甲状腺疾病血清学检测临床应用

目录一、甲状腺疾病流行病学二、甲状腺及下丘脑-垂体-甲状腺调节轴三、甲状腺激素生理作用四、甲状腺功能临床检测五、甲状腺疾病目前一页\总数五十页\编于二点流行病学中国十城市甲状腺疾病流行病学调查2010年，中华医学会内分泌学分会公布了中国首次十城市（北京、成都、广州、贵阳、济南、南京、上海、沈阳、武汉、西安）的甲状腺疾病流行病学调查结果。该调查涉及15，181名（20岁以上）城市社区居民。调查结果显示：甲状腺功能亢进患病率为3.7%（临床甲亢1.1%、亚临床甲亢2.6%）甲状腺功能减退患病率从2006年的3.8%上升到6.5%（临床甲减0.9%、亚临床甲减5.6%）甲状腺结节患病率从10.2%增至18.6%（甲状腺单发结节11.6%、甲状腺多发7%）目前二页\总数五十页\编于二点甲状腺是人体最大的内分泌腺体，能分泌具有生理活性的甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）以及无生理活性的反T3（rT3）。血液中的T4来源于甲状腺，而80-90%的T3和rT3是T4在外周组织经5`-脱碘酶，脱去一个碘原子而生成的。甲状腺及相关激素目前三页\总数五十页\编于二点3’,5’,3,5-四碘甲状腺原氨酸（T4）3’,3,5-三碘甲状腺原氨酸（T3）3,3’,5’-三碘甲状腺原氨酸（rT3）目前四页\总数五十页\编于二点下丘脑—垂体—甲状腺轴的调节机制血液中的甲状腺激素对垂体功能具有反馈调节的作用。血液中甲状腺激素，尤其是T4浓度浓度的升高，可反馈性抑制TSH分泌。反之，当甲状腺激素浓度降低时，对下丘脑的抑制减弱，TSH分泌增强，从而兴奋甲状腺，使之分泌更多的甲状腺激素。血液中TSH和甲状腺激素水平可以反馈影响下丘脑TRH的释放，TSH、甲状腺激素增加，可以使TRH分泌减少。下丘脑垂体甲状腺促甲状腺激素释放激素(TRH)促甲状腺激素(TSH)T3/T4T3/T4－＋＋＋目前五页\总数五十页\编于二点甲状腺激素生理作用目前六页\总数五十页\编于二点促进代谢目前七页\总数五十页\编于二点

骨骼、脑和生殖器官出生后头四个月影响最大，呆小病就是甲状腺激素缺乏产生的一种疾病。生长发育

促进正常功能，提高神经兴奋性。甲亢病人有神经过敏、急躁、震颤等症状。神经系统

加强心血管系统对儿茶酚胺的敏感性，类似于肾上腺素的作用。心脏其他功能目前八页\总数五十页\编于二点甲状腺功能临床检测目前九页\总数五十页\编于二点甲状腺功能试验甲功试验检测项目甲状腺疾病一般有轻微的临床表现，需要实验室检查加以诊断。A.促甲状腺激素-TSHB.甲状腺激素

-T4、T3、rT3-FT4、FT3C.自身免疫性甲状腺抗体

-TGA、TMA、Anti-TPO-TRAb目前十页\总数五十页\编于二点促甲状腺激素（ＴＳＨ）正常范围：0.3－4.5mIU/L（CLIA）在大多数情况下，结合临床ＴＳＨ＜０.3mIU/L，可初步诊断为甲亢,甚至可以省略Ｔ３、Ｔ４测定。①原发性甲亢：ＴＳＨ↓②原发性甲减：ＴＳＨ↑③亚临床甲亢：Ｔ３、Ｔ４正常，ＴＳＨ↓④亚临床甲减：Ｔ３、Ｔ４正常，ＴＳＨ↑

