神经外科基础知识培训副本演示文稿

神经外科基础知识培训副本演示文稿目前一页\总数五十六页\编于十八点（优选）神经外科基础知识培训副本目前二页\总数五十六页\编于十八点学习目标了解有哪些观察指标掌握生命体征的观察懂得如何观察血压、控制血压懂得判断意识，了解意识障碍的种类掌握瞳孔观察方法及其病情变化目前三页\总数五十六页\编于十八点观察的指标生命体征神志瞳孔GCS平分肢体活动头部敷料24小时出入量生化指标持续血氧饱和度颅内压的监护：有创颅内压的监护引流管的监护：位置，引流物的性状、量目前四页\总数五十六页\编于十八点生命体征最重要的观察指标目前五页\总数五十六页\编于十八点体温正常体温体温分：低热中度高热术后发热（前三天吸收热），普通感染发热颅内感染持续性高热中枢性高热目前六页\总数五十六页\编于十八点体温目前七页\总数五十六页\编于十八点中枢性发热主要特点突然高热，体温可直线上升，达40―41℃躯干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对称，相差超过0.5℃虽然高热，但中毒症状不明显，不伴发抖，无颜面及躯干潮红等反应，相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快因体温整合功能障碍，故体温易随外界温度变化而波动高热时用解热剂一般无效，这是因为体温调节中枢受损，解热药难以对其产生影响，所以不产生降温的临床效果目前八页\总数五十六页\编于十八点中枢性发热常见的疾病脑血管病脑血管病引起的中枢性发热以出血性多见，特别出血破入侧脑室及第三脑室、原发性脑室出血和蛛网膜下腔出血较常见：前交通动脉瘤破裂损害下丘脑前区也易引起中枢性发热脑外伤和脑手术：术后尤其鞍区术后的病人等可引起发热。常发生中枢性高热及应激性溃疡等并发症癫痫发作可引起发作后体温上升，癫痫发作使神经元过度兴奋放电，引起下丘脑体温调节中枢短暂性功紊乱，导致发热目前九页\总数五十六页\编于十八点中枢性发热的处理人工冬眠＋冰敷亚低温外界环境温度静脉滴注冷生理盐水（4~6℃）目前十页\总数五十六页\编于十八点脉搏控制心率（正常心率60-100次/分）反应心脏功能的重要指标—颅内压增高脑疝病人代偿期失代偿期目前十一页\总数五十六页\编于十八点呼吸（呼吸方式、节律、频率）保持呼吸道通畅中枢性呼吸衰竭（脑干损伤，脑疝前期）外周性呼吸衰竭目前十二页\总数五十六页\编于十八点中枢性呼吸衰竭潮式呼吸：呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上述状态的呼吸，如此周而复始，呼吸呈潮水涨落样。中枢神经性过度呼吸：深呼吸，频率快40~70次每分。均匀、持久长吸式呼吸：吸2-3次呼1次或吸足气后呼吸暂停。目前十三页\总数五十六页\编于十八点外周性呼吸衰竭肺部基础疾病、肺挫伤等各种原因累及呼吸系统造成急性低血氧症。目前十四页\总数五十六页\编于十八点血压（1）血压和颅内压的关系，颅内压增高可以代偿性引起血压增高。（2）血压显著升高见于颅内压极具增高如高血压性脑出血，SAH，脑室出血等。（3）脑室出血、颅内压与血压（4）脑疝与血压（5）高血压脑出血病人血压的调节目前十五页\总数五十六页\编于十八点血压血压过高，会增加出血风险，血压低引起脑低灌注，血压应根据患者发病前血压水平调节BP〉＝200／110mmHg降压治疗，使血压维持略高于发病前水平BP180~200∕100~110mmhg之间，密切监测血压，避免过快降压引起脑低灌注BP<180∕105mmhg时，可暂时不使用降压药sbp﹤90mmhg，有急性循环功能不全，应及时补充血容量，维持足够的灌注目前十六页\总数五十六页\编于十八点血压血压可以间接反映颅内压的情况

cushing反应：颅内压急剧升高时，病人出现血压升高（收缩压升高显著）、脉搏减慢、呼吸减慢（两慢一高），继而呼吸浅促或潮式呼吸、血压下降、脉搏细数，最终呼吸心跳停止，这种变化称库欣（Cushing）反应。目前十七页\总数五十六页\编于十八点血压（6）血压过低术中失血脱水休克（7）BP与CVP目前十八页\总数五十六页\编于十八点血压CVP与补液的关系cvp血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足，心功能正常适当补液高低血容量相对较多，心功能下降强心纠正酸中毒给减慢输液速度；高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力增加舒张血管药正常低容量不足，心功能不全补液试验补液试验：取等渗盐水250ml，于5～10分钟内静脉注入。如血压升高而中信静脉压不变，提示血容量不足。如血压不变而中心静脉压增高则提示心功能不全。目前十九页\总数五十六页\编于十八点疼痛疼痛的评估

