芬太尼在麻醉镇痛中应用

芬太尼在麻醉镇痛中应用第1页，共49页，2023年，2月20日，星期四1960年芬太尼人工合成；起效快、副作用小、剂型多、使用方便；是临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药；是复合全麻的重要组成部分，心血管手术多用；是各类镇痛方法较理想的镇痛药物；现已作为吗啡的替代品广泛用于临床第2页，共49页，2023年，2月20日，星期四芬太尼属于合成类阿片药物，受体占据比例与镇痛、麻醉作用、

以及不良反应关系极为密切

芬太尼对u、k、δ受体有高度选择性，第3页，共49页，2023年，2月20日，星期四

u受体位于脊髓以上水平，广泛分布中枢神经系统,有u1受体、u2受体。

u1受体---主要作用是镇痛、镇静和心率减慢

u2受体---主要作用呼吸抑制、欣快感和生理依赖性

k受体---位于脊髓水平和大脑皮质主要作用是轻度镇痛、镇静作用和呼吸抑制δ受体---有轻度镇痛、呼吸抑制作用

芬太尼主要作用u1受体第4页，共49页，2023年，2月20日，星期四药物直接作用脊髓前角神经结合的高密度阿片受体；阿片受体作用机理药物作用一级传入神经处阿片受体，可作用于外周神经；

全身给药通过中枢神经系统一系列“负反馈”完成，产生镇痛。第5页，共49页，2023年，2月20日，星期四原因是:不同剂量产生不同作用血药浓度4-8ng/ml用于大手术麻醉

2-5ng/ml用于小手术麻醉＜2ng/ml能恢复自主呼吸

1-2ng/ml镇静/镇痛

芬太尼已作为吗啡替代品广泛用于临床

第6页，共49页，2023年，2月20日，星期四芬太尼有独特的药代动力学和药效动力学组织/血分配系数大---组织摄取和贮存芬太尼快

→起效快与u1受体亲和力极高---效价为吗啡的100-180倍，哌替啶的550-1000倍与u2等受体占据少------副作用产生相应减少

有特异的拮抗剂------纳洛酮第7页，共49页，2023年，2月20日，星期四镇痛效价高，镇痛作用强芬太尼是麻醉/镇痛的理想药物不同剂量产生不同作用起效较快

阿片类药物的副作用相对少(u1受体)

与其他药物配伍灵活

适合临床各种手术麻醉/术后镇痛第8页，共49页，2023年，2月20日，星期四芬太尼在镇痛中的应用第9页，共49页，2023年，2月20日，星期四术后硬膜外镇痛第10页，共49页，2023年，2月20日，星期四选用芬太尼的优点:起效快、作用时间较短；作用峰值约为20分钟，易于调整用药量；副作用（尿潴留、骚痒、呼吸抑制）少；芬太尼单用在硬膜外腔有节段性；与局麻药混合应用，效果更好没有天花板效应(随剂量增加而作用增强);第11页，共49页，2023年，2月20日，星期四1.持续法----0.001%芬太尼（10ug/ml）

5-10ml/次负荷剂量，继之4-12ml/h----0.001%芬太尼+0.0625-0.125%布比卡因（100ml药液中芬太尼1mg）

5-10ml/次负荷剂量，继之3-5ml/h(效果更好)硬膜外镇痛配方：第12页，共49页，2023年，2月20日，星期四2.持续+PCA法---0.0005-000.1%芬太尼+0.0625-0.125%布比卡因,5-10ml/次负荷剂量；背景剂量0-5ml/h；单次剂量2-4ml/次；锁定时间20分钟.第13页，共49页，2023年，2月20日，星期四术后静脉镇痛（PCIA）皮下镇痛（PCSA）第14页，共49页，2023年，2月20日，星期四

1.两方法均可克服芬太尼作用时间较短，而且可防止延迟性呼吸抑制

2.配方：PCIA----0.001%芬太尼，负荷剂量5ml，背景剂量0-0.5m/lhr，单次剂量0.5-1ml/次，锁定时间5-10分钟。

第15页，共49页，2023年，2月20日，星期四

PCSA—较PCIA起效时间稍慢，但镇痛作用相同、不增加药量、不增加副作用、不影响镇痛满意度。配方同PCIA第16页，共49页，2023年，2月20日，星期四3.若用于心脏手术或非心脏手术的心脏病人镇痛，可抗术后心律紊乱、抗高血压、抗心肌缺血、改善肺功能、增加心血管的稳定性.

