科室医疗管理记录手册

***中医院科室医疗管理记录册科室年度目录1.核心医疗工作制度一览2.科室工作人员基本情况一览3.科室组织结构图4.科室平面示意图5.科室主要设备一览幼6.典科室医疗质惰量控制方案抖制定要求飘7.鸦科室医疗质普量控制方案幅8.痰科室医疗业剩务发展规划掌9.可科室年度医穷疗工作计划备10.嗓科室季度医圣疗工作计划搏和月安排届11.拥各类商会议/文件松/通知干科室评传达学习记扩录骂12.洪科室质控小作组活动记录船（月）铸13.因科室质量与遣安全教育记鸡录（月）动14.尿科室业务学紧习记录（月支）巩15.酷科室刮医疗立质量自查记故录（月）刑16.医科室主要质践量、效率、冬安全指标底完成情况嚼统计旁（月）衔17.宏科室三基培掏训考核记录舱（月）旗18.弯科室病例讨峡论记录岁（月）诵（汇总记录弄）追19.削科室医疗教歉学查房病例振统计表京（月）父20.钥科室开展等浴级医院技术已项目记录快21.承科室不良事爆件和医疗安院全隐患登记导、分析记录遣22.依科室内部奖谎惩评定记录算23.盖上半年工作营小结元24.舞下半年工作势小结臭25.摇年度工作总泽结孟26.样科室大事记界27.自定虑义唉核心医疗工答作制度挥一览啄1、庭首诊负责制涉2、澡三级医师查遗房制度作3、胸病例讨论制班度（疑难病仆例讨论制度寄、术前讨论造制度、死亡兽病例讨论制燃度毕）糊4、干会诊制度柄5、剥危重患者抢尊救制度芦6、参手术管理制错度笔（江苏省手养术分级管理神规范<暂行点>敌、围手术期栗管理制度渔）梁7、匪分级护理制腰度忽8、旋查对制度岸9、劫病历书写规粥范与病案管澡理制度（关危于加强病案铲管理的若干关规定、关于蛋加强病案管院理的补充规却定、江苏省京住院病历质瞎量缺陷检查桂标准[20辟09]）越10、相值班、格交接班制度障11、弓技术准入制古度翼（医疗技术锄管理制度）查12、帐临床用血审否核制度贸13、孩医疗事故防伸范与处置预午案就14、良医疗质量与灯医疗安全奖售惩考核办法么15、衬严重创伤病尚例诊治管理否规定慎16、指医疗不良事帮件报告制度识17、满抗感染药物沫使用管理办螺法谣【备注】以庭上制度详细胁内容参见院绣内网医务信艳息发布站点雀奇露货调科室敢构成绪人员巩基本情况煮一览表廊姓名瞧性别疤出生年月昂参加工作时圣间毒学历丛职称劲职务沸备注烤【葱说明职】蜜本表用于千登记牺定科号人员，失包括医生和岸护士若；挑对口支会援、千进修穗、短期刃学习掘等螺情况在备注蹦栏填写；展轮转人员请巡在备注栏说灾明轮转于本宇科室的时间熄。桌粒跃科室组织结断构图科主任：科主任：科副主任：护士长：科秘书：诊疗组一组长：组员：组员：组员：组员：组员：诊疗组二组长：组员：组员：组员：组员：组员：诊疗组三组长：组员：组员：组员：组员：组员：诊疗组四组长：组员：组员：组员：组员：组员：科室QC小组名单：三基三严工作督导：科室病历质控员：纱其他人员：辟麻葵特秃俭驳右旺禁优浑屈孩觉乒门炒鞭款样调盲敞招难狮闹害跳统店疑科室平面示保意图界【穴说明道】页此图为示意用图，涂须场标注出房间幕床号或房间刚功能税留市路科室主要设迟备一览表地序号捞设备名称陡型关保号急设备编号分设备状态婆备减抽注档0式1巩0它2腿0足3炼0蓝4击0卫5骂0药6捷0臭7则0希8婶0绒9大10吗11尽12跌13佩14广15疫16傲17镇18缠19向20佛21息22纱23饲24展25宋26全27脆28槐29匆【埋说明碌】木备注栏须注黑明设备存放怕地点，如：屯病苏区、门诊或邮设备调度中扛心等。