诊断挑战之临床技能测试

《诊断挑战——150例临床技能测试》绪论本书的目的在于通过一系列充满挑战性、娱乐性和富有效益的病例(实际上是一系列微型临床病理讨论会)来提高你的诊断技能。医生会对两种患者感到头疼：一种患者临床表现虽然很普通，却可能患的是罕见的疾病；另一种患者临床表现虽然不同寻常，患的却是普通的疾病。本书兼顾了这两种情况。人们——尤其是医学生对医学的错误观念之一是：医学是错综复杂的。但事实上，如果你肯花时间去采集病史和进行体检，至少80％患者的问题会迎刃而解。至于剩下的病例，像“斑马”之类物种一样身披伪装。如果你能成功捕获，这种成功的喜悦是难以名状的。在本书病例中，既有“斑马”又有“马”。为了帮助你区别两者，让我们从一些一般原则开始吧。医学侦探的十大原则1．决不要做不必要的假设，尽量多地去发现存在的情况。这对于医生或是侦探都是首要原则。如果一个新患者有病历、实验室检查结果、X线片，你应该获取这些资料并仔细回顾。如果患者服用了许多不同的药物，让患者把药物带来，以便你能辨别其类型、剂量及药物的相容性。就在去年我有两个患者从药剂师那里拿错了甲状腺片。如果一个意识丧失的患者被送到急诊室，身边没有家人或朋友陪伴，而他的钱包里又有他的地址，应该派人(必要时可派警察)去他的家里取来他的药箱。你很可能发现他正服用降糖药，我就不止一次碰上这样的病例。尽可能与其配偶交谈，他们会告诉你患者疏忽或者故意保留的情况。另一个有用的小提示：让你的接待员指导女性患者在第一次就诊时不要涂指甲油。已故的著名爱荷华州内利，医师比尔·比恩(BillBean)指出，大量的疾病，从甲状腺毒症到砷中毒，有时候都能通过指甲的变化来诊断。2．寻找药物。法国侦探(不管是小说中的还是现实生活中的)都相信解决情感犯罪的首要原则是“找出那个女人”，即凋查与之接触的女性。在医学中与之相应的是怀疑药物的不良反应。至少10-15％的人院患者患有药物导致的疾病，比较普通的例子就是非甾体抗炎药(NSAIDs)。许多研究报道了超过10％的60岁以上的患者长期服刚此药后出现厂肾功能衰竭。与Hismanal(阿司咪唑)或Propulsid同时服用可导致严重心律失常的药物清单越来越长，最新加入的是Serzone。对于服用了血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)、β受体阻滞药或大剂量抗炎药的糖尿病患者要检测电解质，因为这些药物都会导致低肾素血症和醛固酮减少症。律3授．袍“党如果排除了捎不可能的因杯素，无论剩级下的结果多渣么不合常理俩，那都是事愤实仔”徐(种夏洛博克脾·坑福尔摩斯油语挪)神。铃人体由上百福万亿的细胞恰组成，其中酿一个细胞出址现千奇百怪荡的功能失常高的可能性是速无穷无尽的阻。病抗例削1玩为福尔摩斯累的原则提供瑞了一个极好倡的实例。浙4得．如果一个亦患者的主诉繁不符合任何沙一个已知的绩疾病，要么桑它是一种新羞的疾病，要窗么就是错你市没秃有听清楚。述一句古老的岁医学格言是园这样说的，猾如果你能长另时间耐心地凉听患者诉说消，他最终都谁能揭示问题扑所盘在。也许电替视上的马库伸斯尼·孕韦尔比医学粱博便士场(Ma窝rcus骡Welb颜y话，眼M意．轻D斗．陆)瓜能够做怨到富(站毕竟他一周振只看一个患情者夸)停，但我们大泰多数都没有幕这样空闲。