案例学习手术室QCC演示文稿

案例学习手术室QCC演示文稿目前一页\总数四十八页\编于一点病理标本管理

QCC成果发布“征·雁”圈长：许晨耘海南省人民医院手术室目前二页\总数四十八页\编于一点

一个集体仿似雁群，而员工就是大雁。雁的迁徙，好比集体目标一致、群策群力，步步迈向成功。“征·雁”就是征服困难并不断进入下一个“征途”的群体。征·雁海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室目前三页\总数四十八页\编于一点许晨耘马秀苗柯雅娟陈茹妹杨雪梅俞诗娃黄怡李霞蔡秋活动次数：15次朱宏颖征·雁海南省人民医院手术室目前四页\总数四十八页\编于一点人员分工姓名职称学历年龄(岁)小组分工许晨耘主任护师本科43分配成员任务柯雅娟主管护师本科34监督管理活动蔡秋主管护师专科38组织成员活动马秀苗主管护师本科34组织成员活动陈茹妹主管护师专科37数据收集统计李霞主管护师专科35数据收集统计朱宏颖主管护师本科32采集相片俞诗娃主管护师本科34采集相片杨雪梅护师本科25幻灯片制作黄怡护士本科24幻灯片制作海南省人民医院手术室目前五页\总数四十八页\编于一点

主题选定问题点分析总分

顺序

选定护士重视程度急迫性可行性圈员能力术前探视374135351483降低标本管理缺陷发生率584943552051仪器管理313741331425新护士带教494141411722手术间管理质量4135373114349表示关系最强、3表示关系普通、1表示关系很少.五个主题分别依护士重视程度、可行性、迫切性、圈员能力予以评分

选定:降低标本管理缺陷发生率海南省人民医院手术室目前六页\总数四十八页\编于一点

主题选定理由活体组织病理诊断是外科的第一诊断。病理标本的管理——“零宽容”制度

分析在病理标本管理中已经发生和可能存在的风险，采用“零缺陷”管理，做到标本管理“零风险”。海南省人民医院手术室目前七页\总数四十八页\编于一点小组活动计划表07年12月02日12月03－15日12月16－19日12月22日12月25－27日08年1-2月3月4-12月09年1月1日－15日09年1月22号责任人确立课题﹉许晨耘现状调查﹉陈茹妹原因分析﹉许晨耘设定目标﹉蔡秋制定对策﹉马秀苗组织实施﹉蔡秋效果检查﹉柯雅娟巩固措施﹉李霞总结资料﹉杨雪梅成果发表﹉蔡秋月别项目海南省人民医院手术室目前八页\总数四十八页\编于一点现况调查对象：2007年1月－11月时间：2007年12月03日－15日方法：资料查阅、数据收集资料查阅[1]张金凤,宋烽.手术标本管理失误原因及护理[J].现代护理,2005,11(9):724-725.[2]杜泓,谷秀红,聂翠娟.手术室病理标本管理方法的改进及效果[J].护理管理杂志,2006,6(6):42-43.[3]许晨耘,符林秋.服务流程重组在手术室管理中的应用[J].中国护理管理,2008,8(1):64-65.[4]徐艳娥.洁净手术部病理标本的管理[J].护理研究,2007,21(8):2236.……2007年1-11月病理标本总数5548例缺陷例数69例5479例海南省人民医院手术室目前九页\总数四十八页\编于一点容器选择不合理标本防腐不当甲醛配置流程不合理标本管理责任心不强无医生核对签名无专人管理病理单填写不全标本存放混乱121525751312007年1-11月病理标本缺陷例数分布情况单位：例海南省人民医院手术室目前十页\总数四十八页\编于一点固定液盛装容器标本送检篮回顾环境海南省人民医院手术室目前十一页\总数四十八页\编于一点要因分析病理标本管理缺陷发生率高环物法病理送检流程不合理无专人管理甲醛配置流程不合理病理单填写不全标本防腐不当容器选择不合理无医生核对签名病理标签使用不规范标本存放混乱存放处不设门甲醛挥发人标本管理责任心不强手术医生不重视空间狭小专业知识培训不够表格设计不完善管理者思想不重视容器无法密闭管理措施不合理新进人员手术相关人员病理送检登记本不规范甲醛溶液浓度过高容器过大或过小容器无盖管理混乱环节琐碎甲醛原液不加盖海南省人民医院手术室目前十二页\总数四十八页\编于一点标本管理缺陷发生率高的

因果关联分析图标本防腐不当无医生核对签名标本存放混乱无专人管理病理单填写不全甲醛配置流程不合理(2,-2)(1,-1)(3,0)(0,-4)(3,0)(2,-1)(0,-5)(2,0)容器选择不合理标本管理责任心不强海南省人民医院手术室目前十三页\总数四十八页\编于一点标本存放混乱无医生核对签名标本防腐不当病理单填写不全甲醛配置流程不合理无专人管理容器选择不合理标本管理责任心不强治标问题过渡问题治本问题冰山图如何降低病理标本送检缺陷率海南省人民医院手术室目前十四页\总数四十八页\编于一点

