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附件1工伤认定申请表受伤害职工所在用人单位：受伤害职工姓名：申请人：申请人与受伤害职工关系：申请人详细地址：邮政编码:联系电话：填表日期： (手机)：南宁市人力资源和社会保障局制填表说明体工整清楚。3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5.诊断时间一栏，职业病患者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊6.职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料： (2)因工作外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或者其他有发生事故下落不明需认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的法律文书； (3)受到机动车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门的证明；不属于公安机发生地的简易线路图； (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡医疗机构的抢救记录和死亡证明； (5)在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交事发地县级以上人民政府有关部门出具的有效证明； (6)在参加用人单位举办的文体活动中受到伤害的，提交用人单位举办文体活动的相关证明材料； (7)属于因战、因公负伤致残的退役军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》 9.用人单位意见栏，用人单位应签署是否同意申请工伤认定，所填情况是否属实，10.社会保险行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的受伤害经过简述(可附页)： (手机)工或亲属意见：年月日用人单位意见：法定代表人： (印章

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