TSH是甲状腺疾病治疗中的监测指标，可作为甲状腺疾病的筛查，包括新生儿先天性甲减筛查的指标。

甲减用甲状腺素治疗后需４－６周才能使ＴＳＨ恢复正常;甲亢用药物治疗后需２－６月或更长才能使ＴＳＨ恢复正常。目前十一页\总数五十页\编于二点影响TSH水平的因素：脉冲式分泌，禁食，疾病及手术昼夜节律周期：夜间入睡后有分泌高峰受ＴＲＨ的刺激和甲状腺激素的反馈抑制糖皮质激素能短暂抑制ＴＲＨ刺激下的ＴSＨ释放碘过量和碘缺乏均会影响甲状腺素的合成与分泌，进而影响ＴＳＨ水平下丘脑的生长抑制和多巴胺抑制ＴＲＨ分泌，ＴＳＨ↓（多巴胺由脑内分泌，是一种神经传导物质，用来帮助细胞传送脉冲的化学物质）目前十二页\总数五十页\编于二点T3、T4、FT3、FT4Ｔ４：全部由甲状腺分泌而来。

70％～75％与甲状腺结合球蛋白（ＴＢＧ）结合

15％～20％与甲状腺素转运蛋白（ＴＢＰＡ）结合

5％～10％与白蛋白结合Ｔ３：15％～20％甲状腺分泌，80％为Ｔ４在外周组织脱碘而来。

70％～75％与甲状腺结合球蛋白（ＴＢＧ）结合

25％～30％和白蛋白结合Ｔ３不与ＴＢＰＡ结合

T3、T4被水解后进入血液，99.98%的T4和99.8%的T3以非共价健与血浆蛋白结合，其余为FT4（0.02%）、FT3（0.2%）。目前十三页\总数五十页\编于二点FT3、FT4是实际进入靶细胞与受体结合而发挥作用的激素物质。其正常值不受TBG（甲状腺素结合蛋白）浓度的影响，是反应甲状腺功能的灵敏指标。

目前国内外学者一致认为：TSH、FT3、FT4的联合检测明显优于T3、T4。

FT3、FT4生理作用与临床应用目前十四页\总数五十页\编于二点FT3的临床意义FT4的临床意义正常范围：（CLIA）升高:甲亢、亚临床甲亢、甲状腺激素不敏感综合症、T3型甲亢、甲状腺肿、甲状腺瘤、甲亢或甲减治疗的疗效监测。降低：甲减、非甲状腺疾病、低T3综合症、药物影响、新生儿甲减。正常范围：（CLIA）升高:甲亢、T4型甲亢、甲状腺素不敏感综合症,低T3综合症、某些药物影响(如乙胺碘呋酮)、非甲状腺疾病。降低：甲减、亚临床甲减、新生儿甲减、甲亢药物治疗过量可导致下降。目前十五页\总数五十页\编于二点T3、T4的临床意义正常范围：T4：52-127ng/mlT3：（CLIA）甲亢、甲减的诊断：

￭

虽然FT3、FT4才具生物活性，但T3、T4依然有用，在ＴＢＧ等保持相对稳定的情况下，T3、T4测定稳定和灵敏。

￭T3与T4的比值可用于区别亚急性甲状腺炎和Grave's病.