圈员统计2007年1-11月送检标本5548份，统计缺陷例数69次缺乏管理要因缺陷例数百分比(%)累计百分比(%)容器选择不合理2536.2336.23无专人管理1521.7457.97标本管理责任心不强1217.3975.36病理单填写不全710.1485.50无医生核对签名5

7.2592.75标本防腐不当3

4.3597.10标本存放混乱1

1.4598.55甲醛配置流程不合理1

1.45100海南省人民医院手术室目前十五页\总数四十八页\编于一点柏拉图海南省人民医院手术室目前十六页\总数四十八页\编于一点明确重点经过数据收集，并于2007年12月进行统计：容器选择不合理（占36.23%）无专人管理（占21.74%）标本管理责任心不强（占17.39%）

以上3个问题列为本期改善重点。海南省人民医院手术室目前十七页\总数四十八页\编于一点目标一缺陷例数目标值=现况值-(现况值×累计百分比×圈员能力)设定降低因容器选择不合理而发生缺陷的目标值目标值=25-(25×36.23%×87.3%)=178海南省人民医院手术室目前十八页\总数四十八页\编于一点目标二设定降低因无专人管理而发生缺陷的目标值目标值=15-(15×57.97%×87.3%)=7缺陷例数8海南省人民医院手术室目前十九页\总数四十八页\编于一点目标三设定降低因标本管理责任心不强而发生缺陷的目标值目标值=12-(12×75.36%×87.3%)=4缺陷例数8海南省人民医院手术室目前二十页\总数四十八页\编于一点whatwhyhowwho决策判定whenwhere主题重要原因对策拟定负责人可行性效果性自主性总分实施日期地点降低病理标本管理缺陷率容器选择不合理1.改进标本容器许晨耘31191464是2008年1月手术室2.改进盛装福尔马林溶液容器朱宏颖21231559是2008年1月手术室3.改进标本送检篮李霞23202063是2008年2月手术室无专人管理1.指定专人管理马秀苗23201962是2008年1月手术室2.定时查对标本俞诗娃21201556是2008年1月手术室标本管理责任心不强1.加强对护士的教育蔡秋29272379是2008年1月手术室2.严格执行标本管理的相关制度柯雅娟27211967是2007年12月手术室对策拟定及评价甘特图海南省人民医院手术室目前二十一页\总数四十八页\编于一点问题一:容器选择不合理P计划1.计划购买各种规格的病理标本袋，替代上述盛装容器。2.着手改进标本送检篮，并建议医院购买10%福尔马林缓冲液。3.改善标本存放处D实施1.于2008年1月购回各种规格病理标本袋及送检篮，规范标本送检袋的使用方法。2.于2008年1月购回10%福尔马林缓冲液并使用。3.在原壁柜上门加锁C检查1.每天定时检查标本防腐情况，保证标本的正确防腐。2.检查标本袋密闭性，避免福尔马林溶液挥发污染环境。3.标本柜是否上锁A评价改进后效果良好实施日期2008年1－2月负责人许晨耘海南省人民医院手术室目前二十二页\总数四十八页\编于一点送检容器的改进(2007年1月－6月)专用病理标本袋(2008年1月)(2007年7月－2008年1月)1、袋的质量好、“子母槽”密封性好,防标本丢失和甲醛挥发。2、可以直立,标本可完全浸没于固定液液面以下。3、标签清楚,项目齐全,便于查对。另设计张贴标签袋薄易破密封性欠佳……甲醛需要量多污染环境容器再利用需处理….海南省人民医院手术室目前二十三页\总数四十八页\编于一点固定液盛装容器的改进10％福尔马林缓冲液甲醛致癌！（2008年1月）（2007年1月－2008年1月）海南省人民医院手术室目前二十四页\总数四十八页\编于一点标本送检篮的改进送检篮2008年1月2007年1月－2008年1月海南省人民医院手术室目前二十五页\总数四十八页\编于一点环境的改进

原柜上门加锁，标本装袋后，对号放在相应手术间的密闭箱内，减少甲醛气体泄漏对环境的污染。2008年1月2007年12月以前海南省人民医院手术室目前二十六页\总数四十八页\编于一点目标达成情况

——容器选择不合理|改进前–改进后||25–5|【目标达成率】=------------------------------x100%=-------------x100%=250%|目标值–改进前||17–25|

|改进后–改进前||5–25|【进步率】=--------------------------------x100%=-------------x100%=80%改进前25海南省人民医院手术室目前二十七页\总数四十八页\编于一点问题二:无专人管理P计划1.设计并印刷标本送检登记本，并指定由行政护士与助理护士定时核对标本。2.标本送至病理科后，由助理护士与接收者共同清点核对并签名。D实施1.于2007年12月印刷标本送检登记本。2.规范标本送检流程。C检查定时专人核对标本，做到及时送检，减少标本送检缺陷的发生。A评价改进后效果良好实施日期2008年1月负责人马秀苗海南省人民医院手术室目前二十八页\总数四十八页\编于一点改进送检方法专人检查、专人清点、专人送检——指定专人管理海南省人民医院手术室目前二十九页\总数四十八页\编于一点目标达成情况