蛮既然不能这升样，我们就猾必须时时注袋意有价值的览线索。我曾且经见过一位毙有很多症状魄的非常焦虑踪的年轻女性遭，最异常的跟是颈部的紧肌缩窒息感。蒜在做了一系决列的检查之疯后，我实在于没发现她的熄问题在哪儿页，直到她碰愤巧提到她正慎纠缠于与其勺夫的离婚案左中。一位心楼理医生和一撇位好律师很咐快解开了她执颈部象征性婆的套索宰。跟5练．别忘了问忙患者他们自蠢己认为问题台在哪儿。剑这个方法有躲时会取设得惊人的效聚果。著名的摧内分泌学家立泰碰德帆·乞施瓦壮茨黄(Ted岛Schwa底rtz洲)牛，柔现已退休在乔爱达荷州的困博伊西，最泳近在《内科逮学年鉴》上遵谈到一位中忌年妇女因为制每天喝几加混仑水而在当抖地医院接受劳大量检查，抓当得知所有茶检查均无果蓄时，施瓦茨危问了患者一哲个他的年轻粥同事都忽略避的问题照：特“革你为什么喝踩那么多茂水摘?缴”握“追我的医生叫宽我喝的腥。切”看她回答到。槐确实，医生损在医治其膀旧胱感染后是奔这样嘱咐的画。泽6盲．威廉噢争夫读·捐奥卡刃姆洽(Will明iamo差fOcc沟am妥)饿说得对：联昌系多个症状航做哪出杀一个诊断往忌往比多桥个诊纤断更为准确巩。誉内科医生是姓怎样思考复的阅?织一般趴我们是这样暑做的：在头率脑中或在纸吨上列出三条逆：症状、体登征、实验室透检查。然后涛选出最奇酒特的和次奇卷特的发现，小找出某种联绸系和模式，衣看其符合哪泼种疾病的过龙程。尤其对螺老年患者，撒英明的内科然医生不会将眉头痛、关节谦炎和咀嚼痛晶等只视为年虹老和假牙不眉合适造成的驱后果而不予拣关注，而会对考虑到会不桃会是某些严唯重的可治性自疾病，如颅盲动脉炎，一伟种在老年人累群中经常被蚁忽视的疾病布。步7片．无论如何搅要找到一个下主诉。袜当我们的新今患者喋喋不挥休地告诉我漏们一大堆症委状时，我们尿该怎么做避呢化?郊这认里妇我有时帜用一个绝招亏。我告诉患屠者：捕“丙如果我有一哥种魔法能解盗决你的其中印一个健尿问急题，你希望深它是哪个密呢常?笼”酱答案可能会于很令人惊讶垃。有位患者汤说偶：梁“殃我希望能与萌我丈给夫分房睡，今这样我能获章得更多睡眠稻。青”斧8赚．被难住时仗，返回到犯贼罪现场。女简而言之，扁就是再做一锅遍体格检查尚，看看你的肌患者有没有屈什么重要的此阳性体征。失从路涨易谷·震温斯胳坦扎(Loui红eWei绣nstei非n泻)矩到罗伯收特反·凝彼得斯多狐夫县(Robe消rtPe附tersd绣orf看)乒，许多医学陪权威向一代紫又一代学生貌传授，对于恼原因不明的畏发热患者这览种操作可能陡比任何实验迷室检查来得朝更有价值。艰这对于症状薄较轻但也令驼人困惑腾的患者同样给有效。一名接好医生在处浮理忧郁症患级者时不是仅沃仅说些贫乏打的、安慰性臭的种话，而是眼愁界宽广地仔盘细检查有没佛有哪个部位龟恰巧腔在这时给他叛们带来了不沃适。巧9己．样“匠忧伤若不能宵随眼泪散去校，就会造成粥其他脏器哭垫泣顷”缎。页我第一次读割到这么优雅缘的词句是在常一本由著名土的苏格兰病背理学家威载廉博·活博伊帮德灯(Will在iamB虑oyd酿)弃撰写的医学仅教科书中，座从此这句话计一直伴随我帽。某些疾病装确实有很强址的心理相关庭性。其一是币紧张型，肌攀肉收缩、头辛痛通常是被叙压抑的敌意政的结果。另边一种是甲状孕腺功能亢进妹。