配方如下：第17页，共49页，2023年，2月20日，星期四PCIA—0.005%芬太尼，负荷剂量0.5-1ml，背景剂量0.1ml/h，单次剂量0.5ml，每小时限量8ml(50ug/ml=100ml+芬太尼5mg

或=20ml+芬太尼1mg)

PCSA—0.0025%芬太尼+1%利多卡因(局部镇痛和抑菌)(25ug/ml=100ml+芬太尼2.5mg1%利多卡因=利多卡因10mg/ml)

负荷剂量2ml，背景剂量0，单次剂量1ml，锁定时间3分钟，每小时限量8ml第18页，共49页，2023年，2月20日，星期四分娩镇痛第19页，共49页，2023年，2月20日，星期四

目前分娩镇痛以采用经硬膜外镇痛的效果更理想。一般在第二产程，宫口开至3-4cm施行。第20页，共49页，2023年，2月20日，星期四

可使母体儿茶分胺释放减少、子宫血流和收缩活跃性得以改善；可使产妇的过度通气致通气不足的恶性循环消除；可根据产程需要，灵活提供产钳助产或剖宫手术麻醉配方不统一。经硬膜外分娩镇痛第21页，共49页，2023年，2月20日，星期四持续法：负荷剂量--0.125%布比卡因+芬太尼3-5ug/ml，

3-10ml继之用0.0625%布比卡因+芬太尼

1-2ug/ml，10-15ml/hPCEA：

0.065%布比卡因+芬太尼2ug/ml，背景剂量

6ml/hr，单次剂量3ml，锁定时间6分钟。第22页，共49页，2023年，2月20日，星期四经珠网膜下腔镇痛

有单独用，起效快，也可持续1-2小时，但可延长胃排空，增加误吸呕吐机会、且不好提供手术麻醉，现已少用。

配方：

芬太尼25ug加吗啡0.25mg;

芬太尼10-25ug和苏芬太尼10ug;

注入珠网膜下腔,镇痛达1.5-2小时第23页，共49页，2023年，2月20日，星期四配方：

1.布比卡因2.5mg+芬太尼25ug单次注入珠网膜下腔的

1-2小时后;2.再以0.0625-0.125%布比卡因+芬太尼1-2ug/ml,

以10-12ml/h速度输入硬膜外腔达镇痛.经珠网膜下腔和硬膜外腔结合镇痛

国内有应用，尤以国外多用

第24页，共49页，2023年，2月20日，星期四癌痛治疗第25页，共49页，2023年，2月20日，星期四

癌痛又称晚期癌症疼痛，是造成癌症晚期患者主要痛苦的原因之一，现已成为世界卫生组织（WHO）癌症学会规划的四项重点项目之一:

癌性镇痛。第26页，共49页，2023年，2月20日，星期四尽管WHO推行三阶梯（非阿片类、弱阿片类、强阿片类），遵守五项基本原则（按阶梯给药、力争口服给药、按时给药、个体化给药、注意具体细节）等，但晚期癌症病人常因吗啡耐药或不能耐受副作用而使吗啡镇痛失败;

晚期癌症病人的镇痛药不能限制,应让这些病人无痛的离开人世!

第27页，共49页，2023年，2月20日，星期四WHO不推荐哌替啶:

止痛效果为吗啡的1/10;

代谢产物去甲哌替啶消除半衰期长;

有潜在神经毒性和肾毒性。

不宜慢性癌痛治疗!第28页，共49页，2023年，2月20日，星期四

实践发现:芬太尼不仅可满足不同个体及同一个体在不同时间对镇痛药的需求，而且副作用明显比吗啡为轻，同时与氟哌啶复合应用还可抗焦虑和失眠，因此，芬太尼可作为吗啡的替代品。第29页，共49页，2023年，2月20日，星期四

1.PCSA：此法便于管理和长期保留,在晚期病人多用.