￭用于一些甲状腺疾病的辅助鉴别（如低T3综合征）目前十六页\总数五十页\编于二点影响T3、T4变化的非甲状腺因素

1、凡引起ＴＢＧ升高（降低）的因素，可使T3和T4升高（降低），对T3的影响小于对T4的影响。升高：妊娠，雌激素，肝硬化、传染性肝炎，先天性TBG增多症降低：糖皮质激素、雄激素，遗传性TBG减少症，肾病综合征，转移性恶性肿瘤，肢端肥大症2、某些药物可引起T3、T4、FT3、FT4的升高，如：乙胺碘呋酮、心得安、苯妥因。目前十七页\总数五十页\编于二点类型变化病因低T3综合症T3↓、T4正常T4脱碘成T3能力减弱低T3、T4综合症FT3，FT4可正常多系统衰竭的病中常见，因蛋白合成减少导致T4和TBG结合降低高T4综合症肝脏疾病和各种药物反应（含碘的各类药物等）T4↑，T3和TSH正常TBG水平升高导致全身性疾病或慢性疾病常导致T3、T4异常家族性异常白蛋白血症者：甲状腺素与异常的甲状腺激素结合剂（如:内源性T4抗体、异常的血清白蛋白样蛋白）大量结合，FT4正常，T4升高。目前十八页\总数五十页\编于二点rT3正常范围：（CLIA）升高：甲亢、低T3综合症、某些非甲状腺疾病（急性心梗、肝硬化、糖尿病恶性肿瘤尿毒症等）下降：甲减、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等甲亢治疗的疗效观查：rT3低于正常时提示用药过量。甲减治疗的疗效观查：rT3高于正常时提示用药过量。目前十九页\总数五十页\编于二点甲亢甲减治疗后变化顺序甲亢治疗后激素变化：变化顺序：T4（FT4），T3（FT3），rT3，TSH。

T3，TSH正常与否应作甲亢控制的指标，而单纯T4低于正常，不能作为药物性甲减的标志。甲减治疗后激素变化：变化顺序：T3，rT3，T4，TSH。如rT3，T3明显升高，虽T4正常，仍提示用药量过大。甲亢甲减服药后变化速度：T4>

FT4

>T3(rT3)

>FT3>

TSH目前二十页\总数五十页\编于二点目前二十一页\总数五十页\编于二点甲状腺球蛋白（TG）

注意：TGA的存在可导致TG测定出现错误结果，故临床医生应了解患者体内TGA的情况。正常范围：＜55ng/ml（CLIA）甲状腺球蛋白，是甲状腺滤泡上皮细胞分泌的糖蛋白，在所有正常人血清中检测到低水平的TG，血清TG没有昼夜节律和季节变化。TG浓度主要由3个因素决定:1、甲状腺大小：在生理状态下，甲状腺大小是决定TG水平的主要因素。2、甲状腺损害：活检、外伤、出血、放射线损伤及炎症等3、激素影响：TSH、人绒毛膜促性腺激素及TSH受体抗体(TRAb)。TG在甲状腺滤泡状癌、甲状腺乳头状癌和间变癌都可出现不同程度的升高；而甲状腺髓样癌血TG可正常或降低。甲状腺机能亢进症、甲状腺瘤、亚急性甲状腺炎以及慢性淋巴细胞性甲状腺炎等甲状腺疾病都可出现血中TG水平升高。

TG被认为是甲状腺体形态完整性的特殊标志物，甲状腺滤泡壁的损伤可导致大量的TG进入血液。在先天性甲状腺功能低下患者中，检测TG可鉴别甲状腺完全缺损，发育不全或者其他病理状况TG测定可用于鉴别亚急性甲状腺炎和假甲状腺毒症，后者因TSH抑制，TG含量低目前二十二页\总数五十页\编于二点甲状腺球蛋白抗体(TGA)正常范围：＜30IU/ml（CLIA）甲状腺滤泡壁的损伤可导致大量的TG进入血液，进而刺激机体产生TGA。它是甲状腺疾病中首先发现的自身抗体，具有高度种属特异性，是诊断自身免疫甲状腺疾病常用指标。临床意义：1、自身免疫性甲状腺炎阳性率大于30%2、慢性淋巴细胞性甲状腺炎及Graves病60%可升高3、甲状腺癌阳性率为30%4、亚急性甲状腺炎阳性率为46%5、某些非甲状腺疾病，如类风湿疾病，红斑狼疮等也可阳性，正常人也有2%-10%出现阳性，特别是女性和老年人Graves病TGA抗体的阳性结合率约为60%，经治疗后浓度下降提示治疗有效。甲亢病人测得TGA阳性且浓度较高，提示抗甲状腺药物治疗效果不佳，且停药后易复发。

