医院三医监管培训教材

内江市东兴区中医医院“三医”监管培训

内江市东兴区中医医院彭富强医院三医监管培训教材第1页1“三医”监管概述2

“三医”监管重点任务及保障办法3“三医”监管内容4“三医”监管制度实施指南5责任追究处理方法及医师记分管理暂行方法医院三医监管培训教材第2页第一部分“三医”监管概述“三医”监管概念“三医”综合监管平台是作为年省卫生计生委重点工作任务之一，是四川省卫生计生委委托省卫生信息中心和久远银海，利用统计和大数据技术综合分析技术建设动态精准监管平台，对医疗机构、医务人员、医疗行为进行全方位综合监管，覆盖省、市、县、机构、科室、人员六个层级，是我国首个省级卫生计生行政管理和行业监管平台，有效提升了行业监管水平。我院是内江市首批18家俱备条件医疗机构之一“三医”监管意义“三医”监管主体是医院，对象是每个医务人员，内容是医疗行为，它能反应出医院基础医疗质量和关键医疗制度落实情况。具备科学化、精细化管理水平，重在落实，重在步骤，不停规范医疗行为，连续提升医疗质量。医院三医监管培训教材第3页第一部分“三医”监管概述指导思想

坚持新时期卫生与健康工作方针，以人民健康为中心，以社会需求为导向，以信息化为伎俩，推进本省医疗行业综合监管制度建设，加大医疗机构、医务人员、医疗行为监管力度，规范医疗行为，改进医疗服务，提升医疗质量，提升群众就医满意度。

基本标准--坚持统一建设、分级使用，建立全省统一医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管平台--坚持资源整合、共建共享--坚持问题导向、务求实效医院三医监管培训教材第4页第一部分“三医”监管概述总体目标年底，构建覆盖各级各类医疗机构省（市、县）三级医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管平台，建立完善数据采集、数据分析、核实整改、现场调查、裁定判决和责任追究等配套制度，初步实现医疗机构、医务人员、医疗行为信息化监管。到年，医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管体系愈加完善，形成覆盖医疗机构、医务人员、医疗行为全程、精准、动态信息化监管机制。医院三医监管培训教材第5页重点任务（一）建立信息监管平台（二）及时准确上传数据：传输真实、有效HIS系统、门诊和住院药品医嘱明细、收费明细、诊疗明细、药品采购信息等数据。按时按质报送统计直报、病案首页、药品（疫苗）集中采购等数据信息。（三）强化数据分析应用。围绕医疗机构、医务人员、医疗行为三个方面，精心选择26个关键监管指标，建立完整指标体系，形成合理分析流程，制订有效分析规则，使用科学分析方法，定时对各医疗机构门诊用药、住院用药、住院行为、重点药品使用、医疗费用等指标进行分析，推进医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管数据分析和结果应用。（四）核实整改疑似问题。各级各类医疗机构要成立医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管教授组，建立不规范医疗行为限期整改工作机制。第二部分“三医”监管重点任务及保障办法医院三医监管培训教材第6页（五）开展现场调查核实。各级卫生计生行政部门要成立医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管现场核查教授组，建立公平公正现场核查机制。经过查阅通报材料、约谈统计等方式定时对医疗机构核实整改情况进行调查，对信息监管发觉但医疗机构认为合理问题，经过查阅病历和处方、核实处方权限等方式进行核实，并将不合理医疗行为提交裁定判决组进行仲裁。（六）建立裁定判决机制。各级卫生计生行政部门要成立医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管裁定判决教授组，对现场核查组提交不规范医疗行为依据临床用药指南、临床相关疾病诊疗指南、临床相关疾病教授共识和诊疗规范等进行专题研判，形成明确裁定判决意见，要严格审查判断和利用诊疗依据，预防错判误判情况发生。（七）严格执行责任追究。严格落实《医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管责任追究处理方法（试行）》、《四川省医疗机构不良执业行为记分管理方法》和《医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管医师记分管理暂行方法（试行）》等要求，建立责任追究制度，对依法应该处罚严厉查处，对相关责任人严厉问责，切实维护人民群众切身利益。医院三医监管培训教材第7页第二部分“三医”监管重点任务及保障办法保障办法（一）提升思想认识，强化组织领导。（二）亲密部门协同，推进顺利实施。（三）加强督导检验，及时总结提升。（四）坚持经典引领，发挥示范作用。医院三医监管培训教材第8页医疗管理监管事项包含坚持公益性、推行功效定位、落实关键制度、执行诊疗规范、合理用药管理、规范命名、推进“减量提质”、开展三、四级手术、限制性医疗技术立案、专科学科建设、推进收治患者病种结构改变等情况。

