经济学保险学原理

经济学保险学原理第1页/共182页第二章保险的起源与发展自然灾害和意外事故等风险的客观存在是保险产生的前提剩余产品的存在和商品经济是保险发展的经济基础第2页/共182页一、海上保险的起源和发展《汉漠拉比法典》中关于海上保险的规定罗地安海商法规定的“共同海损”原则海上借贷冒险借贷无偿借贷(虚假借贷)11世纪后期开始出现保单，制定法令16世纪保险中心转移到了英国伦敦劳合社第3页/共182页二、火灾保险的发展火灾保险是财产保险的前身，起源于基尔特制度1666年伦敦大火事件是近代火灾保险产生的动因“现代保险之父”巴蓬－－差别费率18世纪末到19世纪中期工业革命后火灾保险发展异常迅速第4页/共182页三、人寿保险的发展近代意义的人身保险追溯至海上保险在古埃及就有人身意外险的雏形人寿保险也起源于基尔特制度17世纪中期法国的“冬蒂法”－－养老年金的雏形，引起对生命统计研究的重视1693年英国哈雷编制了第一张生命表1762年英国辛浦逊将生命表用于计算费率道森制定了均衡费率第5页/共182页第三章我国保险业发展简史第6页/共182页一、旧中国的保险业1805年英商在广州设立谏当保安行－－第一家保险行1865年德盛商号在上海创办义和保险行－－第一家华商保险行1875年李鸿章在上海创办保险招商局－－民族保险业的开始1875年至1919年期间－－民族保险业的创立阶段大战结束后外商垄断了当时的保险市场－－美亚保险代理公司－－东京海上第7页/共182页一、旧中国的保险业20世纪20年代后期到30年代中期是旧中国保险业的鼎盛时期：

中国银行－中国保险公司

中央信托局－保险部抗日战争爆发后，保险中心从上海转移到重庆中国农业银行－中国农业保险公司交通银行－中国太平洋保险公司抗战胜利后保险中心又迁回上海，处境艰难第8页/共182页二、新中国保险的发展新中国成立后采取一系列措施建立社会主义保险体系：接管官僚资本的保险机构整顿、改造、合并民营保险机构切断外商保险公司的业务来源成立自己的保险公司－中国人民保险公司(1949)1958年实行公社化制度后，停办保险业务第9页/共182页三、保险业发展的新阶段1980年恢复保险业务1986年交通银行成立保险业务部，1991年组建了中国太平洋保险公司1988年平安保险公司成立，1992年更名为中国平安保险公司经人民银行批准－－天安（94）、大众（95）1996年成立了《保险法》颁布后的首批中资保险公司－－泰康、新华、永安、华安、华泰加大了对保险业的对外开放外资－1992友邦、1994东京海上、丰泰等中外合资－中宏、中德安联等第10页/共182页三、保险业发展的新阶段1996年中国人民保险公司改制为中保集团中保财产保险有限公司、中保人寿保险公司、中保再保险有限公司1999年撤消中保集团改制成国有独资保险公司中国人民保险公司、中国人寿保险公司、中国再保险公司、中国保险股份有限公司2002年中国保险股份有限公司更名为中国保险（控股）有限公司2003年中国人民保险公司重组改制为中国人保控股公司(人保)－－同年成功海外上市，成为国内金融企业海外上市第一股2003年，中国人寿保险公司进行重组改制变更为中国人寿保险（集团）公司(人寿)－－2007年1月在美国、上海、香港三地上市第11页/共182页第十五章保险市场及其监管P373第12页/共182页保费收入总额及占世界保费收入总额的比例

95年－73，0.34%；96年－96，0.46%；排名21寿险保费收入－－95年－37；96年－40；排名21非寿险保费收入95年－36；96年－56；排名17保险密度

95年－6.1(美元)；96年－8；排名78保险深度

95年－1.17%；96年－1.22%；排名65

－人均交纳的保费(2000美元)－保费收入占GDP的比重(5%)衡量保险市场发达程度的指标

－－我国保险市场现状(亿美元)第13页/共182页第六章保险的基本原则保险利益原则最大诚信原则损失补偿原则近因原则代位追偿原则分摊原则第14页/共182页第一节保险利益原则《保险法》规定：“投保人对保险标的应当具有保险利益，否则保险合同无效”保险利益的定义：投保方对保险标的所具有的法律上承认的经济利益，又称可保利益。保险利益的存在标志：投保人是否因标的的损毁、伤害而遭受经济上的损失；是否因标的的完好而获利。第15页/共182页第一节保险利益原则《保险法》规定：“投保人对保险标的应当具有保险利益，否则保险合同无效”保险利益的定义：投保方对保险标的所具有的法律上承认的经济利益，又称可保利益。保险利益的存在标志：投保人是否因标的的损毁、伤害而遭受经济上的损失；是否因标的的完好而获利。保险利益存在的条件：－－合法的利益－法律上承认的－－客观存在的利益－－经济上可确定的利益第16页/共182页保险利益存在条件案例一游客到北京旅游，在游览了故宫博物院后．出于爱护国家财产的动机，自愿交付保险费为故宫投保。问该游客是否可以投保？游客对故宫博物院没有保险利益，所以不能投保。分析：在本案例中，保险标的（即故宫）的存在不会为投保人（即游客）带来法律上承认的经济利益，保险标的发生事故也不会给投保人造成经济损失，所以该游客对故宫博物院没有保险利益。第17页/共182页保险利益的种类财产保险的保险利益：所有权－－最充分的保险利益经营权、使用权、承运权、保管权抵押权－保险利益为贷款额度可能要承担的某种民事赔偿责任－责任保险因有效合同而形成的经济利害关系－信用保险第18页/共182页人身保险的保险利益世界各国有不同的规定：利益原则－英美等同意原则－日.德.瑞等法定原则三原则的综合形式《保险法》第52条规定投保人只能对下列人员投保:

1、本人2、配偶、子女与父母

3、前项以外与投保人有抚养、赡养或抚养关系的家庭其它成员、近亲属

4、除前3项规定外，同意投保人为其订立合同的且对其具有保险利益的被保险人另：在团险中，认可企业或雇主对其雇员具有保险利益我国采用限制家庭成员关系范围结合同意方式第19页/共182页人身保险的可保利益原则案例王某陪其姐到医院检查身体，得知其姐已怀孕。王某感到非常高兴，于是想以自己为投保人其姐投保一份“母婴安康保险”以示庆祝。问保险公司是否承保？为什么？保险公司不能承保，因为王某与其姐姐之间不存在抚养或赡养关系，不具备保险利益。第20页/共182页保险利益原则在各险种中的具体时效一般财产保险－－最严格从合同订立到损失发生的全过程都必须存在保险利益，理赔以出险时具有的保险利益为标准。在征得保险人同意并签字的前提下可将保单随保险利益转移转让给新的权益人。新保险法规定风险程度不变的转让可不用征得保险人同意，新的权益人自动继承原被保险人的权利和义务。海上货物运输保险投保时可不存在保险利益，但出险时一定要存在保险利益保险单可以自由转让，无须征得保险人同意人身保险保险利益在投保时必须存在，出险时可不存在第21页/共182页保险利益原则的意义防止道德风险发生道德风险是指被保险人或受益人为获取赔偿或保险金而故意造成保险事故发生或在保险事故发生时故意扩大损失程度限制赔偿或给付金额－－小等于保险利益防止把保险当作赌博第22页/共182页结婚为骗保50岁的陈某3年前在某婚介所和时年43岁的王女士相识并恋爱。2003年初，他开始实施精心策划的杀人骗保的计划——先结婚，再以自己为投保人为妻子买巨额人身意外伤害险，然后把她杀掉骗取150余万元的保险金。2003年9月3日中午11时许，陈某带着雇佣杀手王某将其妻杀害。9月6日，陈某作为所投保险的唯一受益人，将妻子的死亡向保险公司报案，并启动了保险理赔程序。2003年12月，杀手王某因忍受不了良心的折磨到公安机关投案自首，陈某遂被抓获归案。陈某因故意杀人和保险诈骗两罪被北京市二中院一审判处死刑，所雇杀手因有自首情节被判处无期徒刑，两人共同赔偿被害人家属共计4万元。第23页/共182页弃婴死亡引出30万元保险索赔案兰州市公安局民警何丽霞于1995年结婚，1999年8月29日夫妻二人从草场街派出所抱回一个不满周岁的弃婴。9月8日他们依照有关文件规定，为孩子申办了“蓝印户口”，取名“高兴”。随后，又拿着市公安局开具的弃婴户口准予登记通知单，先后在中国人寿、太保、平保等保险公司的甘肃、兰州分公司，为高兴投下了包含死亡责任的少儿乐两全、长泰安康、长顺安全等人身险种的1万余元保费的保险，总保额30万元。谁知在1999年10月10日的一次游玩中，高兴不慎溺水身亡……事故发生后，何丽霞以意外死亡向3家保险公司提出的索赔申请，被一致拒赔。