雨科室识医疗谈质量控制方帖案制订要求丑一、目的笼迎切实增强质蛛量意识悉，严格进行渔质量控制，独实施医疗质幅量的持续改闲进农二、质量控恶制的实施主塘体傻科室质量控弟制小组（科军主任、护士灾长、科室质稼控员）戏三、质量控喜制的对象遥良本科室全体午医务人员哀四、质量控殃制参照标准拍女医疗卫生诞管理法律、昏法规、部门钩规章及诊疗惰护理操作规承范、三级医宋院评审细则尤、病历书写沃规范、医院闲综合目标管恒理及科室质夏量目标等。催五、质量控辱制的方法平妙通过加强对用基础质量、滤环节质量管眨理控制，最戒终提高终末沃质量；同时桑结合终末质凑量监测结果裕的分析总结坑，反馈重点荐控制有关基侦础质量和环薄节质量，保押证质量持续四改进。傅六、质量控竟制的实施细隶则糊1、研究医闯院科室发展淋要求，制定美和完善科室傍发展计划，御依据江苏省三三级医院评圆审细则锁，情省（市）级补重点专科、卫重点学科建播设要求拍，敏科室建设管发理规范，结锦合医院综合层目标管理的策质量目标和谷医院要求制搜定科室质量滩分解目标，哄完善科室发旺展计划（包乒括建设省（珠市）级重点呀专科、重点怨学科及科研赵、培养、教弄学计划等）愿，制定质量汪控制计划。旬2、全员质享量习与安全教育群，阔包括制度教刮育、规范教碰育、业务专穷题教育等锐，做到主题领明确，提高锄培训质量阅。描认真抓好三谊基训练，及确时传达各类妈会议精神。排主3、对计划哥实施情况进辨行检查、监女测燥⑴遗人才梯队队裂伍建设；旗⑵忧定期进行全牺面的医事法狼律、医疗安深全及医院科孟室质量目标怨、质量指标滋的收集监测闸与分析改进肌等；戏⑶脂各种医用仪木器、设备、扑药品、材料付等的使用；糕⑷袭各项卫生管衡理法律、法爬规、部门规姐章（特别是斜核心医疗工轨作制度较）及诊疗护撇理操作规范览等的执行；绸⑸盆各项医疗文瓶书、记录的孤书写质量；碎⑹顿服务质量。酱4、及时报且告医疗不良秀事件，宵查找劝自身存在的迟安全隐患并证及时上报，锋并定期进行冷原因促分析景和总结券，提出整改解意见。桑5、将整改狭意见付诸实筝施，并随访客监测整改措秆施实施情况飘。傅洒6、进行整灰改措施效果居评价，为下紫一年度制定绝科室发展计东划提供参考涛。叙借7、完善记窄录颗。臣质量控制小芬组，按照既读定计划进行异运作，各项去计划、活动梦、措施及效隙果评价必须地进行书面留市存，形成完露整的记录。矮兄尿朵科室玉医疗业质量控制方证案榜质控方案制傲定趣人旅：瞎制呈定时间：占缠侮志审核、科主条任：靠局绳科室展医疗摊业务发展规晚划束（拦呈咏遭年财至菜立户年尤）豪规划线编制人唤：斥形抽孩制定时间：档责沃霉审核、科放主任：熊【追规划制定要帐求杰】选应兔明确广业务捐规划项目坏，以完成时间、嫂进度，所需廉设备设施、性场所等条件贞要求，人员沃配备、培养候、梯队建设鲁，流程设计念与制度安排注等具体内容洋。末刷覆丧科室瞒距散年度殊医疗驻工作霸计划阀计划制定务人狐：横失制定时间曲：政惯帜审核、科主蔬任：剪位伸蔑科室维前纠季度镰医疗摆工作计划和燥月安排贱内梳容辜执行情况汽烛月百假月跨尺月调屿勤科室各类浅会议/文件喊/通知传达职学习蔽记录堪会议类别/鞭文件、通知光标题输：宋会议裙时间伸/文件、通济知颁布时间镇：薯动鹅传达翻学习时间：板纷瓣主持人怒：智蛛参垃加扁人员退：牌主题孟：洽会议/文件喂/通知主要兵内容跳：瘦工作部署：宁主挠监持蝴雁人：骄脸记贝龙录紧近人：网工作监测：悠歇拐困直底断饥拜监竞帮测蹈毕人：询尊亩监测时间：矛【钻说明筋】兰工作监测记黎录应在工作易部署确定的何监测时限之视后完成，主疮要记录相关抄工作的完成谦情况及分析纽。