医院感染管理考核标准

骨 伤 科 医 院 感 染 管 理 考 核 标 准 （ 总 分 1 0 0 分 ）计标项目 标准要求 评分方法分 分医院感染1、有医院内感染管理与控制领导小组控制领导2、有兼职质控员小组 3、科室有院感知识培训每年2次以上。严格执行1、消毒隔离制度上墙和各项管理制度完善。消毒隔离2、严格执行无菌操作规程制度（配3制室、换4、按时更换消毒液

22122112213141药室）

5、人人掌握一般消毒液的配制方法 36、病人的体温计应专人专用 17、每月进行一次：配制室、换药室的空气、 20无菌液、消毒液、无菌物品、物表、医护人员

516、体温计未专人专用，发现一次扣1分7、未按月采样一次扣5分，如采样项目不全，每缺的手细菌培养1018、无菌包保存七天，从灭菌当日算起2可查。8、发现一个过期包扣2分。9、洗手设施和洗手程序符合规范29110、配制室和换药室每日空气消毒一次。1速手消毒剂扣1分。10、空气消毒一项不规范扣111、无菌物品和非无菌物品规范放置。211、物品放置不规范扣11212、换药室分区明确，无菌溶液开瓶后只限用明确和无菌液不规范操作扣1分。24小时。124院内感染病例报告办15

2、医院感染率要控制在8%以下，漏报率低于10

2分，漏报大于20%扣3分。例报告

20%。3、死亡病例于一周内上报。

2

5分。1的隔离标志。

2入卫生间下水道。3传染病人治愈或死亡均要进行终末消毒后

112的管理和

才能再收住院病人。

20 2

1例扣5分，漏报1例扣10分，当

4

6

事人罚款20元。3、住院登记不规范按分值比例扣分，总计5分。（。125、病人出入院登记完整规范。一次性医一次性医疗卫生用品必须由指定部门统一采疗卫生用购 10品和处理用后的一次性医疗用品送定点暂存，由定点天

违反一次扣5分。发现违规一次扣5分。源环保医疗废物处理中心处置。理

医疗垃圾和生活垃圾严格分开放置，生活垃圾以黑色塑料袋包装，医疗垃圾以黄色塑料袋包装，并分类明确。

（1分。得分： 检查人员： 检查日期：内科医院感染管理考核标准项目项目标准要求标准分评分方法记分医院感染1、有医院内感染管理与控制领导小组控制2、有兼职质控员领导3、科室有院感知识培训每年2次以上。小组

22 121、消毒隔离制度上墙和各项管理制度完善 2严格2、严格执行无菌操作规程 2执行3、压脉带一人一用一消毒 1消毒4、按时更换消毒液 2隔离5、人人掌握一般消毒液的配制方法 3制度6、病人的体温计应专人专用 1（配7、每月进行一次：配制室、血透室的空气、无菌液、消 20制室、毒液、无菌物品、物表、医护人员的手以及透析用水和 10血透透析液的细菌培养 2室） 8、无菌包保存七天，从灭菌当日算起 29、洗手设施和洗手程序符合规范 1

1、无制度或不上墙一项不合格扣1分。213、压脉带未一用一消毒，发现一次14发现未登记或造假一项不合格扣15、抽查医、护、卫生员各一人，提问消毒液配制方法，回16、体温计未专人专用，发现一次扣17510、配制室和血透室每日空气消毒一次。 2 采样项目不全，每缺一项扣1分，11、无菌物品和非无菌物品规范放置。612、血透室布局合理、分区明确，操作人员经过规范培5训。513HBSAgHCV、好个人防护。14、透析室应有抢救药品和设备。15处理系统和消毒液必须有卫生部批准的卫生许可证批件及合格证。

结果不合格必须重做并查原因，8291110、空气消毒一111、物品放置112、血透室分区113、病人和工作人员每半年体检14、无抢救药品或设备一项不合215、发现一项不合格5院内感染病例1、发现医院内感染病例于24小时内报告院感办报告28%20%。和死3、死亡病例于一周内上报。亡病例报告

1、查在架病历，发现一例未报扣521020%扣3分。2、死亡病人漏报一例扣5分。1志。病人2的管水道。理和3疫情院病人。

112离标志扣2分。102、传染病人未行终末消毒发现一51511020报告46（疫、天花、霍乱、艾滋病、肺炭疽12时内报告。5、病人出入院登记完整和规范。

元。3、出入院病人登记按分值扣分，总计5分。一次性医一次性医疗卫生用品必须由指定部门统一采购疗卫 违反一次扣5分。生用用后的一次性医疗用品送定点暂存，由定点天源环保医品和疗废物处理中心处置。处理