第24页/共182页弃婴死亡引出30万元保险索赔案三家保险公司的有关负责人提供的拒赔理由是：他们接到报案后，都依照理赔程序对此案进行了调查，并分别依据《中华人民共和国保险法》和《中华人民共和国收养法》及投保条款合同作出了拒赔的决定。因为按《收养法》的规定，何丽霞夫妇不到三十岁，不具备收养高兴的条件；收养弃婴是要通过国家民政部门登记、公告后才能正式承认相应关系的。而何丽霞抱回弃婴后，并没有按《收养法》和《收养登记办法》办理收养登记，只是在9天之内为弃婴花7500元钱在公安局购买了“蓝印户口”且在抱养高兴后未在规定期限内办理收养登记。因此，何丽霞既不是高兴的生母，也非养母，对本案保险标的高兴之寿命不具有保险利益，保险合同属无效合同。并且，在调查中还发现了很多疑点:第25页/共182页弃婴死亡引出30万元保险索赔案

一、受益人对被保险人抢救不力，一系列反常行为有悖道德伦理，不符合逻辑。高兴溺水当天，气温陡降，秋风萧瑟，何丽霞却抱着不满周岁的孩子欲上兰山，又去南湖；高兴落水后先是送到兰医二院急救中心抢救，何丽霞两次不听医生建议，入院治疗，致使其病情恶化；后高兴在城关区医院经过一夜抢救，病情全面好转，何丽霞却不顾医务人员劝阻，于次日上午强行出院。此后的一个多小时中，高兴即不明不白地死去。二、受益人处置高兴尸体异常迅速，致使高兴的死因无法核实。高兴死亡后，在没有通知保险人查勘验险的情况下，在死亡仅4小时后擅自进行尸体火化，并注销户口，致使高兴的死因无法查实。第26页/共182页弃婴死亡引出30万元保险索赔案三、被保险人高兴死因不明，死亡通知单未反映真实情况。按照公安部门对非正常死亡的有关规定，溺水死亡应该经过尸体解剖才能定论。城关区医院和城关公安分局出具的“死亡通知书”和“非正常死亡尸体火化通知单”未能反映出真实情况。四、投保动机可疑，何丽霞等采取分散、高额、超额投保的方式，共为收抚养的弃婴购买保单6份，还为爱人购买了20万元的保险，为亲生女购买了保险，累计需年缴1．6万多元，约占其家庭收入的三分之二。这种投保行为导致投保人的支付能力不足，其缴费行为也不可持久。这种现象在国内外保险市场均罕见，并被认为是保险诈骗的前奏。第27页/共182页弃婴死亡引出30万元保险索赔案何丽霞认为，由于她在几家公司投保时，均当场说清了自己和高兴的关系，并且是在保险公司营销员的两级审核后，凭弃婴户口准予登记通知单才办理的投保手续，因而应该得到赔偿。未到民政部门登记，却已有“蓝印户口”的弃婴，算不算养子？对高兴的投保是否受法律保护？假如不承认投保关系，为何还要受理投保等这些问题是双方所争议不休的焦点。第28页/共182页弃婴死亡引出30万元保险索赔案法庭于2000年4月作出判决：按照我国收养法规定，何丽霞、高彦明没有根据法定程序办理合法收养手续，不能成为保险合同的投保人，其保险合同无效。保险公司没有按规定查验高兴的出生证和收养证，疏忽了核保责任。法院判决驳回原告何丽霞索赔30万的诉讼请求，保险公司退还其相应的保险费。第29页/共182页第二节最大诚信原则(第4条)当事人在订立和履行合同时都必须保持最大限度的诚信，互向对方提供全部实质性重要事实，同时绝对信守合同订立的保证与承诺原则制定的原因保险信息不对称—保险标的；合同条款保险合同的射辛性原则的内容：

--告知--保证--弃权与禁止反言第30页/共182页告知的内容和形式投保人—影响保险人确定保费或影响其是否承保及承保条件的事实；无限告知、询问回答告知订合同时，有关标的的风险状况和其它重要事实有效期内，标的风险增加；所有权转移；重复保险出险时，及时通知保险人—影响到投保人决定投保的有关保险条款、费率及其它条件；明确列明、明确说明订合同时，合同条款的内容特别是责任免除条款有效期内，保单的分红、基金累积等情况，提醒续缴保费通知单第31页/共182页违反告知的法律后果投保人（保险法第16条）在保险事故发生前被查实，保险人有权解除合同，退还保费

在保险事故发生后被查实故意隐瞒—不管隐瞒的内容与保险事故的发生相关否，有权解除合同，不承担责任，同时不退还保费过失、疏忽的隐瞒---与保险事故的发生有重大关系的，有权解除合同，不承担责任但退还保费《新保险法》规定：以上合同解除权，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。（不可抗辩条款）。第32页/共182页违反告知的法律后果保险人没明确说明责任免除条款的，该条款无效隐瞒、欺骗，构成犯罪的依法追究刑事责任；不构成犯罪的对保险公司处以1~5万元，相关个人1万元以下的罚款承诺非法回扣或其它利益的，处以1~5万元第33页/共182页保险免责条款案例冯先生的北京现代轿车发生交通事故，冯先生负全部责任，赔偿第三者车辆修理费、拖车费共计6.7万元。冯先生在太平保险公司北京分公司投保了第三者责任险，所以到该公司理赔。但是，保险公司以酒后驾驶属合同中所约定的免责条款为由拒赔。冯先生陈述在签订保险合同时，他从未看到过免责条款。庭审时，保险公司向法院提交了签有冯先生名字的投保单。这份投保单上写明保险公司已将保险条款包括免责部分告知了投保人。法院委托公安部对投保单上的笔迹作鉴定，鉴定结果发现该笔迹与冯先生本人的签名不符。因此，太平保险公司无法证明自己在订立保险合同时已就保险人责任免除条款向投保人冯先生作了明确说明。法院判决太平保险公司给付冯先生理赔款。第34页/共182页投保人告知义务举例12009年12月，黎先生在“国寿”公司业务员多次上门宣传下，为只有3岁的女儿黎娇设计了教育医疗综合保险计划，在该公司投保了一份国寿康宁终身保险、一份子女教育保险和一份生命绿荫保险，保额共计5万元。核保人员将小女孩带到“国寿”公司定点的医院进行了例行体检。医生当时未查出黎娇有任何病情，保险公司于是承保。

