鲍曼不动杆菌治疗共识

鲍曼不动杆菌治疗共识第1页/共38页新数据、新概念所引发的思考第2页/共38页中国16家大型教学医院HAP临床调查中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识新时代下怎样使用碳青霉烯类药物

第3页/共38页医院获得性肺炎-不是孤立的疾病？——中国大型HAP临床调查引发的思考第4页/共38页598例HAP患者样本中，

合并结构性肺改变高达301例基础疾病或状态病例数%慢性阻塞性肺病23338.96脑血管疾病11318.9糖尿病8514.21恶性实体肿瘤7813.04充血性心力衰竭528.7慢性间质性肺病427.02支气管哮喘315.18慢性肾衰315.18结构性肺疾病264.35消化性溃疡233.85颅脑外伤或手术后状态193.18胸部外伤或手术后状态142.34急性心肌梗死122.01脊柱外伤或手术后状态111.84基础疾病或状态病例数%结缔组织病91.51神经肌肉疾病81.34急性肾衰81.34腹部外伤或手术后状态81.34肝硬化71.17粒细胞减少（中性粒细胞绝对值<500/mm3）71.17恶性血液病61急性呼吸窘迫综合征50.84肺栓塞50.84实体器官移植术后40.67骨髓移植术后00其他基础疾病或状态10116.89不存在以上基础疾病及状态366.02第5页/共38页国外研究证实，导致结构性肺改变的疾病如COPD，经常伴随非发酵菌的定植，如铜绿假单胞菌等。COPD患者一旦检出铜绿假单胞菌，可能在1-22个月内清除，也可能长期携带/定植。AmJRespirCritCareMedVol177.pp853–860,2008DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease68(2010)20–27铜绿假单胞菌在COPD患者气道的定植模式，和支气管扩张、囊性肺纤维化相似。第6页/共38页COPD患者中其他非发酵菌的检出率也很高。细菌种类常见细菌(流感、肺链、卡他莫拉菌)铜绿假单胞菌其他非发酵革兰阴性杆菌(嗜麦芽、木糖氧化无色杆菌)肠杆菌科细菌（肺克、大肠、奇变等）棒状杆菌属MRSA曲霉菌检出率（100%）28.927.3138.5910.92.440.3%COPD患者检出细菌与预后不良及反复住院相关。RespiratoryMedicine(2010)104,840e848第7页/共38页本研究中发现：分离率前两位均的是非发酵菌>50%第8页/共38页本研究82株铜绿假单胞菌的抗生素耐药率耐药率(%)第9页/共38页本研究142株鲍曼不动杆菌的抗生素耐药率耐药率(%)第10页/共38页主要致病原耐药情况金葡菌中MRSA比例为87.76%；鲍曼不动杆菌对碳青酶烯不敏感率约为78.87%；铜绿假单胞菌对碳青酶烯不敏感率约为74.39%。第11页/共38页2011年我院283株不动杆菌属细菌的耐药率（%）除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均＞50%亚胺培南和美罗培南的耐药率70左右%第12页/共38页2011年医大一院206株铜绿假单胞菌属细菌的耐药率（%）第13页/共38页

我院不动杆菌所占比例逐年增加2009年6-12月第五位第14页/共38页

2010年1—6月第四位我院不动杆菌所占比例逐年增加第15页/共38页

2010年6—12月第三位我院不动杆菌所占比例逐年增加第16页/共38页

2011年1—6月第三位我院不动杆菌所占比例逐年增加第17页/共38页中国16家大型教学医院HAP临床调查中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识新时代下怎样使用碳青霉烯类药物

第18页/共38页《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》背景共创模式制定共识：由32位国内知名专家共同发起并制定共识草案，历时7个多月，途经9大城市，邀请全国323位专家参与，共召开12场会议，经过充分的意见搜集和讨论，取得专家广泛认可并达成《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》inpress

共创模式制定共识传统模式制定共识公信力公信力第19页/共38页鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则根据药敏试验结果，选用抗菌药物：鲍曼不动杆菌对大多数抗菌药的耐药率达50％或以上，经验性选用抗菌药物困难，故应根据药敏结果选用敏感药物联合用药，特别是对广泛耐药鲍曼不动杆菌(XDRAB)或全耐药鲍曼不动杆菌(PDRAB)感染常需联合用药混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌通常需用较大剂量,疗程常需较长2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》inpress根据2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》，治疗原则包括：第20页/共38页XDRPDRMDR≥3类抗菌药物耐药仅1-2种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）全耐药（包括多粘菌素和替加环素）包括药物当时所能得到的药物有潜在抗菌活性的药物MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122第21页/共38页多重耐药(MDR)敏感的β内酰胺类抗菌药非多重耐药以含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素及替加环素为基础的联合抗菌治疗方案泛耐药(XDR)2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》inpress头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类,可联用应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类全耐药(PDR)联合药敏试验筛选有效抗菌药物鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的选择第22页/共38页三种抗菌药物联合方案舒巴坦合剂或舒巴坦为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（多西环素）/多粘菌素E/氨基糖苷类/碳青霉烯类多粘菌素E为基础的联合，联合以下一种：舒巴坦合剂（或舒巴坦）/碳青霉烯类抗生素以替加环素为基础的联合+联合以下一种：舒巴坦合剂（或舒巴坦）/碳青霉烯类抗生素/多粘菌素E/喹诺酮类抗菌药物/氨基糖苷类舒巴坦或含舒巴坦合剂+多西环素＋碳青霉烯类亚胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素等2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》inpress两种抗菌药物联合方案国内主流方案以头孢哌酮/舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮/舒巴坦+多西环素（静滴）/米诺环素（口服）泛耐药鲍曼不动杆菌(XDRAB)联合治疗方案第23页/共38页嗜麦芽窄食单胞菌第24页/共38页增加1.12倍检出率(%）6/4217/56年.月用全自动细菌鉴定/药敏VITEK32系统对23株多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌的实验资料进行分析，分析多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌的耐药性及中西医结合治疗的疗效孙蕾等。实用医技杂志。2007;14(2):139-141.多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌检出率增长迅速P<0.01第25页/共38页全国2010年细菌耐药监测结果