配方：先以单次剂量5-10ug，背景剂量5-10ug/0.5ml/h速度开始，逐渐调整剂量，每天可达100-1000ug或更大量，以达到满意镇痛(芬太尼没有天花板效应,镇痛效能随剂量增加而增强)。

方法

第30页，共49页，2023年，2月20日，星期四

2.PCIA：对进行输液患者，可采用

配方：同PCSA

3.OTFC：为芬太尼的口服剂型一般200-400ug/d最大用量1600ug

起效时间15-30分钟（与剂量有关）第31页，共49页，2023年，2月20日，星期四性状：有4层构造（背膜、药物存储器）；贴剂面积大小与药物含量成正比；药物释放量由贴剂面积决定。

；

4.芬太尼缓释透皮贴剂（多瑞吉）

第32页，共49页，2023年，2月20日，星期四特点：恒定的速率透过皮肤发挥作用，对皮肤刺激很小；生物利用度92%，当第一贴时：

6-12小时后可测到芬太尼的有效浓度；

12-24小时达到相对稳态；一达到峰值即可维持72小时；去除贴剂后，大约17h±2.3h内，血清浓度下降50%；年老、衰弱者，半衰期延长；皮肤温度升高至40℃血清浓度可提高大约1/3。第33页，共49页，2023年，2月20日，星期四用法：

从小剂量开始、每3天更换一次；

3天内未控制疼痛，可加用短效吗啡；当剂量大于100ug/h，可使用一贴以上；宜选躯干或上臂无毛平坦区，并清洁、干燥皮肤；启封后立即使用，务必与皮肤贴平整、牢固；更换新一贴应另换它处；若转换其他镇痛药，应逐渐增加替代药物；使用过的贴剂，应回收。

第34页，共49页，2023年，2月20日，星期四规格：

多瑞吉25(约释放25ug/h)

多瑞吉50(约释放50ug/h)

多瑞吉75(约释放75ug/h)

多瑞吉100(约释放100ug/h)第35页，共49页，2023年，2月20日，星期四适应证：中到重度慢性疼痛不良反应：以头晕和恶心较多见，用药后期比初期低。第36页，共49页，2023年，2月20日，星期四注意：慢性呼吸功能不全、心率缓慢、颅压高慎用；发烧患者慎用；过量或中毒同吗啡。禁忌证：

急性疼痛和爆发性疼痛病人、儿童、孕妇和脯乳期妇女、第37页，共49页，2023年，2月20日，星期四芬太尼作为一种人工合成的纯阿片受体激动剂，亚型多、具有独特的药代动力学和药效动力学特点，，起效快、作用时间较短、效价强于吗啡、副作用又轻于吗啡、且不同剂量可发挥不同作用，还有特异的拮抗剂，因此，可以认为芬太尼是吗啡很好的替代品，特别是芬太尼的亚型出现，必将在临床麻醉、各类镇痛中用得更广、更好。第38页，共49页，2023年，2月20日，星期四芬太尼及家族的药代动力学比较药代动力学

瑞芬

阿芬芬太尼舒芬血脑平衡半衰期（min)

116.66.2持续输注后半衰期（min)

3.758.5262.533.9非器官依耐性代谢

是否否否非特异性酯酶代谢

是否否否

第39页，共49页，2023年，2月20日，星期四适用于多种手术：神经外科、门诊手术→→→→作用时间短；代谢快；术后苏醒迅速分娩镇痛、无痛人流、肝肾功能不全、产妇手术

↓↓↓↓体内无蓄积消除快、对肝肾功能影响小第40页，共49页，2023年，2月20日，星期四局部或区域阻滞麻醉

→→→→副作用少；镇静；镇痛效果确切心脏外科手术中应用

↓↓↓血流动力血稳定；能减少术中吸入或其他药物用量；药物作用迅速消失，便于控制插管反应；术后恢复更快，实现早期拔管（平均拔管时间缩短2.5小时）

是理想的“快通道”心脏外科麻醉药第41页，共49页，2023年，2月20日，星期四在特殊人群作为首选用药

2-12岁的儿童；肝、肾功能不全病人；拟胆碱酯酶缺陷患者；

＞65岁老年人（首剂量减半，体内清除率下降）；肥胖病人（但应按标准体重给药）第42页，共49页，2023年，2月20日，星期四瑞芬太尼药液稀释方法溶液浓度：

25ug/ml、50ug/ml、250ug/ml稀释液体：灭菌注射用水；

5%葡萄糖注射液；

0.9%氯化钠注射液；

5%葡萄糖氯化钠注射液；

0.45%氯化钠注射液；稀释的药液：室温下保存不超过24小时第43页，共49页，2023年，2月20日，星期四全麻手术推荐剂量诱导：1ug/kg;维持：单次追加→→0.5-1ug/kg；推注时间应＞60秒；持续泵入→→起始速率0.25ug/kg/min；剂量范围0.05-2.0ug/kg/min(复合吸入麻醉,常用0.05-0.3ug/kg/min)第44页，共49页，2023年，2月20日，星期四

局麻手术推荐剂量单次单独追加→→给予时间是局麻前90秒；