2010年5月，平日活泼可爱，没有什么病态反应的黎娇突然因患先天性心脏病不治而亡。出险后保险公司如不能证明投保人存在恶意或疏忽的不告知，就要承担保险责任。保险公司要负责赔偿第35页/共182页2009年3月，某厂45岁的机关干部龚某因患胃癌（亲属因怕其情绪波动，未将真实病情告诉本人）住院治疗手术后出院，并正常参加工作。8月24日，龚某经吴某推荐，与之一同到保险公司投保了简易人身险，办妥有关手续。填写投保单时当然没有申报身患癌症，也没提及其它相关的事实。2010年5月，龚某旧病复发，经医治无效死亡。龚某的妻子以指定受益人的身份，到保险公司请求给付保险金。保险公司在审查提交有关的证明时，发现龚某的病史上，载明其曾患癌症并动过手术，于是拒绝给付保险金。龚妻以丈夫不知自己患何种病，未违反告知义务为由抗辩，双方因此发生纠纷。你认为保险公司应如何处理？第36页/共182页分析：在本案中，龚某不知自己已患有胃癌。仅从其没有声明自己患胃癌的角度看，并不算违反告知义务。但是，龚某对自己几个月前住过院，动过手术的事实（这一事实对保险人来说无疑是很重要的）是不可能不知道的，他却没有加以说明，问题的关键恰恰在这里。第37页/共182页根据保险法的一般理论，告知义务要求告知内容是对事实的陈述，而非准确地阐明观点。它并不苛刻地要求投保人的告知完全准确无误，只要在投保人认知范围内他尽最大可能地履行了这项义务即可。也就是说，在被保险人确不清楚自己到底患何种病的情况下，倘若他对病情作了感知性陈述，尽管这种陈述不一定与事实相符（如患有胃癌，家属等善意地告诉他得的是胃病，他申报患过胃病）他在义务履行上是绝无瑕疵的，但是如果他隐瞒或虚假陈述了就医或治疗等方面的事实，则犯有未适当告知重要事实的过错，应当承担违反告知义务的不利后果保险人是有正当理由拒绝赔偿的。保险人因此获得抗辩权，拒绝给付保险金。第38页/共182页投保人告知义务举例2衡阳市某公司职工熊某，通过保险公司业务员陈某为其59岁母亲王某投保8份重大疾病终身险，保额24万元。陈某未对王某的身体状况进行询问就填写了保单。事后陈某也未要求王某做身体检查。2008年7月，王某不幸病逝，熊某要求保险公司理赔。保险公司理赔时发现熊某在投保时未如实告知被保险人在投保前因“帕金森综合症”住院治疗的事实…保险公司业务员未对投保人进行任何询问，就填写了保单中有关病史内容，事后也未要求投保人做身体检查，故不能认定投保人故意隐瞒事实、不履行如实告知义务。所以保险公司应予赔付。第39页/共182页投保人告知义务举例3湘乡市东郊乡旺星村２组村民丁书超2001年5月5日他和妻子李芳青在中国平安保险公司业务员王乐见的宣传鼓动下各自买了一份平安祥福终身保险.“当时他曾特别声明妻子有心脏病，但王乐见说没事”。2004年农历8月26日晚，李芳青起床时意外跌倒在地身亡。丁找到公司要求赔偿却遭到拒绝，对方说他当初隐瞒了李芳青患有心脏病的事实，故不予理赔。而且王乐见否认。业务员和投保人在办理业务时说了什么话现在已无从考证，关键要看合同上留下的证据第40页/共182页投保人告知义务举例4杨芝田于1997年11月向中国人寿保险公司投保保额为12万元的重大疾病终身保险(带死亡责任)，已连续缴纳3期保险费。2000年3月17日杨遇车祸身亡，受益人王桂兰向保险人索赔。保险公司向其发出《拒绝赔偿通知书》“杨芝田投保时隐瞒了自己的健康状况，应解除保险合同并不退还保险费”。王多次找保险公司论理，后将条件降到索还保险费放弃赔偿金，仍遭拒，王桂兰遂提起诉讼。第41页/共182页保险公司的抗辩理由保险公司抗辩提出：杨芝田于1992年5月19日至同年6月5日在中国医科大学附属一院治病时被诊断患有II型糖尿病，但投保时未在健康告知书中对上述事实作如实告知。按有关规定，投保人故意隐瞒病情不履行如实告知义务，保险人可解除保险合同，不承担保险责任也不退还保费。

