用3.持派外配处方英到定点零膊售药店配女药或购买涌基本医疗物保险范围声内非处方凯药的费用个人医衫疗帐户桶的查询省劳动裤保障电话咨询饭热线12锈333持身份证吉或医保卡医保信恐息系统删查询制卡银行仗电话查询制卡银行喜任一营业网析点查询个人医教疗帐户慨注资情色况及有益关数据个人医布疗帐户拳余额及仗消费情愉况个人医疗终帐户的支将取支取条件按有关规铸定办妥异膀地就医手鼻续出国（允境）定俩居将医疗钞保险关纯系转移牺至本统爷筹地区窃外死亡后翼，个人解医疗帐桨户余额碍由未参疯加基本默医疗保遮险或在岂本统筹南区外的淹继承人闲领取符合支腐取条件惑的，由倚单位经窃办人办亚理有关妻支取手咏续异地就霜医申办申办对象奇：退休异地雨安置退休后壮在境内劝同一异兽地居住松半年以城上单位常驻拳境内异地辛工作申办手续环：填写申每请表—选定当地妻三间定点丧医院—当地医院饭与医保机悠构确认—单位盖章—医保中堵心备案异地就医杜人员回本翅市就医：必须办理引撤销异地砌就医手续跑后，方可袜持医保卡优到本市定废点医疗机船构正常就涂医；临时鞋回本市就沟医的，其掩医疗费用狐可先个人狱垫付，再昏办理零星掀报销。医保待遇晓及就医管鼻理门（急）节诊就医零售药店幕购药或配甚药住院就医紧和结算门诊特定借项目就医冲和结算零星医蓬疗费用屑门（急剥）诊就见医管理专人专用异的医疗保户险卡市内任导何一间框医保定兴点医疗肤机构挂号时出盛示医保卡个人帐询户金不午能透支挂号（糕出示医备保卡）就诊交费（攀个人帐届户金或否现金）检查、管治疗、蜻取药门诊就医签每次处方钱药量急性疾病不嫂得超过3日量；普通慢俱性患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过30日量。零售药店奖购药或配松药购药（非处剃方）配药（持定点信医疗机构漏外配处方阀）专人专鞋用的医荡疗保险竞卡市内任佳何一间丛医保定口点零售肆药店个人帐户再金不能透谢支非医保用质药范围的劈燕药品费用睬由参保人寄现金支付住院就害医和结纱算市内任何鼠一间可提棵供住院医丽疗服务的决医保定点抓医疗机构自觉出示探医保卡个人资蜜料姓名性别年龄缴费情况使用统树筹基金蛙情况社保年度－每年7月份至次螺年6月份封顶线－统筹基代金最高夏支付标掠准上年度市旗职工年平贞均工资4许倍2004社保年茅度为1129露44元重大疾洋病医疗最高支付15万平均定撑额在一个顾社保年君度内，燃按参保巩病人住凉院人次益进行医吨疗费用它结算的全年平均定额标准筝，它不是每州位住院蚂参保病存人的医描疗费用役定额。参保病人幕住院，小灿病可能达屿不到定额诵，大病可痰能超过定黄额，其医歉疗费用不仰受全年平蚀均定额限泰制，定点愉医疗机构章应根据病识情需要进堵行合理检语查、合理缩慧治疗、合法理用药。医院等级

起付标准

共付段标准在职职工退休职工在职职工退休职工统筹支付个人支付统筹支付个人支付一级医院4％759元2.8％531元90％10％93％7％二级医院6％1138元4.2％797元85％15％89.5％10.5％三级医院10％1897元7％1328元80％20％86％14％三个目列录用药范浑围诊疗项舱目医疗服步务设施拜范围和磨支付标双准结算单发生总费用自费金额部分项目自付金额起付标准基本医疗共付段重大救助金分段支付金额统筹金记帐合计金额自付金额统筹金记帐金额自付金额统筹金记帐金额在职职灭工在一床级医院刷就医发生总费用自费、部分自付金额

起付线共付段重大救助金分段支付金额自付金额统筹基金支付金额400005007593874.10（10％）34866.90

（90％）个人支付的总费用＝5133.10元退休职沸工在一膀级医院硬就医发生总费用自费、部分自付金额

起付线共付段重大救助金分段支付金额自付金额统筹基金支付金额400005005312727.83（7％）36241.17（93％）个人支付的总费用＝3758.83元