21依法执业监管事项包含医疗机构和医务人员正当资质、医疗机构校验、诊疗科目登记、医疗技术应用、医院感染管理、手术医师授权等情况。

第三部分“三医”监管内容医院三医监管培训教材第9页34医疗服务监管事项包含开展临床路径、日间手术、预约诊疗、远程会诊、便民门诊，推行检验检验结果互认，落实院务公开，加强“三防”建设，完善医疗保险管理制度，规范院内投诉管理，落实医疗纠纷预防与处置、控制医疗费用不合理增加等情况。经济运行监管事项包含严格执行国家财经法律法规，严格执行医疗收费标准，优化固定资产使用效率，落实财务风险管控，规范使用重点项目资金，合理配置人力资源，三级医院设置总会计师，建立实施大型设备购置、工程项目标立项论证、效益评定制度等情况。

医院三医监管培训教材第10页精准扶贫监管事项包含医疗机构落实健康扶贫相关要求，实施医疗卫生计生扶贫“五大行动”，尤其是开展医疗救助扶持行动，实现贫困患者就医精准识别，实施“先诊疗后结算”和“一站式”报销服务，严格控制贫困患者自费药械使用，落实“十免四补助”政策，实现年度医疗卫生计生扶贫目标等情况。政府指令性任务监管事项包含推行分级诊疗，规范双向转诊，开展医师多点执业、城镇对口支援、医联体建设、义诊巡诊，深化医药卫生体制改革，负担传染病发觉、救治、汇报、预防，参加所在辖区医疗紧抢救治体系，完成突发公共事件紧急医疗救援以及其它公共卫生任务等情况。56医院三医监管培训教材第11页党风廉政建设监管事项包含完善惩防体系建设，加强医德医风建设，落实“九不准”要求，规范领导干部权力运行，执行“三重一大”制度，深入治理医药购销领域商业贿赂，开展患者满意度调查和医务人员满意度调查，开展第三方行风政风测评等情况。7医院三医监管培训教材第12页一、数据采集制度实施指南（一）推进信息监管平台接入。（二）确定数据采集主要内容。一是医院信息系统（包含HIS、LIS、PACS、PIS、EMR等）中、门诊药品处方、费用明细、结算明细和住院药品医嘱明细、收费明细、诊疗明细、结算支付方式明细等数据；二是诊疗量、诊疗费用、药品费用、医师负荷等明细数据，病床使用率、医护比、床护比、药占比、检验费用占比、耗材占比、平均住院日、抗菌药品使用情况、大型检验阳性率等分析指标数据源及病案首页数据；三是药品采购相关数据；四是医师注册信息和抗菌药品、毒精麻药品权限数据；五是乡镇卫生院和小区卫生服务中心相关诊疗量、诊疗费用、门诊、住院等数据。（三）明确数据采集时限要求。每日完成前一日各级医疗机构各业务系统数据采集，并对所采集数据进行质量控制和处理，对于统计直报、病案首页等系统数据采集周期按照所采集系统数据上报周期完成。（四）加强数据采集质量控制（五）严格数据采集安全管理。第四部分“三医”监管制度实施指南医院三医监管培训教材第13页二、数据分析制度实施指南（一）落实数据分析职责。各级卫生行政部门牵头成立医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管数据分析教授组，由临床、医务、药剂、信息、统计等相关教授组成，负责数据规则制订，数据分析，分析结果提交，反馈结果研判，监管规则修改完善工作。（二）明确数据分析主要内容。数据分析主要内容包含不限于：依据国家、四川省相关法律法规、管理规范等要求，分析医疗机构资源配置、医疗服务、医疗质量、服务效率等方面现实状况及问题；针对交叉重复住院等不规范就医行为，对各类医疗数据进行关联分析，发觉异常医疗行为线索；针对国家重点监控病种，完成相关医疗质量、医疗安全、工作效率、费用控制异常值监控分析；针对重点药品、高值耗材监管，完成基于病种、单个医务人员医疗行为疾病风险调整精细化分析等（三）采取有效数据分析方法。（四）保障医疗数据安全。任何单位和个人不得篡改数据。第四部分“三医”监管制度实施指南医院三医监管培训教材第14页三、核实整改制度实施指南（一）建立核查机制。经过广泛宣传动员和培训学习，统一全院医务人员思想，提升全院医务人员认识，主动自觉接收医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管，主动参加核实整改工作。（二）组建教授队伍。各级各类医疗机构要成立由药事、医务、护理和各类临床学科技术骨干组成医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管教授组，对信息监管发觉疑似问题线索经过查阅病例、处方、相关辅助检验结果和访谈相关医务人员等方法逐条进行核查，并依据临床用药指南、临床相关疾病诊疗指南、临床相关疾病教授共识和诊疗规范进行判定。第四部分“三医”监管制度实施指南医院三医监管培训教材第15页（三）严格逐一核实。