第42页/共182页法院的认定被告所举证据距投保时间已相差5年之久；1998年同一医院的病历档案显示，杨芝田全身常规检查没有诊断出患有糖尿病症；在投保3年的时间中，没有因糖尿病到医院就诊的任何记录，也没有发生治疗糖尿病的费用，更没有因糖尿病到保险公司要求领取重大疾病保险金。告知义务应以投保人已知或应知事实为条件。被告仅要求被保险人对健康告知书所列项目作“有”或“无”的简单回答，故被保险人仅就其对自身身体状况了解程度按自身理解回答第43页/共182页法院的认定及处理按照保险法的规定，保险人在合同成立之日起2年内不行使验证投保人是否如实告知的权利，则保险人将不再有权以此理由主张合同无效。而杨芝田已投保3年，年年足额缴纳保费，从未接到保险公司关于隐瞒病情，解除保险合同的通知。杨芝田是因车祸而意外死亡，而非死于糠尿病，所以杨芝田在投保前不存在不如实告知的事实。法院判处被告中国人寿保险公司辽宁省分公司给付原告保险金12万元，并返还保险费12936元。第44页/共182页保证保险双方在合同中约定，投保人或被保险人在保险期限内对某一事项的作为或不作为，或者担保某一事项的真实性。保证分为：明示保证、默示保证—都有约束力违反保证的后果：任何不遵守保证的行为，不管是否影响保险人的承保条件和费率或者是否对保险事故的发生有影响，都属于破坏保证，保险人有权解除合同，并不承担赔偿或给付保险金责任第45页/共182页案例分析：某银行向保险公司投保火险附加盗窃险，在投保单上写明24小时有警卫值班，保险公司予以承保并以此作为减费条件。后银行被窃，经调查某日有半小时警卫不在岗。问保险公司是否承担赔偿责任？违反保证条款，不论这种行为是否给保险人造成损害，也不管是否与保险事故的发生有因果关系，保险人均可解除合同，并且不承担赔偿或给付保险金。此案中即使警卫某日不在岗与被窃没关系，保险公司也不用承担责任第46页/共182页弃权与禁止反言弃权是指合同一方的当事人主动放弃按合同的规定可以享受的某种权力禁止反言是当合同一方当事人在已经弃权的情况下，将来不得要求再行使这项权力－－主要指保险人知道投保方存在违背合同约定的义务后，放弃合同解除权或抗辩权弃权可以采用明示或默示的方式第47页/共182页违反告知的法律后果投保人（保险法第16条）在保险事故发生前被查实，保险人有权解除合同，退还保费在保险事故发生后被查实故意隐瞒—不管隐瞒的内容与保险事故的发生相关否，有权解除合同，不承担责任，同时不退还保费过失、疏忽的隐瞒---与保险事故的发生有重大关系的，有权解除合同，不承担责任但退还保费《新保险法》规定：以上合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭（弃权与禁止反言原则）；自合同成立之日起超过二年的，也灭失。（不可抗辩原则）。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同（弃权与禁止反言原则）。第48页/共182页1996年12月26日，那晓群为丈夫张荫虎投保办理某保险公司步步高增额寿险12份，保额共72000元，受益人是那晓群。张虽知道妻子为自己保险，但并未在被保险人处签名，而是由那在投保单上签了字。1997年4月5日，张荫虎外出后下落不明。随后，那将丈夫失踪之事告知保险公司并要求理赔，而保险公司以被保险人失踪没有理赔依据为由拒绝，并让那继续交纳保费。此后，那按期交纳保费。2001年4月，那向法院申请宣布丈夫张荫虎死亡。1年后，法院宣布张荫虎死亡。保险公司启动理赔程序后发现投保单并非本人签字，遂以此为由，认为违反诚信原则，不具备保险利益，提出解除合同拒绝赔偿。但是那提出当时为了签单方便，代替被保险人签字时保险代理人在场，完全知情。第49页/共182页《新保险法》规定：保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同。保险人在合同订立时对投保方的行为即已知晓，还是继续签发了合同，视为默视弃权，那么出险之后就禁止反言，依合同承担保险责任。在保险行业中，因“代签名”产生的纠纷较为普遍。此案适用保险合同中“弃权—禁止反言”原则，防止保险代理人在订立合同过程中欺诈和误导投保人，对规范保险公司的保险行为起到积极作用。第50页/共182页案例分析某房主将其所有用于居住的房屋向保险公司投保财产保险，保险有效期为2008年10月2日零时至2009年10月1日24时。2009年1月l日投保人将其房屋用于制作加工烟花的小作坊,没有通知保险公司。l月10日保险公司派员到被保险的房屋进行安全检查，得知房屋已作它用，但保险公司工作人员未提出异议。房屋不幸于2月15日因发生火灾而全部烧毁。投保人违反了合同有效期内风险增加的告知义务在先，保险人知道后本可解除合同或要求增交保费。但保险人并未提出异议，视为保险人放弃了解除合同或增加保费的权利即弃权，那么后来发生保险事故后就禁止反言即不能再凭此而拒绝赔偿。因此，保险公司应承担赔偿责任。《新保险法》规定：对投保方违反告知义务的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。第51页/共182页案例分析2009年6月，某厂向保险公司投保财产保险，保险金额达600万元。同年10月，该厂保险标的风险程度增加。保险公司要求该厂增交一定的保费，该厂不同意，要求退保，保险公司不愿失去这笔业务，答应以后再作商议是否要增交保费，但双方后来一直未就此事进行商谈。同年11月中旬，该厂发生火灾，财产损失达50万元，于是向保险公司索赔，但保险公司以该厂未增交保费为由而拒赔。投保人履行了风险程度增加的通知义务，保险人要求增加保费，被拒绝后，保险人理应解除保险合同，但保险人因不愿失去这笔业务，心存侥幸，并未通知投保人解除这个保险合同，可视为保险公司默认弃权，所以保险合同继续有效，事发后禁止反言，应履行赔付义务。第52页/共182页1996年12月23日，李丽为其子李创在中国平安保险公司某分公司投保了《为了明天终身保险》附加健康险。期间，李创因患“症状性癫痫及扁桃体炎”病住院，寿险公司曾向李丽作过数次理赔。此后，寿险公司推出新险种《重大疾病终身保险》，经该公司原经办业务员推荐，李丽与寿险公司解除了《为了明天终身保险》合同，并于1998年5月3日，再次以李创为被保险人与寿险公司签订了《重大疾病终身保险》合同，保险金额24万元，年缴保费1504元，缴费期间20年，保险期间为终身。合同第10条规定，被保险人因下列情形之一而患重大疾病、身故或身体残疾时，本公司不负保险责任。其中第6款载明：患艾滋病、性病、先天性疾病或遗传性疾病。案例分析第53页/共182页案例分析同时双方又签订了《重大疾病终身保险》的附加险即《个人住院医疗补贴险》合同，保险金额5400元，缴纳保险费60元，保险期限1年。不久，在该附加险合同履行期间，李创因患“症状性部分型癫痫、扁桃体炎”住院治疗3次，寿险公司分别于1998年6月6日、1998年12月15日、1999年4月22日分3次给予了理赔。在该附加险合同期满后，寿险公司未同意与李丽续签，但对双方签订的《重大疾病终身保险》合同未表异议，仍按合同的约定，收取李丽按期应缴纳的保险费，直至2002年5月18日被保险人李创死亡。医院诊断其死亡原因为：“感染性休克、呼吸循环衰竭。”李丽向寿险公司申请保险理赔，遭到拒陪。2003年7月3日，李丽诉至淮安市清河区法院，请求判令被告寿险公司向其支付保险金24万元。第54页/共182页案例分析庭审中，寿险公司提供了《重大疾病终身保险》合同投保单，表明李丽关于被保险人在过去10年内是否患有癫痫等疾病征求栏内，作了否定的填写。因此保险人抗辩称：投保人李丽在投保时故意不履行如实告知义务，我单位有权解除保险合同，依法不承担给付保险金责任。另外，寿险公司还提供了由其单方委托的淮安市中级人民法院法医学鉴定书。鉴定结论为：李创死于线粒脑肌病系其线粒体DNA缺陷疾病，是先天性疾患。因此，被保险人李创是因先天性疾病而身故，属免责范围，我单位依约应向原告李丽退还保险单的现金价值2672元，不负保险责任，故请求法院驳回原告的诉讼请求。第55页/共182页案例分析一审认为，在履行《为了明天终身保险》合同期间，被保险人李创因患“症状性癫痫”等病，寿险公司给予了数次理赔；重新签订《重大疾病终身保险》合同时，寿险公司对被保险人李创患有保险合同所涉及的“癫痫”病应系明知。因此在签订《重大疾病终身保险》合同时，李丽虽然未履行如实告知义务，但因寿险公司已明知被保险人患病情况，李丽的行为并不足以影响其决定是否同意承保或提高保险费率。所以是否如实告知并不影响寿险公司的权益，认定保险公司弃权，判保险人败诉。保险人不服，向中级法院提起上诉，辩称在《重大疾病终身保险》合同订立时，保险人对李创的健康状况并不知晓，虽然对前一个险种曾进行过数次理赔，但是理赔和承保是两个不同的部门和环节，要求它们作绝对的衔接显然加重了保险人的义务。第56页/共182页二审认为：保险人在承保重疾险之前已就李创患有的癫痫疾病进行了数次理赔，原险种的销售人员在对李创的病情的知悉，在此情况下仍旧向李丽动员宣传，并签订了《重大疾病终身保险》合同。而销售代理人就是在保险人的授权下为保险人开展业务，其行为等同于保险人行为。据此，应认定保险人在承保重疾险时对李创患有“癫痫”疾病并数次住院治疗等情况是知情的。另外，承保和理赔虽然由两个不同的业务部门负责，但这两个部门同时隶属于寿险公司，都以寿险公司的名义开展工作并由其对它们的行为承担民事责任。要求一家保险分公司作核心业务部门之间业务资讯的衔接并不是一种苛求，而且从寿险公司拒绝为李创续保重大疾病险之附加险情况看，保险人能够并且已经进行了承保和理赔的衔接。因此，可以认定在《重大疾病终身保险》合同履行期限内，上诉人对被保险人的健康状况是清楚明了的。维持一审原判。《新保险法》规定：保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同。第57页/共182页案例分析另外原告还认为，寿险公司在与之签订保险合同时，对免责条款未作明确说明，主张免责条款不产生效力，并提供了该保险经办人王某某的证词。对此寿险公司认为，根据李丽的文化水平，对保险公司免责条款应予以理解，无需再作明确告知。根据最大诚信原则，投保人确实在投保时故意隐瞒病史在先，保险公司有权解除保险合同。但是，保险人在对隐瞒的病史知情的情况下依旧订立了合同，就视为保险人默视弃权，当然出险时就应禁止反言，合同继续有效。另外，根据最大诚信原则，保险人对合同的条款尤其是免责条款要做明确说明，而不是列明。未明确说明的，该条款不产生效力。因此，保险公司应支付24万元。第58页/共182页案例分析2006年3月29日，投保人某海运有限公司就其所有的船舶A轮向某财产保险公司投保沿海内河船舶一切险，被保险人为该海运有限公司，保险期限自2006年4月1日零时起至2007年3月31日二十四时止，并特别约定：“保费分二期支付，首期保险费生效前支付，第二期保险费于2006年6月30日前付清，逾期不付，保险责任终止”。6月15日，保险人的业务人员在公司打印收据后向被保险人催收保费，但由于种种原因被保险人一直迟迟未予交纳保险费。第59页/共182页8月4日晚，船舶A轮从芜湖装载钢材3270吨行驶到马鞍山港区水域时，因舵机失灵不慎与锚泊在锚地的船舶B轮发生碰撞，导致两船受损。事故发生后，被保险人向保险人和马鞍山海事处报案。并于8月5日（星期六）通过银行将款项存入保险人业务员的账户，要求交纳第二期保险费，保险人的业务员将原打印的第二期保险费收据交给被保险人，并将保费转交公司，保险人在8月9日确认收费。然后，被保险人向保险人提出索赔……案例分析第60页/共182页保险人认为，本案中被保险人所作的是明示保证，在约定的2006年6月30日，被保险人未履行缴清第二期保险的义务，违反了保证条款，认定保险合同按约定即行终止，且保险人不负责保险赔偿责任。被保险人则认为，从约定的缴清第二期保险费的2006年6月15日起至发生保险事故的2006年8月4日止的期间，业务员打印了第二期保险费收据，向投保人索取保险费未果，但保险人并未主张终止合同的权利，即以不作为表示弃权；同时在保险事故发生后的第二天，保险人的业务员收取了投保人交纳的第二期保险费，保险人也确认了收费，即以作为表示弃权。因此，被保险人认为保险人不得再主张终止合同或拒绝赔偿。案例分析第61页/共182页本着公平合理、协商一致的原则，保险人和被保险人经过多次协商后，同意按出险前已付保费与应付保费的总额比例进行赔付。启示：一是投保人或被保险人要及时按约定缴纳保险费，纵使不因为未按照约定缴费导致违约，也不会因此导致比例赔付而造成不必要的经济损失；二是保险人要及时主张应有的权利，如本案中保险人就应及时发出终止合同的书面文件，避免因不作为产生事实上的弃权导致禁止反言；三是保险人要加强对业务员或代理人的管理，在业务管理或代理委托授权时，明确规定业务员或代理人的权限范围，避免承担不必要的责任。案例分析第62页/共182页第三节损失补偿原则—补偿性的保险原则：保险合同生效后并发生保险责任范围内的经济损失时，保险人需按照合同约定进行全面而充分的经济损失赔偿；被保险人不能从保险赔偿中额外获利，经济损失赔偿以恢复被保险人在遭受事故前的经济状况为准－－有损失有赔偿