数字分级法（NRS）根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker脸目前二十页\总数五十六页\编于十八点疼痛目前二十一页\总数五十六页\编于十八点疼痛WHO对疼痛程度的分级标准为四级：

0级：无痛。

1级（轻度疼痛）：有疼痛感但不严重，可忍受、睡眠不受影响。

2级（中度疼痛）：疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。

3级（重度疼痛）：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要镇痛药。目前二十二页\总数五十六页\编于十八点疼痛目前二十三页\总数五十六页\编于十八点疼痛目前二十四页\总数五十六页\编于十八点意识相当主观的指标目前二十五页\总数五十六页\编于十八点意识障碍的分类嗜睡：意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。意识模糊：患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见，情感淡漠。昏睡:患者处于较深睡眠，不能被唤醒，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶等会躲避或被唤醒，但旋即又熟睡。浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等。目前二十六页\总数五十六页\编于十八点目前二十七页\总数五十六页\编于十八点意识障碍的几种特殊类型1谵妄状态：又称急性神经错乱状态，表现为意识清晰度降低，对客观环境的意识能力及反应能力均有轻度下降，注意力涣散，记忆力减退，对周围环境理解和判断失常，常产生错觉或幻觉，多种伴有紧张、恐惧的情绪。2醒状昏迷：属于特殊类型的意识障碍。表现为双目睁开，眼睑开闭自如，但思维、情感、记忆、意识及语言活动均完全消失，对外界环境不能理解，毫无反应，肢体无自主运动，呈现意识内容消失。目前二十八页\总数五十六页\编于十八点GCS指数--动态观察睁眼计分言语反应计分肢体运动计分自动睁眼4回答正确5按嘱动作6呼之睁眼3回答错误4痛刺激定位5刺痛睁眼2含混不清3痛刺激躲避4不能睁眼1只能发音2痛刺激屈曲3不能发音1痛刺激过伸2不能活动1目前二十九页\总数五十六页\编于十八点GCS指数--动态观察目前三十页\总数五十六页\编于十八点GCS指数--动态观察目前三十一页\总数五十六页\编于十八点伴随意识障碍的一些常见重要反应cushing反应：颅内压急剧升高时，病人出现血压升高、脉搏减慢、呼吸减慢（两慢一高），继而呼吸浅促或潮式呼吸、血压下降、脉搏细数，最终呼吸心跳停止，这种变化称库欣（Cushing）反应。鼾声呼吸：昏迷的病人出现鼾声呼吸，多代表病情加重，气道梗阻。一般多为舌后坠导致，需要及时与医生沟通，进行敞开气道处理-口咽通气道，气管插管，气管切开等处理。下颌式呼吸：就是在呼吸时，只看到下颌活动，且多呈现出口角牵动下唇运动的现象。为呼吸中枢衰竭的一种表现。出现这种呼吸时病人已经濒临死亡。目前三十二页\总数五十六页\编于十八点癫痫的急症处理对伴有意识障碍的大发作，一定要动作迅速。尽快给予患者经脉注射安定或者丙戊酸钠注射液，大部分癫痫能够止住！