虽然失去零亲人或将要达失权去特亲还人理(窗如父母过世谊、丈夫远赴检战场迫)金本身并不导商致甲状腺功浇能亢进，但莲在多虑的个券体容易诱发工此病。我所刊见过的最袍严重的甲状耗腺功能亢进单患者之一是唯一位密执安敞妇女，爹她吓的抛1版7疮岁的儿子被萄指控谋杀。版因此，了解戚患者发病之屡前所受到的樱精神刺激很食重要。蜘1看0己。警惕最大缺的冒充者。押这不是梅郊毒跌!瓦该疾病可导效致休克、胸损痛、脑卒中姨、哮喘、心阀房扑动、胸门膜渗出、全浓身水肿、抗泪生素无效性售肺炎、低钠怠血症、肝淤把血等等症状荐。这是肺栓沃塞间!习最后，如果柴患者对你的筋诊疗计划怀赴疑不休该怎凤么谈办罗?新这里还有一弓条原吨则疤(满可惜未经证葬实泽)仁：械“焰命不该绝，逮即便医生也贤杀不厌了纽你程”—峰—贪M观．光A耻．佩尔斯俊坦醒(Mey冠er态A解．终Pearl橡stein耀)么。怎极其重要的恢病史。效病史采集仍苍然代表着医符学的真正艺碎术。计算机骨诊断程序正樱在碧变得越来越允完善，对患损者某些方面朵的评杏估聚(危如过敏的史遍)女已经超越了踏医生。但我凯怀疑计算机经采集的病史徒是否能在确宅立正确的诊跳断方面超过亿人类，因为糠至少迄今为携止计算机在皱问关键问题免时不能观察择到患者的表腥情和身体语耕言。比方说饶，在回肝答藏“挡你是否胸算痛筒?僵”资时，有的患握者大紫叫乞“捕是绪的仔!缠”毕，同时用张且开的手指抓炼住胸鸟口例(派典型各的桥“颠爪样般征班”仍)捧，比那些微胆笑伶着淋(歌带点吃吃笑胸声林)伴说师“为哦，是吼的殿”察的患者可信鱼得多。灿关于病史采垫集也许你已私了解很多，插只哗有少部分你劈还不甚了解家。我认为一环个全面的病蹈史应由如下问部分组成。晨你的开场白寺应包括患者座的一些基本口信息：年龄丽、婚姻葵状况、民族删、性别、职繁业、主同诉拐(话可能的话，粪尽量用患者糟本人言枣词午)可、症状持续肝的时间以及退既往住院的颠情况或在其撕他医生处就授诊的情泳况明(贪目的是获得爬以往的记稠录田)酿。叛如果患者的掩主诉中包含勒疼痛或头痛付，我极力建环议你停下病脆史的询问，脖继续就疼痛动的特点展开可询问，主要济有以下十点霜：溪1注．开始发票作啦—医—婆时间和环境使。换句烤话改说，什么时拳候疼痛首次诉发作，当时君你在做什熄么些?涝剧烈的疼痛糖或头痛往往拣会状留下很深的蔑印象，患者境会记忆犹新仙。乱如果他对此搜印象模糊，问那么疼痛的卡程度大抵不顾会太严重。帐2衔．部位。让赵患者指给你穿看哪里最严参重。姓3闯．放射。偷最好不要问稠患者诱导性万的问题，比肺如，疼痛是裤否起于胸部停正中并放射丛到左臂内团侧叛?泉有些患者在销此引导下会本对几乎所有领问题给予肯痰定回答，从吗而使你误入尿歧途。吨4充．性质。疼姜痛可用几种菊有限的方式拖来描述：刺变痛、钝痛、支刀割样痛、况深部钻痛、皇痉挛痛、烧欺灼痛、压痛当等。但有一矩种苍痛抚(柏绞追痛描)击提示中空器姨官显(秆如输尿管或宵小旺肠岸)哪的梗阻。为和了说明，我畅抓住患者的葛手，慢慢地纳加力，然后仇逐渐放松，厨模仿蠕动运调动英。肌5迈．持续时间者。痛得最盛厉害的时间刮有多圣长慨?估其后疼痛还牵持续了多长为时司间发?薄6佣．频率。疼金痛发作的频抱率是几小时拐一次，几天没一次，还是男几周一盒次贱?辅7疼．诱发因素跪：什么引起奏疼磨痛携?悬什么使其加吐重劈?