－－损失多少最多赔偿多少被保险人获得赔偿的条件保险利益存在造成保险标的损失的原因在保险责任范围内损失能用货币价值来衡量第63页/共182页赔偿方式:：货币修复换置—由保险公司决定为宜赔偿额的确定以实际损失为限以保额为限以出险时保险利益为限取三者最小值保险赔偿的具体实施普通的保险合同中，只要保险人历次赔付的保险金总数达到保额时，合同均终止。在机动车辆保险中，赔付的保险金不进行累加，只有当某一次的赔偿金额达到保额时保险合同才终止第三节损失补偿原则—补偿性的保险第64页/共182页损失补偿原则的例外情况定值保险重置价值保险－－确定损失时不扣除折旧的投保方式人身保险通融赔付情况--对不应由保险公司赔付的部分或全部经济损失，保险公司给予赔付的情况

第65页/共182页第四节近因原则近因是引起损失发生最起决定性作用的，最有效的原因，而不一定是时间上最靠近的原因一般判断规则：A、B两个原因，没有A就不会有B，A就比B近因近因原则—只有当造成损失的近因在保险责任范围内时，保险人才能给予赔付第66页/共182页损失是多种原因造成时近因的认定方法（各原因中有的是保险责任，有的不是）各原因连续发生（即各原因依次发生、持续不断且具有前后因果关系）－－最先发生的原因为近因各原因同时发生（即无先后之分，也无因果关系）－－各原因都是近因各原因造成的损失可以区分的，保险人只负责被保风险所致的损失。各原因造成的损失无法区分的，保险人倾向于不承担责任，或与被保险人协商，按比例分摊各原因间断发生的（即各原因之间无因果关系）－－新介入的、独立的原因为近因第67页/共182页近因原则案例1国外某仓库投保财产保险。在保险期间因被敌机投弹击中燃烧起火，仓库受损。问保险公司是否承担赔偿责任？原因有两个：敌机投弹和起火。没有敌机投弹就不会起火，所以近因是敌机投弹，属战争行为，是财产保险的除外责任，故保险公司不用承担赔偿责任。第68页/共182页近因原则案例2某人在行走时因心脏病突然发作跌倒死亡，生前他投保了意外伤害险10万元，单位为他投保了团体人身寿险3000元。问其受益人可获得多少保险金？心脏病不发作就不会跌倒，心脏病发作是死亡的近因，即疾病。只能获得团体人身寿险的3000元。第69页/共182页近因原则案例3一英国居民投保了意外伤害险。他在森林中打猎时从树上跌下摔成重伤，无法行走，倒卧在湿地上等待救助，结果夜间天冷，中寒高烧又并发肺炎，最终因肺炎致死。问保险人是否承担给付责任？原因有两个：从树上跌下－保险责任；肺炎－除外责任。(不从树上跌下就不会因等待救助而染上肺炎)，所以从树上跌下是近因，属意外事故，保险人应负赔付责任第70页/共182页英国的著名判例一艘装载皮革和烟叶的船舶在正常航行中遭遇海难，大量海水浸入船舱，皮革腐烂。海水没有接触浸泡到包装烟叶的捆包，但由于皮革的腐烂的恶臭，使烟叶完全变质。烟叶的货主向保险公司投保过海上货物运输保险中的水渍险险种原因有两个：海难和恶臭窜味。没有遭遇海难就不会有皮革腐烂的恶臭，所以海难是近因，属水渍险的保险责任，保险公司要负责赔偿。负责海难烟叶包装上没有水渍的痕迹第71页/共182页近因原则案例5某企业因台风发生保险事故，其一幢旧厂房遭暴风、暴雨袭击而倒塌。事故发生前，该企业在保险经纪人的安排下向保险公司投保了财产一切险，遂向保险公司提出索赔。保险公司理赔人员在查勘后发现该幢建筑物在事故发生前已出现轻微的破损及梁、柱倾斜的情况，该企业在发现上述情况后，也的确采取了临时的加固措施，并准备加以修复。保险公司提出厂房受损的近因是厂房的“年久失修”，不属保险责任范围，据此予以拒赔。第72页/共182页近因原则案例5保险经纪人向保险公司提出拒绝接受其拒赔处理的决定：年久失修和暴风、暴雨是事故的两个近因且两者造成的损失无法区分，因此，保险公司应该对全部损失承担赔偿责任经纪人代表该企业出庭。在法庭上，经纪人依据保险相关法规、保险条款以及保险的原理及过往案例据理力争，迫使保险公司最终接受索赔要求，同意进行调解。最终，保险公司按照企业的实际损失进行了赔付。第73页/共182页被保险人成明，2004年2月单位为其投保了一年期“团体人身意外伤害保险”。