3771株嗜麦芽窄食单胞菌对常见抗菌药物的耐药率耐药率(%)Mohnarin2010年度全国细菌耐药监测(Inpress)第26页/共38页ICU细菌耐药性监测结果

745株嗜麦芽窄食单胞菌对常见抗菌药物的耐药率

Mohnarin2010年度报告:ICU细菌耐药性监测碳青霉烯类、氨基糖苷类未做药敏试验耐药率(%)第27页/共38页中国16家大型教学医院HAP临床调查中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识新时代下怎样使用碳青霉烯类药物

第28页/共38页碳青霉烯暴露（CarbapenemExposure）定义既往90天内使用过碳青霉烯类抗生素亚胺培南美罗培南帕尼培南比阿培南医院生态、个体生态改变InfectionControlandHospitalEpidemiology.2011,vol.32,no.9第29页/共38页碳青霉烯暴露后对个体生态的影响菌群失衡导致疾病筛选诱导出高耐药的菌种如CRPA（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌）、CRAB（耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌）、SM（嗜麦芽窄食单胞菌）这些高耐药细菌定植，感染，播散，带来严重的危害这10年来耐药变迁正说明了这一点耐药新时代：细菌发生了改变，治疗方案也应因顺作出调整，策略性保护性使用碳青。第30页/共38页新时代下对碳青霉烯类药物的策略性使用、保护性使用经验性初始治疗：需要个体化判断挽救治疗：初始治疗失败后的经验性转换或目标转换转换治疗：初始治疗有效后，考虑生态问题而换用其他药物完成治疗第31页/共38页浙江大学医学院附属邵逸夫医院碳青霉烯类的使用是IR-MDRAB出现的唯一独立的高危因子应策略性地选用碳青霉烯类YeJJ,etal.PLoSOne.2010Apr1;5(4):e9947第32页/共38页思考一：哪些患者要考虑非发酵菌可能，

包括耐碳青霉烯的CRPA、CRAB和CRKP？CRPA、CRAB、CRKP感染风险既往是否有碳青霉烯暴露史既往是否有ICU入住史既往是否有机械通气病史既往是否有铜绿或鲍曼分离病史是否留置各类植入导管或装置住院时间是否≥1周，所在病房是否有铜绿、鲍曼流行根据当地监测结果，可以选择酶抑制剂合剂±氨基糖苷/氟喹诺酮CRPA:耐碳青霉烯铜绿假单胞菌CRAB:耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌CRKP:耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌第33页/共38页经验性初始治疗前的思考二：

产ESBLs菌株感染患者如何个体化治疗选择碳青霉烯or酶抑制剂合剂危重患者首选碳青霉烯通过PK/PD原理合理使用酶抑制剂合剂提高疗效评估合并非发酵菌感染可能性考虑铜绿、鲍曼感染危险因素是否存在结合当地细菌耐药监测数据第34页/共38页治疗无效后的经验性替换碳青霉烯感染控制不佳真菌CRPA、CRAB、CRE、SMCRPA（耐碳青霉烯铜绿）酶抑制剂合剂、抗假单胞菌头孢菌素、联合治疗CRAB（耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌）含舒巴坦制剂、联合治疗SM（嗜麦芽）根据药敏CRE（耐碳青霉烯肠杆菌科细菌）根据药敏联合治疗MRSA（耐甲氧西林金葡菌）、VRE（耐万古霉素肠球菌）加强考虑非发酵菌的可能性第35页/共38页治疗无效后的目标治疗根据微生物学结果、结合药敏选择药物：对主要（被干预）细菌有效：如产ESBL菌、CRAB、CRPA等不应诱导出其他耐药菌药物经济学危重患者兼顾合并感染、继发感染：最常见非发酵菌ESBLs:超广谱β-内酰胺酶CRAB:耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌CRPA:耐碳青霉烯铜绿假单胞菌第36页/共38页总结细菌种类&耐药变迁新时代血液科感染