病例讨论18的课件资料

病例讨论18的课件资料第1页/共13页主诉：摔伤致右肩部活动受限3月第2页/共13页现病史：中年男性患者，明确外伤史。3月前不慎摔倒，右肩着地，当即感右肩部疼痛，并右肩活动受限。当即无晕厥，无逆行性遗忘，无腹痛，腹胀，无胸闷、气促。就诊当地医院，行右肩关节X线：右肩关节脱位并右肱骨大结节骨折，未予治疗。患者自行在家包草药（具体不详）。后右肩关节疼痛基本消失，仍有活动受限。今日患者为进一步治疗，就诊我院，我院门诊拟“右肩关节陈旧性骨折并脱位”收入我科。患者伤后精神、饮食可，大小便正常。第3页/共13页既往史：否认"肝炎、结核、伤寒"等传染病史，否认"冠心病、高血压、糖尿病"病史。无外伤史、手术史，无药物、食物过敏史及输血史，预防接种史不详。第4页/共13页体格检查：T：36.9℃，P:80次/分，R：17次/分，BP：140/98mmHg一般情况:发育正常，营养好，精神可，神志清楚，自动体位，检查合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，球结膜无充血，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻无畸形，鼻窦无压痛。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部活动自如，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，节律规则，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，腹部未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音3～4次/分。肛门、外生殖器未查。第5页/共13页专科查体骨科查体：右肩关节方肩畸形，皮肤无破溃，无窦道。皮温不高，关节空虚。右上肢活动明显受限，前屈90°，后伸不能，外展不能，上举不能，内收20°，旋转不能。杜加征阴性。右上肢肌力，肌张力正常。右上肢感觉好。股二头肌、三头肌、桡骨膜反射正常。第6页/共13页辅助检查：术前查血:

凝血功能：纤维蛋白原4.38g/L（2.0-4.0g/L）；血沉：21.0mm/h(0-15mm/h)；血生化：肝肾功、电解质、血糖、C反应蛋白等无异常；血常规、传染病无异常；ABO血型：B型RH(D)阳性；术后第二天查血：

电解质：钠134.6mmol/L、钙1.92mmol/L、铁4.5umol/L；血常规：白细胞15.26*10~9/L、中性粒细胞百分比81.21%、淋巴细胞百分比8.22%；第7页/共13页术前：心电图、胸片无异常；术前：右肩DR：右肩关节完全性脱位，肱骨大结节陈旧性骨折；右肩CT：右肩关节完全性脱位，肱骨大结节陈旧性骨折；术后：右肩DR：右肱骨大结节陈旧性骨折、肩关节脱位固定术后改变。辅助检查：第8页/共13页诊断：右肱骨大结节陈旧性骨折并肩关节脱位；第9页/共13页治疗经过完善入院常规及专科检查，明确诊断，排除手术禁忌症后于2014-07-16日（09:30:00-11:20:00）在手术室麻醉下行”右肩关节切开复位+克氏针内固定术”，手术顺利，麻醉满意，手术持续时间1小时50分钟，术中出血约200ml，术后给予抗炎、止痛、活血化瘀、营养神经、补液等对症治疗。第10页/共13页抗生素应用药名剂量频次开始时间停止时间时限/结果病程描述内容起始使用描述停止使用描述皮试项目：五水头孢唑啉2014-07-1508:45（术前）皮试（+）术前查房及术前小结未描述（提及）抗生素应用原因五水头孢唑啉钠1.5gBid2014-07-1708：402014-07-1712：44（术后第一天）术前五水头孢唑啉皮试阳性，术后第一天长期医嘱应用五水头孢唑啉钠（无医师签字取消，且护士已签字执行）。克林霉素磷酸酯1.5gSt2014-07-1513：16（术前半小时）术前查房及术前小结未描述（提及）抗生素应用原因，药物更换无说明，克林霉素磷酸酯1.5gst剂量过大，建议按照说明书0.6-1.2g/日，分2-3次给药，并用溶媒稀释成≤6mg/Ml,1.5g用100ml盐水稀释不合理，用药医嘱注明术前半小时，2014-07-1609:30执行，手术开始时间为2014-07-1609:49，即执行时间为手术开始前19min，建议严格按照术前半小时至两小时进行预防用药。克林霉素磷酸酯1.5gSt2014-07-1612：14（术后当日）术后予患者补液、预防感染等对症支持治疗。（无原因分析）克林霉素磷酸酯2014-07-17（术后第一天）日未应用克林霉素磷酸酯病程描述：治疗上，继续抗炎、止痛，营养神经。伤口勤换药，促进伤口愈合。余无特殊，密观患者病情变化。当日实际未应用克林霉素磷酸酯。（无原因分析）克林霉素磷酸酯1.5gSt2014-07-1815：48（术后第二日）治疗方案不变，继续伤口勤换药，促进伤口愈合。余无特