2004年12月3日，成明下楼时不慎摔倒，致使右手上臂肌肉破裂。后由于伤口感染，导致右肩关节结核扩散至颅内及肾，送医院治疗二个月无效死亡。事后保险人经过调查发现，被保险人成明有结核病史，且动过手术，体内存留有结核杆菌。分析：摔伤和结核杆菌没有内在联系，摔伤是意外事故，属保险责任；而结核杆菌属疾病，非保险责任。但是两者一起造成了被保险人的死亡，两者都是近因，而且无法区分，保险公司因按一定比例赔偿。近因原则案例第74页/共182页近因原则案例王某的单位集体投保团体人身意外伤害保险，后王某骑车被卡车撞倒，造成伤残并住院治疗，一个月后在治疗过程中因心肌梗塞而死亡。分析：车祸和心肌梗塞没有内在联系，心肌梗塞并非车祸的结果，两原因间断发生，心肌梗塞属于新介入的独立原因，打断了车祸与死亡之间直接的因果关系，所以心肌梗塞是被保险人死亡的近因，属于疾病范围。保险人对王某的死亡不负责任，只对其意外伤害按伤残规定支付保险金。第75页/共182页引子一栋房屋价值50万元，屋主以此屋为保险标的投保火险，保险金额为50万元。后在保险期内因第三者的责任引发火灾并造成房屋全部毁坏。被保险人是否可只向保险公司索赔？被保险人是否可只向责任方索赔？被保险人是否可向保险公司索赔和向责任方索赔？能否同时获得两笔赔款？第76页/共182页第五节代位追偿原则代位追偿原则是指在财产保险合同中，保险人根据法律或保险合同约定，对被保险人因为保险事故发生而遭受的损失进行赔偿以后，依法取得向对保险标的损失负有责任的第三者进行追偿的权利，或取代被保险人对保险标的的所有权。代位原则有包括两部分：权力代位物上代位第77页/共182页权力代位《保险法》第44条：因第三者对保标的的损害而造成保险事故的．保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。侵权行为.合同责任不包括被保险人的家庭成员及组成人员(因其过失行为)法定取得，无须经被保险人确认追偿所得小等于赔偿额的归保险人，超出部分移归给被保险人第78页/共182页2006年7月12日晚21时30分，司机曾志广驾驶一辆轿车，沿京珠高速由北向南行驶过程中突然发现行车道有一块大水泥砖。他来不及躲避，轿车底盘撞上水泥砖，使发动机着起大火。而在当日10时55分，河南高速公司收取了这辆轿车通行费20元。由于该轿车在中国人民财产保险股份有限公司南宁市兴宁支公司投有保险，2006年11月，中国人保兴宁支公司依保险合同向被保险人赔付了车损材料费、工时费、管理费共计27.9万余元。代位原则案例分析第79页/共182页赔偿结束后，中国人保兴宁支公司向河南高速公司代位求偿，高速公司不予理会，于是将河南高速公司告上法庭。郑州市二七区人民法院经审理后认为，河南高速公司依法享有对京珠高速公路部分路段经营与管理，对车辆通行费征收的权利，同时有依照法律规定履行保障公路完好、安全、畅通的义务。本案中，由于河南高速公司不能及时清除路上的障碍物，致使车辆通过时发生事故，河南高速公司应承担不能履行保障公路安全畅通义务的违约责任。代位原则案例分析第80页/共182页中国人保兴宁支公司依保险合同向被保险人赔付车辆损失后，被保险人将权益转让给了中国人保兴宁支公司，中国人保兴宁支公司有在保险金额范围内代为行使被保险人对第三者河南高速公司请求赔偿的权利。2009年2月11日法院依法作出判决：河南高速发展有限责任公司赔偿事故发生后先行理赔的有关保险公司车辆损失赔偿款共计27.9万余元。代位原则案例分析第81页/共182页权力代位的权益范围被保险人有权选择向保险人索赔还可以就没有取得保险赔偿的那部分损失向第三者请求赔偿(44.3)在保险赔偿前需保持对过失方起诉的权利(45.1)在保险赔偿前已经从第三者取得赔偿的，保险人赔付时要相应扣减(44.2)在保险赔偿后未经保险人同意放弃对第三者的索赔权—无效(45.2)因被保险人过错而致使保险人不能行使代位求偿权，保险人可以相应扣减保险赔偿金(45.3)被保险人有义务协助保险人向第三者责任方追偿(47)第82页/共182页代位原则案例分析某居民投保家庭财产险，由于他妻子的过失造成火灾而损坏了财产，保险公司是否赔偿？赔偿以后能否向其妻子进行追偿？要赔。但妻子不是第三者属家庭成员又非故意，保险公司不能代位行使求偿权。王某投保人身意外伤害保险，保险金额20万元。保险有效期内，被保险人王某不慎被肇事司机张某撞死。保险公司是否赔偿？赔偿以后能否向肇事司机进行追偿？要赔且不能追偿。因为人身保险不适用代位求偿原则。《保险法》第68条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。第83页/共182页物上代位产生物上代位的条件：保险标的发生实际全损保险标的发生推定全损－委付《保险法》第43条规定：“保险事故发生后，保险人已支付了全部保险金额，并且保险金额相等于保险价值的，受损保险标的的全部权利归于保险人；保险金额低于保险价值的，保险人按照保险金额与保险价值的比例取得受损保险标的的部分权利。”第84页/共182页物上代位典型案例二战期间，英国某保险人承保了一船黄金。船舶在航行中遇难，黄金沉没海底无法打捞，构成推定全损，保险人接到委付后按全额赔偿。几十年后，保险人利用先进技术将沉船上的黄金打捞上来，其价值已是过去的几十倍。问保险人应如何处理保险人当年全额赔偿，物上代位，所以保险人取得了保险标的所有权，全部黄金归保险人所有。第85页/共182页物上代位案例分析车主张某将其汽车投保了车辆损失险和三责险。后该车坠入悬崖下一条湍急的河流中。事故发生后，车主向保险公司索赔。保险公司经过现场查勘，认为地形险要，无法打捞汽车，按推定全损理赔。车主知道采购货物的2800元现金在车内，就将残车以4000元的价格转让给王某，双方约定：由王某负责打捞残车，车内现金归张某，残车归王某。残车被打捞起来后车主和王某均按约行事。保险公司知悉后，认为车主未经保险公司允许擅自处理此残车是违法的，遂成纠纷。本例是哪一险如何处理第86页/共182页物上代位案例分析保险公司推定该车全损而且全额赔偿，已取得残车的实际所有权。因此，原车主张某未经保险公司同意而转让残车是非法的，和王某的约定无效。车主张某取得了全额赔偿，又通过转让残车获得4000元的收入，其所获总收入大于总损失，显然不符合财产保险中的损失赔偿原则，因此保险公司可追回张某所得额外收入4000元。王某获得的是张某非法转让的残车，但由于他是受张某之托打捞残车及现金，付出了劳动，且获得该车是有偿的，可视为善意取得，保留对残车的所有权。第87页/共182页某投保人将价值50万元的企业财产先后向甲、乙两家保险公司投保。甲保单的保险金额为20万元，乙保单的保险金额为25万元。在保险期间发生保险事故时，保险财产价值没有变化，实际损失为30万元。各保险公司如何赔？不定值、不足额保险：甲：20/50*30＝12（万元）乙：25/50*30＝15（万元）引子－重复投保第88页/共182页某投保人将价值50万元的企业财产先后向甲、乙、丙三家保险公司投保。甲保单的保险金额为20万元，乙保单的保险金额为25万元，丙保单的保险金额为15万元。在保险期间发生保险事故时，保险财产价值没有变化，实际损失为30万元。各保险公司如何赔？不定值、不足额保险：甲：20/50*30＝12（万元）乙：25/50*30＝15（万元）丙：15/50*30＝9（万元）36(万元)＞30（万元）引子－重复投保第89页/共182页重复保险的含义投保人以同一保险标的、同一保险利益，同时向两个或两个以上的保险人投保同一风险，且保险金额总和超过保险标的的价值。总之，如果同一个人因为同样原因的保险事故从不同的保险人获得的赔偿金额总和超过实际损失的就属于重复保险。第90页/共182页第六节分摊原则比例责任制—保险金额比例分摊制限额责任制—赔款比例分摊制顺序责任制－先出单先赔偿第91页/共182页某投保人将价值50万元的财产先后向甲、乙、丙三家保险公司投保同一险种。甲保单的保险金额为20万元，乙保单的保险金额为25万元，丙保单的保险金额为15万元。在保险期间发生保险事故时，保险财产价值没有变化，实际损失为30万元。按比例责任制各保险公司如何赔？按比例责任制：甲：20/(20+25+15)*30=10