各级各类医疗机构对医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管发觉问题线索要追根溯源，对疑似问题门诊处方诊疗、用药规格、用药时间、用药剂量和疑似问题住院病历住院指征、诊疗、疾病编码、医嘱、病程统计、辅助检验等相关信息进行严格审查，详细访谈相关医务人员，认真了解患者病情，判定住院行为、药品使用、耗材使用、检验检验等是否规范，将核查情况按照要求时间形成书面材料报送各级卫生计生行政部门。核查过程要本着公开、公正、透明标准，充分剖析当事医务人员临床诊疗思维过程，充分认识当事患者病情轻重和诊疗需求，做到核实有依据，查处有证据，整改有依据。医院三医监管培训教材第16页（四）认真主动整改。各级各类医疗机构要对判定为超处方权限用药、不合理住院等不规范医疗行为经过诫勉谈话、全院通报批评、加强培训等方式进行整改，对判定为不合理用药、不合理检验、不合理使用高值耗材等医疗行为，经过扣发绩效、全院通报批评、纳入医师定时考评、医院质量控制体系等方式进行整改，对限期内整改不到位医务人员视情况停顿处方权限3-6个月，要求其对相关诊疗规范、法律法规进行脱产学习和考评，考评合格后重新授予处方权限，将整改情况形成书面材料按照要求时间报送各级卫生计生行政部门。医院三医监管培训教材第17页（五）强化培训考评。各级医疗机构要建立日常培训制度，依据医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管发觉问题设计培训课题，重点针对诊疗规范、诊疗指南、技术标准、合理用药、合理检验、合理住院等内容，强化培训过程管理，切实提升培训质量。认真落实18项医疗关键制度，重点针反抗菌药品分级管理制度、信息安全管理制度、新技术和新项目准入制度等加强培训和考评。强化处方点评、临床路径、行风建设等工作，多措并举，奖惩并施，有效提升医疗服务质量。医院三医监管培训教材第18页四、现场调查制度实施指南（一）建立现场调查教授队伍。（二）确定现场调查核实重点任务。（三）明确现场调查核实方式及内容。依据工作需要，查询被核查医疗机构信息系统、管理文件、医疗文书、账簿凭证、约谈统计等资料，可实地查看和向当事人问询了解情况。现场调查核实中，核查人员应做好核查统计，搜集相关文字材料和影像材料等。（四）严格现场调查核实纪律。（五）规范现场调查核实结果报送。被核查医疗机构拒绝接收核查或拒绝配合提供核查资料，由核查人员统计在案，并依据《医疗机构管理条例》、《四川省医疗机构不良执业行为记分管理条例》等要求，报经卫生计生行政部门给予处理。第四部分“三医”监管制度实施指南医院三医监管培训教材第19页五、裁定判决制度实施指南（一）建立裁定判决教授队伍。组员标准上在辖区内医疗机构中遴选，包含临床、药事、行风、医疗管理、纪检等方面教授。（二）明确裁定判决方式方法。（三）确定裁定判决主要内容。（四）严格裁定判决工作纪律。第四部分“三医”监管制度实施指南医院三医监管培训教材第20页六、责任追究制度实施指南（一）制订责任追究相关制度。制订《医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管责任追究处理方法（试行）》和《医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管医师记分管理暂行方法（试行）》，为依法查处不规范医疗行为提供政策依据，切实提升责任追究工作针对性、实效性和威慑力。（二）明确责任追究重点内容。深入落实落实医疗卫生行业“九不准”和《四川省医德医风建设三年行动计划（-年）》，以整改发生在群众身边、侵害群众切身利益不正之风和腐败问题为切入点，重拳惩处超处方权限用药、不合理住院、不合理门诊处方、不合理住院费用、不合理住院用药、不合理高值耗材使用等各类违规违纪违法行为。第四部分“三医”监管制度实施指南医院三医监管培训教材第21页（三）确定责任追究主体。各级卫生部门和单位要切实担负起责任追究主体责任，将其作为落实医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管工作托底工程和主要保障，自觉摆上主要议事日程，狠抓落实，确保工作有序开展。各单位党政主要领导是开展责任追究工作第一责任人，要亲自过问、牵头督办、处理到位，决不能推诿扯皮、敷衍塞责，详细情况在年度述廉述责过程中给予汇报，全方面接收组织和群众监督和考评。（四）建立责任追究长期有效机制。充分利用“四种形态”，针对性地开展提醒谈话不停构筑横向到边、纵向到底、全员覆盖、全域惩治执纪监督问责网络，形成风清气正、遵纪遵法行业政治生态。医院三医监管培训教材第22页第五部分责任追究处理方法及医师记分管理暂行方法