孝纪蒜科室普质控小组糟活动记录帆（撞袖月）与活动自时间：亩年浸月日梢矮播活动层次：唇□鬼科室忘浇□俘院级签□例市级鼓跳□柳省级洽六愈多差主持人渣：介伏艇参会人员（躲签名）预：厨活动粒主题妈：泪活动记录：培工作部署：券械载记股跃录椒节人：赞工作监测：于修银患币础症怨晴监勉螺测咐塞人：骨我监测时间分：柴【尖QC活动记驱录要求撑】弦1传.衰QC活动指顿含质量控制捏方案的制定扁与实施、对进质量控制方吃案实施情况支的监测、分弟析、整改措垒施等；2酿.宇讨论应由Q高C小组组长纵主持，不少尤于每月一次绪；3糠.帅参会人员应换亲笔签名，翁主持人应审罚签活动记录柄。痛扰鲜科室涉质量与安全诱教育糊记录戚（替掌月）铲时间：早年肌月日若仍怕依杜扬主持人竿：歼锅细参会人员（柴签名）地：跳主题箭：蝴会议内容忙：录工作部署：心主持人：跌榨卷记录人：抵工作监测：伟啄弟畅默贩导监测人：汁职监测时猎间：层【桐说明氧】汪质量与安全灶主题教育至棒少每月一次士，要求全员颗参加所，参加人应垒亲笔签名基。拿工作监测记轻录应在工作烟部署确定的抬监测时限之保后完成，主姓要记录相关城工作的完成疲情况及分析贡。资谁秤科室身业务学习颜记录饱（端坐月第掩予次）搂业务学习时司间：照年拳月日固冷地访点：怒参加人绸签名敬：谎主讲人：帝后脆贸也姻堂记录人：紧学习内容摘卡要：贡【业务学习株记录要求】倘1.拐科室应每月踩至少组织业食务学习四次努；册2.劣参加学习人头员应亲笔签捕名；裹3.阴原始学习资石料（讲义等颂）应保存五返年备查。塔誓妻科室仍业务学习记低录（掉榨月第绵睡次）仆业务学习时哈间：鸭年偶月日昌壶地武点：俯参加人婶签名亮：宫主讲人：亮捷裹丧洒帝灭记录人：纸学习内容摘田要：本【业务学习船记录要求】忍1.疑科室应每月居至少组织业藏务学习四次跑；2.参加手学习人员应未亲笔签名；洪3.原始学贝习资料（讲叙义等）应保侍存五年备查派。烦呢汇科室敞业务学习记状录（狠尘月第衣扰次）恳业务学习时争间：俯年皇月日贝成地脆点：防参加人蚕签名唇：疲主讲人：蜘笋窝讯远蚊荣记录人：饰学习内容摘父要：党【业务学习阳记录要求】剂1.细科室应每月伤至少组织业序务学习四次扭；2.参加爬学习人员应鞠亲笔签名；梦3.原始学皇习资料（讲用义等）应保冰存五年备查肯。缠海孙科室林业务学习记伍录（点盯月第素礼次）无业务学习时产间：咽年尘月日叉秃地世点：撑参加人晋签名绣：携主讲人：宫冰额替屑辩烦记录人：孟学习内容摘冬要：帮【业务学习蓝记录要求】舌1.盘科室应每月旨至少组织业宰务学习四次刑；2.参加古学习人员应剃亲笔签名；刑3.原始学追习资料（讲眼义等）应保菊存五年备查吗。尸陶宏曲科室烟质量自查记防录贿（筛矿统月）垮自查丰时间：解年丝月日使呈黄自查方式：便□蛾定期隆责□修临时居纽□眨其他舟绘横巷稀拴检查组长膀：显屋倡参个与检查翻人员肉：龙质量自查主诸题邪：获检查候参考标准举或文件名称甘：倒自查结果：妖问题分析：虑上期自查存闻在问题的改澡进：咳□插已整改兴到位彻次晓□碗已部分整改千赠□柳依旧存在烧改进巴说明：悔综合改进措渴施：跳改进方案落构实人著：盯湿闷零穿菠凡记录人：若挠傍角下【质量自查嚼记录要求】象1.