令这是一个很卧关键的问题迈，对于推断财胸痛的病因萍尤为重要。届对怀疑心绞勿痛的患者，蒜我通常问醒五贵“美E河”疤：用屑力弱(exer协tion酿)袋、情溜绪停(emot硬ion稠)临、饮可食魔(eati陆ng烂)浙、环境变泄化帜(envi锐ronme敏ntal胡chang炮e)含(蔽如受卵凉磁)光及色物情三(erot穴ica葡)娃—己—唉这也许有点大难记，但这企样我就不会首忘记询问患窝者在性卖交案(居心输出量增晒加俘几罗倍我)怜时是否胸旬痛溉(悲如果一位患勿者一篇周性交三次惯而无胸部不牙适，则该患觉者不可能是及心绞养痛窝)妇。垦其他重要的鱼诱发因素有茂：体位、运农动、咀嚼吞公咽、深呼吸个、排尿柴、排便、月盯经、咳嗽、劣喷嚏、排便于用孤力殃(库后三者提示拢中枢神经系廉统或脊髓疾央病骡)贼。槐8异．缓解因素挽。缓解因素集不太多：休裂息、食物、机抗酸药、阿裹司匹林或其混他镇痛药、特硝酸甘油、写体位改变、晕镇静药等。坐9踏．伴随症状喜，如发热、恨寒战、强直且、大汗淋漓饱或出冷汗、获恶心、呕吐蛛、排便改变奥、呼吸困难瓦、头晕、其晶他部位的疼梅痛及濒死感慢。俗1汉0瞎．以前的诊广断和治疗。蒸如果你不想们违背第一条浊诊断迎原毁则逗(差不要做无谓怨的假匆设黎)修的话，冬务必记得获耀取这一重要岗信息。秒虽然患者的卖既往史可用岁不同的方式道组织，我总川是包括以下纸六点：童年漆时所患疾病敌、手术史、邮住院史、妊安娠史、需要统就诊于内垫科挥医生或长期允服药的内绝科肚疾病、创伤堂。遣如果患者患状有毒血症、核肾盂肾炎、溪产后出血或编甲状腺炎、插妊娠糖尿病竭或新生儿体浩重大垦于论1眯0培磅功(仁极有可能引蹄发糖尿型病捞)(演1象磅信=亲0短．齿45枕4堆公思斤塘)牢，在这些情车况下妊娠史端价值极大。体格检查丝至少对于我业来说，体格馒检查是诊断布过程中最有寄趣的部分。植有些疾脂病另(明如心绞痛和的抑郁肢症尾)症可发现的阳砍性体征极少绿。但还有些潮疾松病俗(斤特别鸡是内歪分泌紊幻乱锹)疼可发现大量唱的阳性体征志。以甲亢这索种常见病为志例，除了某部些老年患者筐只表现为心舞房颤动，一业般我们可以乖找到二十多渗个有价值的斧临床体征，括如：矩1起．心动过速辨。份2贸．脉压大。冬3谣．温暖湿润底的皮肤。4．脱发。5．凝视。够6璃．上睑挛缩咱及下落滞后哗于眼球。7．突眼。8．舌颤。宫9纯．甲状腺肿睛大或结节。缠1慢0叨．甲状腺血摊管杂音。铸1顾1勇．锁骨上杂药音诵(菌加强的静脉扔杂尼音遭)捧。隔1距2高．淋巴结肿省大。院1商3哗．男性乳房骡发育。酸1捏4争．心房颤动螺。烘1趴5傍．伟第一心音亢贩进。雾1好6剂．肺夫部百“袍嘎锻吱生”葬音或血管杂罚音。啦1僻7遗．股动脉杂追音。证1吩8割．脾肿大。羽1粥9凡．甲剥离。铸2装0鼻．手的细颤锣。松2替1冬．手掌红斑陈。题2险2绪．杵状指。掠2鬼3赔．胫前黏液罪性水逃肿葱(慰橘皮样皮滤肤走)员。杨2租4淹．反射亢进荐。减2战5元．股四头肌密无力。可我还能举出谅一些。薄体格检查的吓更多技巧照片址看一看患者关驾照上的照细片，如果照哀片是几年以厕前拍的更好寿，或干脆叫怜患者把旧照淋片带来。它办们可提示疾章病对患者造示成的桥改变，如肢财端肥大症、慕库兼欣准(Cush掏ing乖)匪综合征、甲倍状腺功能亢闲进或减退、横皮肌炎等疾勇病可造成明越显的外形改岛变。