为深入加强对医疗机构、医务人员和医务行为监管，推进医疗卫生行风建设“九不准”落实，对在医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管中发觉违规违纪违法行为，实施问责追责，制订以下处理方法。

1.对超处方权限用药行为，由所在医疗机构对相关医务人员进行提醒谈话，并全院通报，责令限期整改。对限期内整改不到位医务人员停顿处方权3个月，要求其脱产学习相关诊疗规范，并进行考评，考评合格后重新授予处方权限，学习期间扣除全部绩效工资，并记所在医疗机构不良执业记分2分。2.对不合理住院行为，由所在医疗机构对相关医务人员和科室主任进行提醒谈话，并全院通报，责令限期整改。对限期内整改不到位医务人员和所在科室主任停顿处方权限3个月，按照不合理住院产生费用总额20%扣发科室绩效工资。并要求相关医务人员和科室主任脱产学习相关诊疗规范，并进行考评，考评合格后重新授予处方权限，学习期间扣除全部绩效工资，并记所在医疗机构不良执业记分4分。考评合格后重新授予处方权限，学习期间扣除全部绩效工资，并记所在医疗机构不良执业记分4分3.对不合理门诊处方、不合理住院费用、不合理住院用药、不合理高值耗材使用行为，由医疗机构按照产生不合理费用处方和住院总金额5%扣除相关医务人员绩效工资，纳入医师定时考评职业道德评定中进行评定，按照总金额20%扣除相关科室绩效工资，并对相关人员和科室主任进行提醒谈话，全院通报批评，责令其限期整改。对限期内整改不到位医务人员视情况停顿处方权限6个月，要求其对相关法律法规进行脱产学习，并进行考评，考评合格后重新授予处方权限，学习期间扣除全部绩效工资，并记所在医疗机构不良执业记分6分。4.对医务人员违反相关要求，医务人员本周期医师定时考评不合格，分别以低聘、缓聘、解职待聘、解聘处理；涉嫌违纪，按照《中国共产党纪律处罚条例》、《事业单位工作人员处罚暂行要求》，分别给予组织处理或党纪政纪处罚；涉嫌犯罪，移交司法机关处理。