科室应奔对医疗文书场（运行及归绣档病历、检过查化验申请串（报告）单拾、处方等）冒书写情况、扭医务人员执堤业行为、质仇量目标完成技情况、工作萍制度执行情作况等进行检咱查；2.医糟疗质量自查短不少于每月撒一次，应由谷科内指定人救员负责记录茶，原始检查厅记录科室应撕保存五年以势上备查；3贝.每次检查撒后应对整改冈措施进行效晋果评估。肠团敏科室量(临床)少主要桥质量央、效率、安裳全黄指标统计叉（蒜绵月）记指标名称息参考值正实际情况害未达标原因么入出院诊断歌符合率策≥除95捏％细手术前后诊淹断葱符合率撞≥糠95％贼临床主要诊宫断与病理诊裳断符合率杨≥孟60％轰病房危重病锡人绳抢救成功率赠≥庆85％冶无菌手术切按口耐甲级愈合率现≥蠢97％云无菌手术切欧口促感染率钳≤终1.5％源院内感染发睬生率盲≤洁10％番成分输血使馅用率四100％丈输血适应症售合格率漠≥桶90％匙急救物品完杠好率较100％兽合格病历率撞（甲级）傅≥芬90％药处方合格率炸≥柄95％垫急诊留观时轰间扰≤仪48小时衰院内急会诊误到位时间两≤捆10分钟皆普通门诊膏高级职称医偷师占比轧≥爸60垄％凡择期手术病开人营术前平均住弄院日晴≤泽3天途平均住院日品≤随15天贡病床周转次北数输≥耽19次/年幼特殊检查、损特殊乌治疗斤履行患者告形知率镜100％旧麻醉死亡率荣≤叛0.02％污法定传染病垮报告率乐100％哪重大医疗过饶失和医疗事迎故报告率浑100％邀药占比愁≤熟45％挂叙欧科室苗（医技）尚主要质量、谎效率、安全矩指标统计（唇栋月）拖指标名称老参丰馅考稳疫值仅实际情况容未达标原因翅CT检查阳滩性率壤≥尸70膝％桑MRI检查认阳性率到≥容70音％微大型X光机狠检查阳性率屋≥附70季％盐影像诊断符匪合率死≥虑90丰％司心电图、影追像常规检查坟项目自检查师开始到出具冷结果时间估≤茂30分钟册超声自裕检查开始到场出具结果时叔间于≤叼30分钟承大型设备检钩查项目自开精具申请单到多出具结果时玩间升≤安48小时蹦临床化学室虑间质评耍VIS池≤舒120饺血液学室间占质评易DI额≤已2三免疫室间质件评斧细菌室间质殿评姜(正确率)研≥刮80绪％招血尿便常规跌检验自检查读开始到出具谨结果时间街≤庙30分钟认生化、免疫躲、凝血等自限检查始到出别具结果时间秩≤过6小时垒细菌学等检粪验项目自检曲查开始到出旦具结果时间沟≤恨4天傅术中冰冻病瓦理自牛送瓦检到出具结拐果时间所≤呈30分钟册各类检验、排检查报告书趋写合格率绕100％裹处方调配合用格率支≥蚕95怜％叛不合格处方疤漏检率肠≤坚5％致配方复核率工100％兴特殊检查、毛特殊竭治疗简履行患者告柏知率国100％义法定传染病况报告率众100％令重大医疗过图失和医疗事摩故报告率挎100％明傲惠科室达三基培训考觉核记录革（闻头月）须1营.南科室君三基晌培训阶记录笨培训地时间：晴年碎月日竹死翁趣培训内容贺：登□鉴三基理论弦□柜三基操作拣主讲人菌：含拢培阻训航人员方（签名）乏：属培训霸主题外：国培训内容纪昂要：掀培训桑效烧果：晕□苏良好嘴□溉一般够□烈较差僚谁缸扎记录人：斧2广.援科室蜡三基理论考疲核记录悄螺红业凤主考吨官：庄议壮绘层(殖签名禾)抱姓名遵性别概职称落考核内容肌考核成绩京备注叫3绸.傲科室嫂三基实践技对能考核记录桌难提译主考棍官：帆载林悔(珠签名牲)直姓名伞性别纯职称把考核内容肥考核成绩赖备注信【三基三严或工作要求遣】联1.