乙：25/(20+25+15)*30=12.5丙：15/(20+25+15)*30=7.5分摊原则举例第92页/共182页某投保人将价值50万元的财产先后向甲、乙、丙三家保险公司投保同一险种。甲保单的保险金额为20万元，乙保单的保险金额为25万元，丙保单的保险金额为15万元。实际损失为30万元。按限额责任制各保险公司如何赔？单独赔付－－不定值、不足额保险甲：20/50*30＝12

乙：25/50*30＝15丙：15/50*30＝9

按责任限额制:甲：12/(12+15+9)*30=10乙：15/(12+15+9)*30=12.5丙：9/(12+15+9)*30=7.5分摊原则举例第93页/共182页第六节分摊原则比例责任制—保险金额比例分摊制限额责任制—赔款比例分摊制顺序责任制－先出单先赔偿第94页/共182页分摊原则举例某投保人将价值40万元的企业财产先后向甲、乙两家保险公司投保。甲保险单的保险金额为20万元，乙为60万元。后来的实际损失额为20万元。问各保险公司应如何赔付？按比例责任制：甲：20/(60+20)*20=5

乙：60/(60+20)*20=15单独赔付：甲：20*20/40=10乙：20按限额责任制：甲：10/(20+10)*20=6.67乙：20/(20+10)*20=13.33按顺序责任制：甲：10乙：10

第95页/共182页依法提取各种保险准备金保证金：保险公司成立后按其注册资本总额的20%提取—用于清偿债务，平时不得挪用（长期）保险保障基金：按当年自留保费的1%提取达到总资产的6%责任准备金—负债：非人寿业务：（短期）未到期责任准备金：提取当年自留保费的50%

未决赔款准备金：人寿业务按有效保单的全部净值提取：（长期）公积金：扩充资本，弥补亏损（长期）第96页/共182页依法提取各种保险准备金保证金：保险公司成立后按其注册资本总额的20%提取—用于清偿债务，平时不得挪用（长期）保险保障基金：按当年自留保费的1%提取达到总资产的6%责任准备金—负债：

（寿险－长期，非寿险－短期）公积金：扩充资本，弥补亏损（长期）第97页/共182页保险资金运动过程资金积累和运用补偿与给付注册资本金/收取保费购买债券投资股票投资不动产用作贷款银行存款其它形式第98页/共182页2006年3月21日，中国保监会正式发布

《保险资金间接投资基础设施项目试点管理办法》《办法》严格限定了投资规模和比例：人寿保险公司投资的余额，超过该公司上季度末总资产的5%财产保险公司投资的余额，按成本价格计算不得超过该公司上季度末总资产的2%。对保险资金投资单一项目的比例也有相当严格的限制：寿险公司投资单一项目总额不得超过项目总预算的20%，财产险公司则不得超过5%。另外，在防范风险的前提下，保监会可根据实际情况适时调整比例和项目范围，灵活应对市场未来发展和变化。第99页/共182页代位求偿案例某车主将价值50万元的投保车损险，在保险期内由于第三者责任造成保险车辆损坏，花去修理费10万元。被保险人向保险公司索赔，得赔款10万元。此时保险公司取得向第三者的代位求偿权如果保险公司向第三者追偿得到5万元，应如何处理这笔赔款？如果保险公司向第三者追偿得到12万元，又应如何处理这笔赔款？第100页/共182页代位求偿案例分析如果保险公司向第三者追偿得到5万元，少于其支付给被保险人的赔款，追得的5万元全部归于保险人所有。如果保险公司向第三者追偿得到12万元，可留下行使代位求偿权获得的10万元，但对余额不能行使代位求偿权，所以超过部分的2万元要退还给被保险人。第101页/共182页小学老师旅途意外身亡保险公司为何拒赔

1999年7月13日，洛阳市郊区某小学与某旅行社签订了一份旅游协议，由旅行社组团，组织该校教师及家属赴山东青岛5日游，时间自7月16日起至7月21日止。刘某作为该校教师，参加了这次旅游。旅行社还为他们投了旅游意外保险，保险金额为每人8万元。旅游费每人700元中包含5．6元保险费。

第102页/共182页7月19日上午8时许，在从威海到烟台旅游途中，刘某在汽车上突然休克，被送到威海市佛顶山医院就诊，经诊断为心肌缺血，由该校校长留下陪护，其余人员随团继续旅游。20日刘某又随团上崂山旅游。7月21日上午7时当旅行团从青岛返回，火车到达郑州终点站，刘某再次休克，经郑州市急救中心抢救无效死亡。刘某死亡实际支出费用6600元。7月22日旅行社向保险公司提出刘某死亡索赔，保险公司认为旅行社是在刘某死亡之后7月21日投的保，拒绝赔偿。小学老师旅途意外身亡保险公司为何拒赔

第103页/共182页旅行社与保险公司于1999年4月18日签订了一份旅游保险代理协议，双方约定：保险公司委托旅行社代理旅游保险，旅行社应按规定对参加本社旅游的所有旅游团体办理保险业务，保险费应在次月3日前按月与保险公司进行结算。旅行社应于旅游团出发之前将被保险人名单、身份证号码、旅行团编号、旅游路线及日程等加盖公章后传真给保险公司，保险公司接到传真后，加盖业务公章传真给旅行社，以此作为投保凭证。保险公司每月以传真资料为依据向旅行社收取保险费并承担保险责任。中保人寿保险有限公司旅游者人身意外伤害保险条款中，急性病伤亡保险金为2.5万元第104页/共182页旅行社未取得经营保险代理业务的许可证，也未向工商行政管理机关办理注册登记而领取营业执照。旅行社在未取得从事保险代理业务资格和未办理工商管理登记的情况下，与保险公司签订的旅游保险代理协议无效，其与投保人签订的保险条款亦无效。被告某保险公司收取刘某的保险费应予退还。被告某保险公司未对被告某旅行社的代理资格进行审核，盲目授予代理权。两被告在本案中有重大过错，应连带承担死者的实际经济损失，并给予必要的补偿。刘某应当知道自己患有不宜长途旅游的疾病，在旅游中第一次发病后，应立即中止旅游，但第二天又继续登山，导致自己在返程途中死亡，本人也有过错，造成自己的利益受到损害，应承担相应责任。第105页/共182页依据以上调查和分析，法院判决保险公司退还刘某保险费5．6元，旅行社、保险公司连带向刘某的亲属支付刘某死亡的实际经济损失6600元、支付死亡补偿金1．2万元。小学老师旅途意外身亡保险公司为何拒赔