5发现违规一次扣5分。医疗医疗垃圾和生活垃圾严格分开放置，生活垃圾以黑色塑垃圾料袋包装，医疗垃圾以黄色塑料袋包装，并分类明确。与生

病房、走廊的垃圾桶不得有任何5 医疗垃圾（棉球、棉签）发现一1活严活严1格分类管理标准项目标准要求评分方法标准项目标准要求评分方法记分分1、有医院内感染管理与控制领导小组2医院感染控制12、有兼职质控员 2领导小组3221、消毒隔离制度上墙和各项管理制度完善。2112、严格执行无菌操作规程22、操作一项不规范扣1分。3、压脉带一人一用一消毒13、压脉带未一用一消毒，发现一次扣14、按时更换消毒液2分。5、人人掌握一般消毒液的配制方法34、查消毒液更换登记本，发现未登记或严格执行消毒6、病人的体温计应专人专用1造假扣1分。隔离制度（配7、每月进行一次：配制室、产房的空气、无205、抽查医、护、卫生员各一人，提问消制室、产房）菌液、消毒液、无菌物品、物表、医护人员毒液配制方法，回答不准确每人每次扣110的手细菌培养分。28、无菌包保存七天，从灭菌当日算起6129、洗手设施和洗手程序符合规范7、未按月采样一次扣5分，如采样项目110、配制室和产房每日空气消毒一次和接生12后立即空气消毒。重做并查原因，有记录可查。8、发现一211、无菌物品和非无菌物品规范放置。个过期包扣2分。12、产房布局合理，无菌溶液开瓶后只限用12、产房布局合理，无菌溶液开瓶后只限用9、洗手设施和洗手规范一项不合格扣1241101111121标标项目标准要求准评分方法记分分院内感染1、发现医院内感染病例于24小时内报告院1510病例报告感办2203和死亡病2医院感染率要控制在8%以下漏报率低例报告 20%。3、死亡病例于一周内上报。1、传染病人按传染途径分别安置，房门有明

2、死亡病人漏报一例扣5分。

显的隔离标志。2入卫生间下水道。3才能再收住院病人。4、按传染病法要求，甲类传染病城镇6内报告（鼠疫、天花、霍乱、艾滋病、肺炭疽125、病人出入院登记完整和规范。

1、查房发现传染病人不按常规安置，发现1例扣2分，无明显隔离标志扣2分。2、传染病人未行终末消毒发现一次扣5分、20 15110203、出入院病人登记按分值扣分，总计5分。理

一次性医疗卫生用品必须由指定部门统一采购10用后的一次性医疗用品送定点暂存，由定点天源环保医疗废物处理中心处置。医疗垃圾和生活垃圾严格分开放置，生活垃圾以黑色塑料袋包装，医疗垃圾以黄色塑料6袋包装，并分类明确。

违反一次扣5分。发现违规一次扣5分。病房、走廊的垃圾桶不得有任何医疗垃圾（棉球、棉签）发现一次扣1分。垃圾分类不严一项不合格扣1分。得分： 检查人员： 检查日期：标项目标项目标准要求评分方法记分准分医院感染控制1、有医院内感染管理与控制领导小组2、有兼职质控员22查小组会议记录，缺一次扣1分领导小组3、科室有院感知识培训每年2次以上。21、消毒隔离制度上墙和各项管理制度完善。21、无制度或不上墙一项不合格扣1分。2、严格执行无菌操作规程22、操作一项不规范扣1分。3、压脉带一人一用一消毒131严格执行消毒4、按时更换消毒液24、查消毒液更换登记本，发现未登记或造隔离制度（配制5、人人掌握一般消毒液的配制方法3假扣1分。室、急诊科）6、病人的体温计应专人专用15、抽查医、护、卫生员各一人，提问消毒7、每月进行一次：配制室、急诊室的空气、20液配制方法，回答不准确每人每次扣1分。无菌液、消毒液、无菌物品、物表、医护人 员的手细菌培养 2

6、体温计未专人专用，发现一次扣1分7、未按月采样一次扣5分，如采样项目不8、无菌包保存七天，从灭菌当日算起8、无菌包保存七天，从灭菌当日算起219、洗手设施和洗手程序符合规范28、发现一个过期10、配制室和急诊室每日空气消毒一次。2211、无菌物品和非无菌物品规范放置。911224110、空气消毒一1111分。121标标项目标准要求准评分方法记分分

1、传染病人按传染途径分别安置、严格上报、登记制度。2、传染病人排泄物要进行消毒处理后才能倒入卫生间下水道。36炭疽124、门诊病人日志院登记完整和规范。

152、传染病（含发热病人、感染行腹泻病25人、其它传染病人）1511020

一次性医疗卫生用品必须由指定部门统一采购10用后的一次性医疗用品送定点暂存，由定点天源环保医疗废物处理中心处置。

违反一次扣5分。发现违规一次扣5分。医疗垃圾医疗垃圾和生活垃圾严格分开放置，生活垃5

病房、走廊的垃圾桶不得有任何医疗垃与生活严圾以黑色塑料袋包装医疗垃圾以黄色塑料 圾（棉球、棉签）发现一次扣1分。垃格分类管袋包装，并分类明确。格分类管袋包装，并分类明确。1理得分： 检查人员： 检查日期：标标计项目标准要求准评分方法分分1、有医院内感染管理与控制领导小组2医院感染控制领导小2、有兼职质控员2组13、科室有院感知识培训每年2次以上。 2布局要求符合功能流程洁和污分开的要布局合理、分区明确求，区域间标志明确。 5仪器和设备 仪器和设备定期维修、保养、表面清洁 41、医务人员严格遵守无菌技术操作和工作流程。2、手术器具及物品的清洁、消

布局、工作流程、区域一项不合格扣1分。查现场一样不合格扣2分。严格消毒隔离制度

毒、灭菌应符合《医院感染管理规范》40《医院消毒技术规范》要求。3、接送病人的平车定期消毒，隔离病人用后严格