—设专人管理|改进前–改进后||15–4|【目标达成率】=------------------------------x100%=-------------x100%=137.50%|目标值–改进前||7–15|

|改进后–改进前||4–15|【进步率】=--------------------------------x100%=-------------x100%=73.33%改进前15海南省人民医院手术室目前三十页\总数四十八页\编于一点问题三:标本管理责任心不强P计划1.加强对护士的教育2.重组病理查对流程D实施1.于2007年12月制定病理标本管理的相关制度和重组病理查对流程,要求人人掌握2.于2008年1月14日、15日分二次对所有护士进行培训C检查不定时抽查护士处理标本过程,是否符合标准,检查是否执行交接班和查对制度A评价改进后效果良好实施日期2008年1月负责人蔡秋海南省人民医院手术室目前三十一页\总数四十八页\编于一点目标达成情况——标本管理责任心不强|改进前–改进后||12–1|【目标达成率】=------------------------------x100%=-------------x100%=275%|目标值–改进前||8–12|

|改进后–改进前||1–12|【进步率】=--------------------------------x100%=-------------x100%=91.66%改进前12海南省人民医院手术室目前三十二页\总数四十八页\编于一点

活动后调查2008年2－12月送检标本6020份，统计缺陷例数14次缺乏管理要因缺陷例数百分比(%)累计百分比(%)容器选择不合理535.7235.72无专人管理428.5764.29标本管理责任心不强17.1471.43病理单填写不全214.2985.72无医生核对签名17.1492.86标本防腐不当17.14100标本存放混乱00100甲醛配置流程不合理00100海南省人民医院手术室目前三十三页\总数四十八页\编于一点活动后柏拉图海南省人民医院手术室目前三十四页\总数四十八页\编于一点活动成果无形成果工作热情创造性思维责任与荣誉个人表达能力QC手法的运用团队精神有形成果

工作质量经济效益社会效益海南省人民医院手术室目前三十五页\总数四十八页\编于一点2007（1－11月）2007（1－11月）2008（2－12月）标本总量缺陷例数我们离“零”还远吗？？？2008（2－12月）海南省人民医院手术室目前三十六页\总数四十八页\编于一点有形成果

——缺陷例数比较经X2检验，分别为:X21＝15.08，X22＝7.32，

X23＝10.25，P＜0.01，有非常显著的统计学意义。

海南省人民医院手术室目前三十七页\总数四十八页\编于一点有形成果——经济效益项目每份标本费用（元）月均费用（元）年均费用（元）改善前18.1621786.24261434.88改善后14.3517106.56205278.68※年均节约费用：56156.20元海南省人民医院手术室目前三十八页\总数四十八页\编于一点有形成果重组标本管理流程，工作效率明显提高标本送检时间由原来的2.25min/份降低至1.42min/份无容器再利用处理时间工作环境安全海南省人民医院手术室目前三十九页\总数四十八页\编于一点无形成果

——雷达图标本管理安全，医疗质量提高流程简化、环境改善，员工满意度明显提高海南省人民医院手术室目前四十页\总数四十八页\编于一点病理标本核对程序

1、取下标本时核对：洗手护士接过取下的标本与手术医生核对标本名称，巡回护士同步在标本袋上填写标本相关信息，征得手术医生许可及时将标本装袋，装袋时洗手护士与巡回护士再次核对标本名称。没有洗手护士的手术，由巡回护士与手术医生共同核对名称、数量。2、手术结束后核对：洗手或巡回护士须再次和手术医生共同确认标本名称、数量后，共同在《手术护理记录单》上签名。3、标本固定时核对：洗手或巡回护士用10%中性缓和福尔马林固定液固定标本，封闭标本袋，依据病理检查单、标本相关信息等再次核对送检标本，认真填写《病理标本送检查对登记本》并签名确认。4、标本送检前核对：由行政或夜班护士与当班的助理护士以《病理标本送检查对登记本》、《病理检查单》和标本袋上信息为依据，共同清点核对标本。5、标本交接时核对：由助理护士负责将标本送至病理科，与病理科人员逐个清点标本名称、数量，并在《病理标本送检查对登记本》上签名确认。6、快速冰冻切片检查时程序：6.1取下标本的核对：同上。6.2标本交接时核对：巡回护士与助理护士将标本交接核对后给家属过目，并送病理科交接签名，巡回护士在《手术护理记录单》上签名。注意点：1、对尚未明确需要送检的组织，洗手护士与主刀医生确认不需送检后方可丢弃。2、节假日的病理标本，由值班护士与助理护士共同以《病理标本送检查对登记本》、《病理检查单》和标本袋的信息为依据，共同清点核对标本并封存。同时在病理标本送检查对登记本上签名。

病理标本的核对由主刀医生、手术护士、行政或值班护士、手术室助理护士和病理科人员完成。标准化海南省人民医院手术室目前四十一页\总数四十八页\编于一点病理标本送检流程常规病理快速病理携带标本及病理单到标本储存处