血压涨避免所稳谓屑“减白大衣假性墨高血企压糕”副的方法之一乐是让患者做筑七次深呼吸三后再测血压百。这是著名两的心脏病学体家伯纳扭德善·治劳有恩寨(Bern状ardL毯own哗)仪教给我的高罢招，而且被社证实相当于轧让患者平静屋半小时后所赶测的血压。版同时侧卧位杯和立位血压随对下列几种颂情况很有价漫值：厉1适，在危象发术生之前诊断铜肾上腺功能盗不全。迁2疫．发现肾上苏腺性或肾性拘高血压，如馒患嗜铬细胞畜瘤经常存在默血容量不足穴而使立位血似压明扁显低甲于卧位时。喊3问．确定失血烧量龄。失血高猾达似4豪0耕％的患者仍台能维持其卧所位血压，但栗失血量哀达禾2倾0奖％时即不能抚维持立位血劈压。体温区约姜7与0原％的低鲜血糖病例会谷出现低体温磁的情况，这予是诊断糖尿渠病昏迷的重汤要线索。低独体温也常见斥于药物过量长。第当碰到高热旱的情况时，诚应考虑抗精遵神病药综合皇征、青少年法类风湿关节政炎、垂体卒沿中及脑炎。脉搏因虽然精细且胞需要经验，货但交替脉是黄床边诊断充巩血性心力衰抛竭的简单方灿法。成腕部的迟脉判，更好的是百颈部的迟脉威，是主动脉招狭窄区别于杨主动脉血管卧杂音的重要爬依据。禾不携同于株低输出量心赚力衰竭的弱休脉、洪脉及叔第一柴心音亢进和帆脉压增大是劫高输出量心遵力衰竭的重川要征象。皮肤测必须仔细寻底找皮肤改变阿。冠状动脉扫疾病患者可新有腱示黄色瘤，糖验尿病患昂者配(像尤其是西班煮牙除裔物)贷有黑棘皮病朋，肾上腺功愚能减退患者谎有色素沉着甲，而白癜风察常见于一些杜自身免疫性滩疾病，如狼拘疮、恶性贫颈血和甲状腺怎功能亢进症竹。毛发芒腋毛或阴毛制脱失常见于阅垂体功能减坐退或肾上腺剪功能不全。也乳晕周围、俱肛周及沿腹烫白线生长的尚毛发增多多泛由内分泌因滑素引起，而恼非家族性因初素。肺部福虽然书夹式惩火柴在医院剥里已经很矮难找幻到了，但斯期奈升德较(Snid窗er冠)桐火柴太试埋验含[边即让患者在防不缩唇的情甲况下把离窄嘴絮6挨英颂寸甜(诉1僻英价寸雄=罗2池．巨54访0辈厘群米班)栽的火柴吹歪灭鲁]桌对阻塞性肺勤疾病仍然是省很有效的诊倦断方法皂。同样，咯炸咯的而非清六晰的咳嗽以疫及延长的呼用气相也是有茂效的方法。净有些人也许葬不同意我的锐观点，但我搂认为肺实变接惟一有价值溜的语音体征枕是低音胸语志音再(企让患者重复花发秀“览y拥i丛”斤长恋音猪)垒。良对慢性肺疾亩病的患者有脸必要做咽反索射。咽反射吃消失通常是奏由于鼻或鼻虎窦的分泌物足下流至咽部顶引起麻痹所恢致，这种情壤况很容易引讽发吸人性肺唯炎。菠对出现头昏侵眼花、口周拍或四肢麻木茫、胸痛、乏勤力奋的患么者，尤其是畜年轻患者，跨应怀疑高通霞气综倒合征的可能扯。检查方法登是在不出现世眩晕的情况短下，使患者趴尽叮能长时眨间地做深而桃快的呼吸运最动。正常人兽能毫不费力编地持稳续零9描0浙秒产以上，高通巧气综合征的闻患者一般不雅超宅过绒2惰0港秒，且在检剃测末通常表淡现为奇沃斯溉蒂腾克俭(Chvo冤stek拆)鼠征阳性，即兽敲击面神经喇时眼角和嘴纺角向该侧歪讲斜骆(圈这是呼吸性永碱中毒使血狂中钙离子浓讨度降低的结告果工)肾。盆如果你随身匆携带音叉，制即可有效地开探出气胸或肌胸膜渗出。心脏象理想情况下雷，我们应在认安静的室内突用听诊器的概钟式胸件在倒心尖部听心谱房或心室奔男马律。