目前二十三页\总数五十页\编于二点甲状腺微粒体抗体(TMA)正常范围：＜10IU/ml（CLIA）TMA是包含Anti-TPO、TGA等多种已知和未知抗体的多克隆抗体,是自身免疫性甲状腺疾病的诊断和监测指标。临床意义：1、自身免疫性甲状腺炎阳性率＞30%2、慢性淋巴细胞性甲状腺炎阳性率达60-95%3、Graves病50-85%升高4、亚急性甲状腺炎低度阳性5、某些慢性疾病如慢性肝炎，SLE病人时阳性目前二十四页\总数五十页\编于二点甲状腺过氧化物酶抗体(Anti-TPO)※Anti-TPO对自身免疫性甲状腺疾病的诊断、治疗和预后评估具有一定的临床价值。提示抗甲状腺药物治疗效果不佳，停药后复发※TGA和Anti-TPO阳性妇女流产几率比正常的高2倍90%以上的慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏）患者具有高Anti-TPO浓度，70%的Graves疾病患者其Anti-TPO浓度升高。TPO是催化甲状腺激素合成的重要酶，在T3和T4合成的碘化过程中起催化作用，当TPO从细胞内向细胞外泄露后，可刺激机体产生Anti-TPO抗体。Anti-TPO是一组针对甲状腺过氧化物酶不同抗原决定簇的多克隆抗体，以IgG为主。近来的研究证实TPO是甲状腺微粒体抗原的主要成分，Anti-TPO是TMA的主要活性成分。目前二十五页\总数五十页\编于二点Anti-TPO在自身免疫性甲状腺病(AITD)中的诊断意义不同病患者血清TPOAb浓度异常，与对照组存在差异(P<0.05)，尤其以Graves病(GD)组TPOAb浓度最高。结论：不同AITD患者均可出现TPOAb的异常。其临床检测有助于AITD的诊断。胡华杰.现代实用医学[J]，2010，22（5）：527-528.目前二十六页\总数五十页\编于二点促甲状腺激素受体抗体(TRAb)③甲状腺生长免疫球蛋白TGI：它是一类能和TSH受体结合引起甲状腺肿大，但不引起甲状腺激素的合成和释放的球蛋白。①甲状腺刺激抗体（ThyroidStimulatingAntibodies，TSAb）：是TRAb的一个类型，具有刺激TSH受体、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗体。②甲状腺刺激阻断抗体（ThyroidStimulatingBlockingAntibodies，TSBAb）：也是TRAb的一个类型，具有占据TSH受体、阻断TSH与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫甲状腺炎发生甲减的致病性抗体。促甲状腺激素受体抗体注意：个别自身免疫性甲状腺疾病患者临床可能出现甲亢与甲减的交替变化。④甲状腺生长抑制免疫球蛋白TGII：它能够抑制甲状腺的生长，造成甲状腺萎缩。目前二十七页\总数五十页\编于二点促甲状腺激素受体抗体(TRAb)临床意义TRAb存在提示患者甲亢是由于自身免疫引起，而不是毒性结节性甲状腺肿。

Graves病患者抗甲状腺药物治疗期间TRAb浓度常明显下降，药物治疗后TRAb低浓度或消失提示疾病缓解，可考虑终止治疗。怀孕最后三个月期间的TRAb测定。由于TRAb是IgG类抗体，可通过胎盘并引起新生儿甲状腺疾病，因此有甲状腺疾病史的患者在怀孕期间测定TRAB对于评估新生儿甲状腺疾病危险程度非常重要。目前二十八页\总数五十页\编于二点对不同的甲状腺疾病，TRAb有不同的阳性检测率，监测血清TRAb含量对甲状腺疾病的诊断、鉴别诊断、疗效观察、预后判断有重要的临床价值。宋武战等.放射免疫学杂志[J]，2007，20（5）：399-401.TRAb在甲状腺疾病中的临床应用目前二十九页\总数五十页\编于二点结论：TRAb是一种快速、敏感性和特异性较高的方法，有助于临床对Graves`病诊断、疗效观察和停药复发监测。李跃松等.山东医药[J]，2010，50（52）：29-31.TRAb在Graves`病中的临床应用在Graves`病中，TRAb的ROC曲线下面积为0.931、Cut-off值为1.67IU/L，此时对Graves`病诊断的敏感度为94％、特异性为85％。治疗前后及复发前后TRAb浓度的变化有统计学意义(P<0.05)。目前三十页\总数五十页\编于二点甲状腺疾病目前三十一页\总数五十页\编于二点80%以上是自身免疫20%非自身免疫甲状腺病理学原发性甲状腺问题>99%桥本氏甲状腺炎Graves’病甲状腺肿（Goiter）亚急性甲状腺炎甲状腺结节病甲状腺癌甲状腺机能减退