5.对医疗机构主要责任人或科室主要责任人，要采取诫勉谈话、停职检验、免职或责令辞职等组织处理。6.对医疗机构违反相关要求，视情责令其整改、停业整理、吊销相关诊疗科目，直至注销《医疗机构执业许可证》。

责任追究处理方法（试行）医院三医监管培训教材第23页医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管医师记分管理暂行方法（试行）第一章总则第一条为充分发挥医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管作用，加强对医师执业行为动态监管，强化医师合理诊疗意识，提升医疗质量，保障人民群众正当权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《处方管理方法》、《医师定时考评管理方法》、《抗菌药品临床应用管理方法》、《医疗机构药事管理暂行要求》等法规及相关要求，制订本方法。第二条本方法适合用于省级医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管32家医疗机构医师，包含执业医师、执业助理医师。内江市将参考四川省医师记分管理暂行方法制订方法第三条本方法所称记分条款是指经过医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管发觉医师违反相关法律、法规及标准但尚够不成行政处罚不规范医疗行为。第四条委托省卫生计生监督执法总队负责医师记分管理工作。第五条本方法要求应该给予记分执业行为按摄影关法律、法规、规章要求应该受到行政处罚或纪律处罚，不得以记分代替处罚或者只处罚不记分。第五部分责任追究处理方法及医师记分管理暂行方法医院三医监管培训教材第24页第二章记分标准第六条医师记分管理以年度为周期,每七天期满分值为100分，年度分值不累加。第七条经医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管发觉，在医疗机构自查自纠确认，或现场检验组核实，或裁定判决组判决情况下，医师存在以下医疗行为时按对应条款进行记分。（一）出现重复住院行为，一次记5分；（二）出现不合理用药行为，一次记5分；医院三医监管培训教材第25页（三）出现不合理检验行为，一次记10分；（四）出现不合理使用高值耗材行为，一次记10分；（五）出现超处方权限用药行为，一次记分20分。第八条医师同一时间被发觉存在两种或两种以上不规范执业行，以最高记分值计算，分值之间不累加。第五部分责任追究处理方法及医师记分管理暂行方法医院三医监管培训教材第26页第三章记分管理第九条医师记分管理一个周期内，记分后剩下分值按以下标准递次进行处理。（一）医师周期分值为80分，由其第一执业地点医疗机构对其进行诫勉谈话，在院内进行通报，并责令限期整改。对限期内整改不到位医务人员停顿处方权3个月，要求其脱产学习相关诊疗规范，并进行考评，考评合格后重新授予处方权限，学习期间扣除全部绩效工资；（二）医师周期分值为80-60分，按照产生不合理费用总金额5%扣除相关医务人员绩效工资，并对相关科室主任进行提醒谈话，由其第一执业地点医疗机构对其进行内部离岗培训1-3个月，按医院要求扣发对应奖励绩效工资，本记分周期内不得晋升职称；医院三医监管培训教材第27页（三）医师周期分值降为60-40分，按照产生不合理费用总金额5%扣除相关医务人员绩效工资，医师定时考评不合格，并对相关科室主任进行提醒谈话。由其第一执业地点医疗机构对其进行内部离岗培训3-6个月，离岗培训期间其注册和立案全部执业地点取消其处方权并扣发对应奖励绩效工资，报准予注册卫生计生行政部门立案；（四）医师周期分值降为40-20分，按照产生不合理费用总金额5%扣除相关医务人员绩效工资，医师定时考评不合格，并对相关科室主任进行提醒谈话。由其第一执业地点医疗机构对其进行内部离岗培训6个月，离岗培训期间其注册和立案全部执业地点取消其处方权并扣发对应