根据皂我的经验，之第四心音奔疯马律安更像快速量说宁da-du营pdu层p抄而不博是梯ten-n棕e-se林e洲，而第三心恒音奔马律更迅像蜓dupt呀a-du傍p何而不暑是裙ken-t虎uck-横e柱，你可以根吃据你听到的致做出判珠断。对于怀抵疑心肌梗死犹的患者，这摇是一个重要泊的排除试验师。由著名的应心音听诊大错师乔治遣敦齿(Geor帐getow犁n链)愤大学的普罗淹克活特神·牧哈烫维衣(Proc垃torH驼arvey彼)筋所做的心音您图研究表明厅，心肌梗死央患者几首乎吓10腿0龄％出现第三挺或第四心音狭奔马律。识撇别二尖瓣狭洪窄的音调也斤很重要惭：责ahhr未umta挺rum饼errrh蒸h薪(哲舒张期杂音笋的收缩前期熟强化，第一屡心音亢进，矿第二心音，顶开瓣音，繁舒张呆期隆隆样杂舒音滚)涌。撕肺动脉瓣奔第二心音亢或进伟(茶尤其是可触战及蹈的耻)鞋对诊断肺动萝脉高压很有寻帮助，如果房是急性的则阴提示肺栓塞切。虎如果胸骨的怎下五分之一鉴或下三分之元一心叩诊为浊音叹，则右心室崭肥大的可能昌性大。周围血管征葬颈动脉杂音嫁的听诊应作格为常规，尤张其是在下列愿两种情况下娱：对于胸痛帜的患者，颈望动脉杂音的招存在增加了幼冠心病的可圣能性；尽管非目前对于老养年患者收缩逝期高血压是疗否诱发冠心根病还存在争改论，但收缩锋期高血压增谅加脑卒中的夹发病率已无估可置疑，研命究表明这样妇的患者抹中祝2耽5构％有明显的练颈动脉狭窄妥。搞有高血压的霜患者要注意鲜听肾堵动脉杂音，医尤其是对于躁最近才发作止的高罚血压。细在甲状腺功博能亢进的所旁有体征当中洲，我最看重谊锁骨上和股飞动脉杂音，访因为它们在四病史和体检逼的其他方面佣模棱两可时炒对我的诊断辽帮助最大。腹部园发现轻度的悔脾肿大有时案是困难的，功关键是不要烂推挤。把手木放在合适的例位置，当患逮者深吸气时陵，让脾的边洞缘轻轻触及狡你的手。偿叩特劳灾伯涨(Trau倍be起)弱半月间隙也宁很重要。增裁大的脾脏通啊常侵占这个穷区域，叩诊馆时呈浊音。奋一般而言，语戴着听诊器连做腹部叩诊苹效果更佳，鼓听诊器的听播筒不应低于泽你的腰部。睾丸鞠鼻和睾丸是棚体格检化查最溜容易忽略的欲部位。我在吉此不谈忽略辉后者夹的细微的心奴理因素，而夫指出一点：膛小而坚实的嚷睾摘丸建(哈大小和触感科与黄葡萄相炮当伍)荡是诊断克兰设费尔酷特闸(Klin流efelt楼er旱)呼综合醋征的有力证返据，因为所昨有其他形式筝的性腺功能悄减退症的睾乳丸是小而柔大软的。四肢送正如在前文凭中提到的，秃通过甲床可熟诊啦断组8渐0惩多种疾病，构其中有细菌牌性心内膜炎蔑、甲状腺毒核症、狼疮、饭肺脓肿、砒悔霜中毒及缺衔铁性贫血。学观察指节除雹对诊断关节番炎有用外，丧对于其他疾浆病的诊断也曾有价值。导显致第四或第松五指节缺失堂的疾病有特席纳衬(Turn口er驶)巩综合征、假屠性甲状旁腺溉功能减抱退症殖及家族遗传嘱性疾病。活神经系导统检查拒患者如不明蕉原因地不能摊独立连续完涉成三次蹲下完起立的动作禁，说明股四历头肌无力，约可由一系列恐肌肉和内分精泌紊乱导致华。后者包括余库绸欣搞(Cush户ing但)素综合征、甲合状腺功能亢晌进、甲状旁吓腺功能亢进绢、糖尿病肌称病及各种因捏素导致的低亦钾血症。值早期甲状腺维功能减退症戚最明显的体谅征是所谓寿的捐“疏延莫迟伍”挎反伴射施(乘肌肉的松弛伐相延唯迟折)朝，该现