一级医及院就医发生总费用自费、部分自付金额个人支付总费用统筹基金支付退休400005003758.8336241.17在职5133.1034866.90退休职工幅在二级医卷院就医发生总费用自费、部分自付金额

起付线共付段重大救助金分段支付金额自付金额统筹基金支付金额400005007974063.82（10.5％）34639.19（89.5％）个人支付总费用＝5360.81元退休职工盛就医发生总费用自费、部分自付金额个人支付总费用统筹基金支付一级医院400005003758.8336241.17二级医院4063.8234639.19退休职牢工在一尝级医院碌就医发生总费用自费、部分自付金额

起付线共付段重大救助金分段支付金额自付金额统筹基金支付金额4000015005312657.83（7％）35311.17（93％）个人支付的总费用＝4688.83元

退休职工行就医发生总费用自费、部分自付金额个人支付总费用统筹基金支付一级医院400005003758.8336241.1715004688.8335311.17入院登滑记（出示锁医保卡执）住院治疗出院结算（按结温算单支毛付费用古）连续住院幕超过90亿天每90天须按一个住聪院人次计饮算病人需些再支付楚一次起刺付标准精神病、么结核病连跟续住院以18聪0天为接一个住弄院人次纠计算医院应扁每日向里病人提秤供住院浸医疗费恭用明细住清单自费项目论需经病人尖或家属签身字同意参保人员讨符合出院陕标准而不趴按规定出削院的，自告出院医嘱同之次日起刺，发生的辈费用由参环保人个人讽支付住院期蹦间需到恭另一定世点医院援进行检典查、治狮疗的，还医疗费省用由医剪院财务重之间转庸帐市内转院陵操作流程转出医隐院主诊泥医生填顿写《转栏院申请忙表》副主任仙医师以律上或科箭主任签链名转出医凡院医务姻科盖章转出医院焰收费处办斧理出院结环算传真医保中瓣心注：参保梨人凭已审妖批的申请骨表到转入岩医院就医市内转院同级医旗院土同级床医院上级医避院高下级打医院下级医院童上级跃医院二次返院同一疾病十五天洲内同一定仰点医疗团机构二次返院瓜操作流程主诊医甜生填写求《二次挪返院申燃请表》副主任纠医师以插上或科掉主任签尽名医院医务貌科盖章传真审批医保中晚心注：审批躬同意二次前返院，病渐人需再支榴付一次起项付标准；审批不毛同意的系，病人燃不需再障支付一迁次起付崖标准。门诊特狡定项目界就医和股结算门诊特定郑项目范围恶性肿臭瘤的化黄疗、放冶疗尿毒症掘的血透占、腹透肾移植手摇术后的抗梢排异治疗急诊留观（不需办纹理审批手旬续）家庭病救床糖尿病门瓜诊治疗（200稳3年8月1日起）门诊特定常项目申请主诊医生办填写《门夕诊特定项狗目申请单羽》副主任虽医师以身上或科处主任签茅名医务科盖示章医保中疲心审批注：急圆诊留观臭不需申胞请；糖彼尿病申叼请除外糖尿病画门特申矩请主诊医慰生填写使《门诊袋特定项陡目申请主单》副主任泄医师以何上或科豆主任签序名医务科审拾核盖章收费处盆登记、每记帐注：需在二卷、三级勺综合医灶院申请蚊。恶性肿瘤化疗、放疗二、三级定点医院尿毒症血透、腹透二、三级定点医院肾移植术后抗排异治疗三级定点医院急诊留观二、三级定点医院家庭病床指定的一级定点医院糖尿病一、二、三级医院审批有效姜期限－－自然年度鸽1年家庭病床锅为3个月门诊特定斯项目起付录标准－－按三级医壁院住院的桌起付标准家庭病床眼按一级医齿院的起付退标准门诊特且定项目如共付段挨支付比软例－－按同级医徐院住院的必比例糖尿病找结算不需支付旺起付标准不分在菊职、退切休，不界分医院绝级别记帐范愧围：三个目杏录范围彻内的糖陪尿病专吃科药品个人自筑付30贪％，统陶筹支付未70％每月统筹汁最高支付缓限额10短0元不滚存急诊/裁急诊留披观急诊留脱观直接欢转入同框一间医补院住院零星医迷疗费