处置步骤：迅速而不慌乱按压人中、防止舌咬伤让家属立刻找医生或其他护士配药注药目前三十三页\总数五十六页\编于十八点瞳孔观察瞳孔改变为神经外科病人观察的重要项目之一，对判断病情和及时发现颅内增高危象—小脑幕切迹疝非常重要目前三十四页\总数五十六页\编于十八点瞳孔评价瞳孔的大小瞳孔的形状对光反射目前三十五页\总数五十六页\编于十八点瞳孔观察方法检查时光线应该着视轴先刺激一侧瞳孔，再刺激对侧瞳孔交替或摆动的光线在每侧瞳孔需要停留3至5S，并重复数次移离眼旁约20cm目前三十六页\总数五十六页\编于十八点注意事项⑴聚光，等距⑵亮度，角度，速度，刺激度⑶对比目前三十七页\总数五十六页\编于十八点瞳孔观察一般对严重颅内压增高及重型颅脑损伤急性期病人，应每15~30分钟观察一次，并做记录，以作对比。目前三十八页\总数五十六页\编于十八点瞳孔观察单侧瞳孔中度散大、光反射减弱→单侧瞳孔散大、光反射消失、伴上睑下垂和眼球运动障碍→一侧颞叶沟回疝形成，压迫同侧动眼神经而导致的状态。双侧瞳孔散大、反射消失、眼球固定、昏迷程度加深→急性高颅压脑疝晚期。目前三十九页\总数五十六页\编于十八点瞳孔观察双侧瞳孔大少多变，反复无常：脑干周围出血、挫伤、水肿等→术后及外伤后的原发或继发脑干损伤。单眼或双眼瞳孔缩小、光反射减弱→脑疝早期，一侧动眼神经受刺激的一种兴奋性反射，发现这种改变对早期预防脑疝发生有重要意义。目前四十页\总数五十六页\编于十八点瞳孔观察颅内血肿在急性颅脑损伤中发生率高，3小时内高发，以单侧瞳孔改变为主脑挫裂伤：伤后3~6小时是急性高颅压发生的高峰原发脑干损伤：伤后即发生瞳孔大小不等，变化无常自发性颅内出血：多见于发病后3小时内瞳孔变化目前四十一页\总数五十六页\编于十八点瞳孔观察颅内占位性病变：术后24小时内发生病情变化较多。分析其意义时，应着重瞳孔改变的发展，并结合病人的自身情况，意识状态，生命体征和神经系统体征等改变，以免造成误诊。双侧瞳孔散大、光发射消失是脑疝晚期或脑干缺氧的表现，故病情十分危急。应用阿托品类药物也使瞳孔散大，因注意区别。目前四十二页\总数五十六页\编于十八点颅脑外伤瞳孔活动变化救治的同时不断观察瞳孔，对一侧瞳孔回缩或双侧瞳孔回缩的病人，说明瞳孔散大的时间不长。脑组织受压时间短，预后较好。双侧瞳孔散大时间持续90min是接近意识不可逆时限。一侧瞳孔散大和瞳孔正常但有ct改变的病人，经手术治疗后一般预后较好。目前四十三页\总数五十六页\编于十八点肌力分级5级肌力正常。4级可对抗阻力活动。3级肢体能对抗重力，抬离地面。2级肌肉可收缩，不能对抗重力。1级肌肉仅能抽动，无肢体活动。0级不能活动。目前四十四页\总数五十六页\编于十八点颅内压定义颅内压（ICP）：是指颅内容物对颅腔所产生的压力，通常用脑脊液的压力来代表。正常值：成人70-200mmH20（5-15mmHg）儿童50-100mmH20（4-7.5mmHg）目前四十五页\总数五十六页\编于十八点ICP评定标准正常：5-15mmHg；轻度升高：15-20mmHg；中度升高：20-40mmHg；重度升高：>40mmHg目前四十六页\总数五十六页\编于十八点颅内压增高原因颅内容物体积的增加颅腔容积缩减“三主征”：头痛呕吐视神经乳头水肿目前四十七页\总数五十六页\编于十八点颅内压监护治疗的探讨ICP＜20mmHg:观察，暂时不需要降颅压处理。ICP在20～40mmHg：采用一般措施降低颅内压，如抬高床头，镇静，放出脑脊液，临时应用甘露等脱水药物，仍无效者采取急诊手术减压。ICP＞40mmHg：急诊复查头部CT排除颅内继发出血可能并做好急诊手术准备。目前四十八页\总数五十六页\编于十八点颅内压监护治疗的探讨目前四十九页\总数五十六页\编于十八点持续ICP监测的护理确保ICP监测的准确性：确定“0”参考值排出外界干扰因素（躁动、翻身、吸痰、尿潴留、大便用力等）目前五十页\总数五十六页\编于十八点持续ICP监测的护理ICP值变化观察ICP＞20mmHg时报告医生（排除外