成人隐匿性自身免疫糖尿病

成人隐匿性自身免疫糖尿病第1页/共22页一概述随着经济的发展和人民生活的改善，糖尿病患病率在我国迅速增加。根据病因发病学将糖尿病分为1型和2型糖尿病。这是1型糖尿病的一种特殊类型，属于自身免疫性疾病，与1型糖尿病的自身免疫发病机制相同，以胰岛β细胞呈缓慢性破坏为主。第2页/共22页本病虽然处在1型糖尿病的范畴，但它的起病又具有隐匿、迟发的特点，发病初期口服降糖药治疗有效，在诊断后平均27（13～45）个月无需使用胰岛素，这点又符合2型糖尿病的特点。因其临床表现介乎于1型和2型糖尿病之间，又称为“1.5型糖尿病”，即其临床表现不同于人们所熟知的青少年1型糖尿病，而看起来跟2型糖尿病又没有什么两样，非常容易被误诊为2型糖尿病。

第3页/共22页二、LADA的发病机制（一）遗传因素：LADA本质上属于1型糖尿病，同样是在遗传易感性的基础上由环境因素的触发而引起胰岛β细胞自身免疫的损害所致。LADA的进展较经典的1型糖尿病缓慢可能与易感基因和保护性基因的比例降低有关。第4页/共22页（二）免疫因素

1、体液免疫：与糖尿病有关的自身抗原包括胰岛素、谷氨酸脱羧酶（GAD）、酪氨酸磷酸酶即ICA512/IA2、胰岛细胞、羧基肽酶-H（CPH）等。体内可产生针对上述抗原的抗体。这些抗体具有自身免疫破坏作用，使胰岛素、C肽合成分泌减少。GAD-Ab是糖尿病患者体内最早出现的自身抗体，在临床表现出现前数年甚至10余年前即可存在。第5页/共22页2、细胞免疫：通过细胞免疫可致胰岛炎引起糖尿病。第6页/共22页三、LADA的临床特点：（一）起病年龄：起病年龄具体界限尚无统一的国际标准，不同的研究者所采用的界限不同；我国起病年龄暂划为＞15岁，是基于糖尿病者ICA（酪氨酸磷酸）或GAD-Ab阳性率有随年龄增加而降低的趋势。第7页/共22页（二）体重：与抗体阴性的2型糖尿病相比，LADA患者以非肥胖者多见，且GAD-Ab的检出率随体重指数降低而增加。体重指数小于21kg/m2的糖尿病患者中，GAD-Ab的阳性率可达38%，而在体重指数大于25kg/m2的患者中的比例为8%。但肥胖的糖尿病患者中也有一定数量的LADA，肥胖不是排除LADA的标准，因此对所有的新发糖尿病患者进行抗体检测，以期早期正确分型。第8页/共22页（三）病程：LADA的临床表现可分为非胰岛素依赖阶段和胰岛素依赖阶段。在病程早期（非胰岛素依赖阶段）LADA的表现与2型糖尿病相似，可用口服降糖药物控制血糖、无自发酮症倾向；后期出现胰岛β细胞功能衰竭、继发性口服降糖药物失效、需依赖胰岛素治疗。但每一个体从发病至出现胰岛素依赖的时间不一，一般需要3-5年。第9页/共22页（四）自身免疫标志：胰岛细胞自身抗体阳性对成人起病的2型糖尿病诊断为LADA起决定性作用。目前最常用的抗体为ICA和GAD-Ab，

GAD-Ab的检出率高于ICA，但两者阳性的一致率不高，而CPH抗体多出现在GAD-Ab阴性者中，因此联合检测可提高对LADA诊断的敏感性。IA2Ab多出现在青少年起病的1型糖尿病中，其在成年起病者中的阳性率极低且常与GAD-Ab重叠存在，研究结果表明IA2-Ab不能增加对LADA诊断的敏感性。其他一些非胰岛细胞的器第10页/共22页

官特异性自身抗体如甲状腺、胃壁细胞抗体对LADA的诊断有辅助价值，但无特异性。（五）胰岛功能和胰岛素抵抗具有2型糖尿病的胰岛素抵抗，但其胰岛素的分泌能力较2型糖尿病患者差。LADA的患者中有22%合并有代谢综合症。第11页/共22页（六）并发症：与2型糖尿病患者相比，LADA患者的BMI、腰臀比和C肽水平等较低，而HDL较高，高血压发生率较低，但视网膜病变、神经病变、微量白蛋白尿和心血管死亡率的发生率无显著差异。（七）其他自身免疫性内分泌紊乱研究发现GAD-Ab阳性者的TPOAb阳性率较高，说明LADA可同时伴有其他腺体或器官的自身免疫性疾病第12页/共22页

四、LADA的诊断尚无统一诊断标准（一）起病年龄＞15岁，且起病6个月内无酮症发生。（二）发病时非肥胖（三）伴甲状腺或其他器官特异性自身抗体或自身免疫疾病。（四）具有IDDM易感基因第13页/共22页（五）胰岛细胞自身抗体（GAD-Ab、ICA、IA2-Ab等）阳性。（六）排除线粒体基因突变糖尿病及青少年起病的成年型糖尿病（MODY）具备第①点加②③④点中的任何一点则疑诊。具备①⑤⑥三点可确诊。第14页/共22页

五、鉴别诊断（一）成年起病的1型糖尿病：为晚发性1型糖尿病，有自发酮症倾向，无较长的非胰岛素依赖阶段，常在起病时即需要胰岛素治疗。（二）胰岛功能差的2型糖尿病常在2型糖尿病的晚期出现，需要胰岛素治疗，但血清中的自身抗体阴性。第15页/共22页（三）MODY：属常色染体显性遗传病，家族中有两代以上的遗传史，发病年龄小于25岁，病情较轻，多不需要胰岛素治疗，自身抗体阴性。第16页/共22页（四）线粒体性糖尿病为线粒体RNA核苷酸3243A-G基因突变所致，这种基因突变改变了胰岛β细胞对葡萄糖的反应。其临床特点为母亲遗传倾向、起病较早、体型消瘦，可伴神经性耳聋。基因检测、家族史及自身抗体检测可与LADA相鉴别。第17页/共22页

六、治疗：（一）胰岛素治疗：能较好的控制血糖，延缓并发症的发生，保护残存的β细胞功能。（二）胰岛素促泌剂：如磺脲类药物可刺激胰岛素分泌，增加含有胰岛自身抗原的分泌颗粒的释放，可能会加剧正在进行的免疫破坏，促使胰岛β细胞衰竭，故促泌剂不能应用。第18页/共22页（三）二甲双胍：此药不能阻止胰岛中淋巴细胞的侵润而阻断糖尿病的发生，提示此药对LADA的免疫破坏无作用，但其降糖作用可能会使胰岛细胞免受高血糖的刺激而起到有益作用。第19页/共2