帆抛科室窑三基培训讲粥座每月一次朽；理论知识僵考核或实践模技能考核每逗季度至少一陕次，全年不绍少于四次，冲考核内容包亚括专业知识屿、法律法规板、制度职责供等；2.对削不同职级的蒜医务人员应伶采取不同的剂内容和考核爷方式；3.插考核原始记为录科室应保膝存五年以上卷备查。做蝶医捆科室声病例讨论记朋录严（旗烛月）轨讨论颗时间：好年看月日支孟励托炒地点：匆烧带讨论性质痛：拣□荣术前船缩□饿疑难危重爱赞□茧死亡傅断□沟医疗争议击□条典型病例芹（含出院病点例）冲病例讨论范镰围：肆□绍院狸级缩书□冷科室皂笼州□艺病区父患者姓名：抬煤主险要诊断：夜羡炒咳江住院躬号：桌主持人：磁谁理网己辰波搂适记驾录人：耐参加人签名捡：巡讨论内容摘弓要：挠讨论尚时间：迎年腊月日微塌驻抬地点血：守盟并讨论性质谋：思□膜术前猾雷□怎疑难危重志逮□辨死亡考鲜□款医疗争议丑□廉典型病例（宫含出院病例帆）巡病例讨论范暴围：孙□战院级假□乏科室莲□石病区感患者姓名：喇尺主促要诊断：调恨军意栽住院股号：拐主持人：受懒何峡荣被丢特棕记牺录人：育参加人签名或：务讨论内容摘瞒要：梅惧悬歼【备注】本浆页记录各类摸病例讨论的敲摘要情况，首各人发言的创详细情况应时在所涉及的原病历中反映创。衰三级甲等医等院各科室收应定期（每榆月１～２次喝）举行出院阻病例讨论会令，作为出院坏病历归档的呈最后审查。颈心究科室蹲塞月渔病例讨论汇烦总记录域时偿妨间滴患者奋姓名肆住院号质诊断呢讨论性质攻备雁劫注姨锻鞋尖科室医疗教染学查房病例进统计表损查房日期：潜年雷月玉日历程覆查房姻医师：仪患者姓名：察兆公简捎扯违住丽殊院誓酸号：温主要诊断：蛋查房日期：疏年彻月关日业惊帽查房酷医师：协患者姓名：叫板纷脉狐姐币住梳芹院妙联号：压主要诊断：熟查房日期：知年协月尝日响铜森查房尊医师：考患者姓名：恩嗓樱办守席斧住救灿院讽苦号：傲主要诊断：依查房日期：衣年惠月舟日觉制钳查房劣医师：思患者姓名：而铜较气丰生雀住稻摇院焰竟号：悲主要诊断：填【教学查房顽要求】船1隐.寻教学查房应稍由科教缴秘书安排，苍每决月砖不少于4次堪；2消.笋查房患医师应为高榆年资主治以斗上职称医师择；3逐.冠查房午医师应从疾磁病的流行病男学、病理生策理、临床表扰现、诊断要逗点、鉴别诊茎断、治疗及配预后等方面派对患者病情诊进行全方位泊细致分析；蚁4体.梁教学查房内啄容应此另立专页松详细记录于夫住院病历愈中父，脾在日期行居零中注明晨“妻教学查房记略录趴”演。坟杯怪科室强亚月份猜等级医院泉技术项目纳开展格记录棍冬韵皂叔挤序号魔一般科室嫩技术标准/奶项目/病例家住院号登记悲1羽2甚3咐4查5响6亿7现8据9争10态11谱12附13奋14江15翅序号号始重点科室技鸣术标准/项逐目/病例商住院号登记捧1诵2兆3王4昌5行6战7竞8云9梯10重11屈12她【备注】榆登记时间为仍患者出院后脱次月，技术林项目参照三京级医院技术吨项目表，重钩点科室填写羡内容须涵盖迈一般科室及董重点科室要费求甘，一般科室芹若开展重点子科室技术项香目的也必须用填写们。组每个项目要显求每月填报毅两例，病历给质量须经科茶室质控疗达标曾。盏皇张科室夜医疗不良事侧件和安全隐某患登记、分戒析记录油登记、排查浩时间：萍年属月日育肿槽不良事件版发生侧时间：的年管月日膨攀逃宫姓发现方式止：县□糖自查佣□急上级部门检惨查填□羽投