甲状腺机能亢进下丘脑/垂体病变<1%目前三十二页\总数五十页\编于二点TSH正常降低升高FT4降低正常升高FT4降低正常升高甲减亚临床甲减继发性甲亢中枢性甲减FT3甲亢升高正常T3型甲亢亚临床甲亢甲状腺功能测定途径甲状腺功能基本正常目前三十三页\总数五十页\编于二点甲状腺功能亢进目前三十四页\总数五十页\编于二点甲状腺功能亢进神经过敏心悸脉搏增快易疲劳肌无力体重减轻腹泻不耐高温皮肤发热出汗颤抖眼睛的变化甲状腺肿大甲亢的特性症状如下：目前三十五页\总数五十页\编于二点Graves病Graves病，又称弥漫性毒性甲状腺肿。诊断：1、确诊甲亢：FT4、FT3水平增高，TSH水平降低，高代谢综合征2、甲状腺弥漫性肿大（触诊和超声检查证实，少数病例无甲状腺肿大）

3、眼征

4、皮肤损害

5、TRAb、TMA、TGA等阳性1～2是必须条件，3～5为辅助条件病因：患者体内出现针对甲状腺滤泡上皮细胞TSH受体的自身抗体，称为“TSH受体抗体”（TRAb）。根据TRAb与TSH受体结合后的效应，可以细分为TSH受体刺激性抗体（TSAb）与TSH受体刺激阻断性抗体（TSBAb）。其中TSAb与TSH受体结合后，模拟TSH的效应，导致滤泡上皮细胞增生、功能亢进，是Graves病的致病抗体。目前三十六页\总数五十页\编于二点垂体性甲亢垂体瘤致甲亢（TSH瘤致甲亢）：促甲状腺素瘤（TSH瘤）是常见的神经内分泌肿瘤之一病理：垂体过量分泌TSH致使甲状腺合成并分泌过量的甲状腺激素造成内分泌系统紊乱的一种综合疾病。常见促甲状腺素和甲状腺激素同时升高。非垂体瘤致甲亢（垂体型TH抵抗症）：病理：一种继发性甲亢。TSH和TH同样升高：TSH的升高不是由于TRH过量或垂体瘤引起的，而是垂体对血清中的甲状腺激素反馈调节抵抗，TSH分泌不受血清中的甲状腺激素反馈调节，造成TSH升高，甲状腺激素也高。诊断：TSH、T4、T3、FT4、FT3、rT3水平升高。目前三十七页\总数五十页\编于二点伴肿瘤甲亢（异位TSH综合症）病理：引起这一类甲亢的原因在于肿瘤产生类促甲状腺或促甲状腺素，致使甲状腺产生过量TH造成甲亢。1、绒毛膜上皮癌2、葡萄胎3、肺癌和消化系（胃、结肠、胰）癌等临床表现：甲状腺激素TH升高。目前三十八页\总数五十页\编于二点药源性甲亢药源性甲亢症，指认为长期过量服用或误服甲状腺激素所致，患者有甲状腺功能亢进症症状，只要停服甲状腺激素，或甲减治疗患者减少甲状腺激素用量，甲亢症状就会逐渐减轻直至消失。目前三十九页\总数五十页\编于二点甲状腺功能减退概述：甲状腺功能减退症，简称甲减(hypothyroidism)，是由于甲状腺激素缺乏或不足或对其不反应致机体代谢活动下降而引起的一种内分泌病。临床表现:可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面和/或眼睑浮肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮肿，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢。其他：本病累及心脏可以出现心包积液，心力衰竭儿童甲减往往表现生长迟缓、骨龄延迟，青少年甲减表现性发育延,重症病人可以发生粘液性水肿昏迷。实验室诊断：TSH、T4、FT4是笫一线指标。按病发位置分类：可分为原发性，继发性，三发性和周围性甲减。目前四十页\总数五十页\编于二点疲劳健忘/思维缓慢抑郁症注意力难以集中头发稀疏/脱发体毛脱落皮肤干燥皱缀体重增加怕冷血清胆固醇增高眼睑浮肿甲状腺肿大失音/嗓音低沉长期咽喉干燥或疼痛吞咽困难心搏减慢月经失调不育便秘肌无力/肌麻痹甲状腺机能减退的临床特征目前四十一页\总数五十页\编于二点原发性甲减概述：甲状腺本身的病变引起的甲减称为原发性甲减，下丘脑-垂体无病变。病因：由很多原因引起，主要的原因有甲状腺不发育或发育不全；甲状腺激素合成酶缺陷；长期缺碘；甲状腺手术；放射性131碘治疗；平状腺炎；抑制甲状腺激素生成的药物；特发性甲减。原发性甲减的诊断：1、血清TSH增高，增高的水平与病情程度相关；2、血清FT4、FT3、T4、T3、rT3降低；3、甲状腺过氧化物酶抗体(Anti-TPO)、甲状腺球蛋白抗体(TGA)阳性。目前四十二页\总数五十页\编于二点桥本氏病概述：又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎（Hashimoto`sthyroiditis），或称淋巴性甲状腺肿。病因：由遗传因素与环境因素共同作用的结果，常在同一家族的几代人中发生，为多因素遗传，环境因素为感染和膳食中的碘化物。发病机理：以自身甲状腺组织为抗原的自身免疫性疾病。桥本氏病的诊断：1、自身免疫性抗体测定：血清Anti-TPO、TGA常明显增加，对本病有诊断意义。2、早期甲状腺功能可正常，或轻度升高，随着病程进展，T3、T4可下降，TSH升高。目前四十三页\总数五十页\编于二点新生儿甲减碘缺乏引起：地方性甲状腺功能减低症是由于孕妇饮食中缺乏碘，使得胎儿在母体中就发生缺碘，从而导致甲状腺功能低下。甲状腺不发育或者发育不全：大约有90%的先天性甲状腺功能减低症是由于甲状腺不发育或者发育不全所导致。这种甲状腺发育障碍的原因现在还没有阐明，目前医学界认为可能与遗传和免疫介导机制有关。甲状腺激素合成途径中，发生酶缺乏促甲状腺激素缺乏目前四十四页\总数五十页\编于二点低T3综合征病理：当患有某些疾病如肝硬化、心肌梗塞的疾病时，由于心肌、肝脏等处的5’脱碘酶受到影响，活性降低，使得患者出现T3、FT3降低，T4和FT4正常，rT3高的实验室检查结果。目前四十五页\总数五十页\编于二点*高（低）TBG血症TBG(甲状腺素结合球蛋白)是一种糖蛋白，分子量64,000，它与T4亲和力强，与T3亲和力较弱。在服用雌激素，妊娠等情况先TBG升高，使得FT3、FT4暂时性降低，直到甲状腺代偿增加T3、T4到FT3、FT4稳定。服用雄激素能使得TBG降低，FT3、FT4暂时增加，随后甲功轴的调节下保持稳定。目前四十六页\总数五十页\编于二点单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿是由于多种原因引起的甲状腺肿，本病不伴有甲状腺功能亢进或减退的表现，血清中T3、T