第106页/共182页代理人违约签单保险人赔某农机进出口公司1996年4月9日与泰安保险咨询服务部签定机动车保险。4月15日，该公司到保险公司报案，声称其公司的一辆在该公司投了保的车，在运输途中发生翻车事故，并向这家保险公司出示了保险单、保险卡及一张银行汇款凭证，与此同时还提供了交警部门的有关证明材料。但是保险公司作出了拒赔的决定。第107页/共182页保险公司的理由泰安保险咨询服务部与该保险公司曾有过代理关系，并签了代理协议。协议的第5条约定泰安服务部须于每月20日前将当月保险单证及费用进行结算并将承保业务情况制表交给保险公司，当过期不交付保险费而发生保险责任事故时，保险公司有权拒赔,由此产生的一切后果由泰安保险咨询服务部负责泰安保险咨询服务部已经四个月就未与保险公司结算，也未将承保业务情况制表交保险公司，已单方面终止了与泰安保险咨询服务部的代理合同，保险公司对泰安保险咨询服务部代理保险业务的行为就不再承担民事责任了，所以与某农机进出口公司之间也就不存在保险合同关系，当然对某农机进出口公司的损失也就不承担赔偿责任。第108页/共182页法律依据根据《合同法》规定：合同成立之后，具有法律约束力，当事人必须全面履行合同规定的义务，任何一方不得擅自变更或解除合同。如果由于另一方在合同约定的期限内没有履行合同，无过错方是可以提出解除合同或变更合同的。由于泰安保险咨询服务部首先违约，保险公司是可以行使合同解除权的但遗憾的是直到案发之时，这家保险公司也未提出解除代理合同的请求，所以代理合同仍是有效的，保险公司对泰安保险咨询服务部代办保险业务的活动仍须承担民事责任。保险公司与泰安保险咨询服务部的纠纷属于代理合同纠纷，另行审理。第109页/共182页重置价值保险案例一企业投保企业财产保险，采用重置价值保险方式，保额100万元。此后在保险期间内发生保险事故造成全损，此时该企业财产的帐面原值是100万元，应计提折旧是40万元，问保险人应赔偿多少？由于企业按重置价值投保，保险人应按财产的重置价值定损、赔偿100万元。第110页/共182页人身保险案例某人不幸遭遇交通事故，被汽车撞死。生前他投保意外伤害险保额10万元。其家属向肇事司机索赔30万元，又以受益人身份获得10万元的保险金赔偿。问家属应否把10万元还给肇事司机，以免双重受益？定额人寿保险是定额给付性保险不是补偿性保险，不适用损失补偿原则，故受益人或被保险人可得多重赔款。第111页/共182页李某在游泳池内被从高处跳水的王某撞昏，溺死于水池底。由于李某生前投保了一份健康保险，保额5万元，而游泳馆也为每位游客保了一份意外伤害保险，保额2万元。事后，王某承担民事损害赔偿责任10万元。李某的家人能领取多少保险金？对王某的10万元责任赔款应如何处理？说明理由。李某死亡的近因属于意外伤害，属于意外伤害保险的保险责任，因此李某的家人只能领到2万元的保险金。对王某的10万元赔款应全部归李某的家人所有，因为人身保险不适用于补偿原则。人身保险案例第112页/共182页人身保险的赔偿李先生在五一长假随团出游乘坐飞机的过程中因遭遇空难而当场死亡，后调查知旅行费用中包含了旅行社为每一旅客代理的旅游意外险的保险费，李先生自己在机场购买了一份航空意外险，其爱人又为他购买了一份的终身寿险附加医疗健康保险。其受益人可以获得哪些赔偿或给付？航空意外险旅游意外险终身寿险医疗健康保险航空公司/viewthread.php?tid=1192337

包头空难索赔案从21万到300万有多难

第113页/共182页住院医疗费用可否得到双重给付？某学校的学生吴某由市内返回学校，突然一辆中巴车从后面将他撞倒了，当即便被人送往医院抢救。经当地的交通管理部门裁决，此次事故是由于中巴车刹车系统出了故障而导致的，车主负有全部责任。吴某住院期间的医疗费共计4500元，车主全部承担了，吴某由于被撞还落下轻度残疾，车主又另行支付了残废补助金2万元吴某所在的学校在之前已为在校的全体学生投保了学生意外伤害保险及附加意外医疗险，保额分别为10万元和5000元。在车主付了伤残金和全部的医药费后，保险公司是否还要履行支付的义务？吴某可以向保险公司索要伤残补助金，但不应该因此而取得两份医疗费。因为医疗险是补偿性保险适用损失补偿原则第114页/共182页通融赔付案例一崔某投保某保险公司意外人身伤害险，在保险期间内崔某因意外造成左腕骨骨折，向保险公司提出人身意外伤残和医疗费用的索赔申请。保险公司根据崔某提供的病史及病情，判断案件中的人身伤害程度，不符合中国保监会制定的7级34条残疾程度给付比例，而医疗费用报销也不属于该保险产品的保障范围。但在一年后，保险公司却向崔某给付意外伤残金500元。因为考虑到被保险人家庭、收入等实际情况，最后决定向其支付了一定金额的通融赔付。第115页/共182页通融赔付案例二2004年7月4日，一少年傅子纳在深圳罗湖一住宅区内被一辆货车撞成重伤，司机将傅子纳送往铁路医院后不见了踪影。货车行驶证上的车主是一家家政公司，在天安保险公司投了第三者责任险。由于家政公司不承认有辆货车，保险公司质疑保险单的有效性。经过十多天救治，少年始终处昏迷，而家境贫困的傅家根本支付不起高额医疗费用，走投无路之下，找到了保险公司要求先行垫付医疗费用。7月14日，出于社会责任感，天安保险公司向危在旦夕的少年捐赠了一万元作为救治费用。第116页/共182页通融赔付案例二7月21日下午，天安保险公司召开新闻发布会，决定对少年作出“通融赔付”：由于货车行驶证车主不承认车辆是他们家政公司所有，因此谁是真正的投保人有待核实。天安保险公司将继续调查，核实保单是否有效。由于取证十分复杂和漫长，而抢救伤者迫在眉睫，为保护第三者利益，天安保险公司对该案进行先行垫付；同时继续保留调查的权利。第117页/共182页通融赔付案例三韩菲家住在沈阳市郊区阳村，父亲因病去世，母亲在一家乡办企业上班；由于企业效益不好，200元的月工资还常常发不出来。生活的窘迫，使韩菲直到8岁才进了学校的大门。谁知1994年4月，韩菲突患粒细胞白血病，这突然的打击几乎把这个家庭推入了绝境。韩菲的不幸，在她就读的学校引发了强烈的反响，在区教育局、区团委的倡议下，该区的几所中小学的师生先后为韩菲捐款2万多元。但这笔钱在昂贵的医药费面前，显然是远远不够的。韩菲从上学起，就参加了某人寿保险公司所办的学生健康平安保险，每年交20元钱。二年来，韩菲通过保险渠道已报销医药费3.4万多元。据主治医生讲，如果韩菲5年内坚持用药，病情不复发的话，有治愈的可能，但医药费至少还需七八万元。学生健康平安保险的保险证“家长须知”栏第2条是这样写的：在保险有效期内患病住院，保险期满尚未治愈，下一保险年度仍可承保，保险公司对该病仍负给付责任，第二保险年度仍末治愈，则在第三保险年度内对该病不再负给付责任了。韩菲自发病起，已经过了两个保险年度，到1996年保险公司对她的白血病的给付责任已经终止。第118页/共182页该保险公司经过研究，认为此事在社会上有一定影响，韩菲又一直坚持