结核病防治策略与政策培训材料

结核病防治策略与政策培训材料第1页，共77页，2023年，2月20日，星期四2到2005年:至少发现和治疗70%的涂阳肺结核病人，治愈率达85%以上(遏制结核病伙伴关系目标)到2015年应降低结核发病率(千年发展目标6.c）到2015年:结核病患病率和死亡率比1990年水平减少一半(遏制结核病伙伴关系目标)到2050年:消除做为公共卫生问题的结核病(每100万人口中1个病人)(遏制结核病伙伴关系目标)全球结核病控制目标第2页，共77页，2023年，2月20日，星期四2023/5/633第3页，共77页，2023年，2月20日，星期四42023/5/64湖北省五次结核病流行病学抽样调查结果第4页，共77页，2023年，2月20日，星期四52023/5/655湖北历次调查疫情比较第5页，共77页，2023年，2月20日，星期四2023/5/66结核病流行的三个环节第6页，共77页，2023年，2月20日，星期四7什么是结核病？结核病是由结核分枝杆菌引起的经呼吸道传播的慢性传染病，可累及多个脏器，实际上除了毛发和牙齿，全身各个脏器均可罹患结核，其中以肺结核最为常见，约占90%以上。肺结核中痰涂片阳性病人是主要的传染源。第7页，共77页，2023年，2月20日，星期四82023/5/688结核杆菌的形态特点第8页，共77页，2023年，2月20日，星期四9肺结核常见的症状

咳嗽、咳痰2W咯血胸痛其它：体重减轻、虚弱、食欲减退、午后低热、盗汗、全身不适等。第9页，共77页，2023年，2月20日，星期四10有无结核病症状的分布

分类 有症状（%）无症状（%） 合计

所有病人 113884.920215.1 1340其中：涂阳病人41292.2357.8 447第10页，共77页，2023年，2月20日，星期四112023/5/611范围：

本标准适用于各级医疗机构、卫生防疫、医疗保健机构对结核病的诊断、治疗、预防。本标准从2002年1月1日起实施结核病分类中华人民共和国行业标准（020101）第11页，共77页，2023年，2月20日，星期四原发性肺结核

为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合症及胸内淋巴结结核。血行播散性肺结核

包括急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核。继发性肺结核

是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎。结核病分类第12页，共77页，2023年，2月20日，星期四结核性胸膜炎临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。其他肺外结核按部位及脏器命名，如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。第13页，共77页，2023年，2月20日，星期四病变部位、范围为肺结核病变部位按左、右侧、双侧，范围按上、中、下记录。第14页，共77页，2023年，2月20日，星期四痰菌检查痰菌检查是确定传染和诊断、治疗的主要依据。检查方法：涂片、培养等。当病人无痰或未查痰时，则注明（无痰）或（未查）。第15页，共77页，2023年，2月20日，星期四化疗史分为处治与复治初治：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于一个月的新发病例。复治：凡既往应用抗结核药物一个月以上的新发病例、复发病例、初治治疗失败病例等第16页，共77页，2023年，2月20日，星期四病例记录格式按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。如：继发型肺结核双上涂（+），初治第17页，共77页，2023年，2月20日，星期四18肺结核诊断标准中华人民共和国行业标准（WS288-2008）

1、范围本标准规定了肺结核诊断依据、诊断原则和鉴别诊断。本标准适合全国各级医疗卫生机构及其工作人员对肺结核的诊断、报告。本标准从2008年8月1日实施第18页，共77页，2023年，2月20日，星期四诊断依据流行病学临床表现胸部影像学检查实验室检测:痰涂片,培养,PPD,抗结核抗体,组织病理诊断原则

肺结核诊断是以细菌学实验室检查为主，结核胸部影像学、流行病学和临床表现，必要的辅助检查及鉴别诊断进行综合分析做出的。咳嗽、咳痰≥2周或咯血是发现和诊断肺结核的重要线索。痰涂片显微镜检查是发现传染性肺结核患者最主要的方法。第19页，共77页，2023年，2月20日，星期四肺结核诊断确诊病例临床诊断病例疑似病例第20页，共77页，2023年，2月20日，星期四21确诊病例确诊病例包括三类：①涂阳肺结核②仅培阳肺结核③肺部病变标本病理学诊断为结核病变者第21页，共77页，2023年，2月20日，星期四22涂阳肺结核凡符合下列三项之一者为涂阳肺结核病例①2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性。②1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现。③1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。第22页，共77页，2023年，2月20日，星期四23仅培阳肺结核同时符合下列两项者为仅培阳肺结核病例①痰涂片阴性②肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。第23页，共77页，2023年，2月20日，星期四24临床诊断病例（1）

凡符合下列条件之一者为临床诊断病例（涂阴TB）。1）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状。2）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且结核菌素试验强阳性。3）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且抗结核抗体检查阳性。第24页，共77页，2023年，2月20日，星期四25临床诊断病例（2）4）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且肺外组织病理检查证实为结核病变者。5）三次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。

第25页，共77页，2023年，2月20日，星期四26疑似病例

凡符合下列条件之一者为疑似病例1）5岁以下儿童：有肺结核可疑症状同时有与涂阳肺结核患者密切接触史，或结核菌素试验强阳性2）仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变第26页，共77页，2023年，2月20日，星期四27涂阴肺结核诊断要求

涂阴肺结核患者的诊断必须由放射医生和门诊医生联合病案讨论会确认。对暂时不能确诊而疑似炎症的患者可进行诊断性抗炎治疗(一般观察2周)或使用其他检查方法进一步确诊，诊断性抗炎治疗不应选择喹诺酮类、氨基糖甙类等具有明显的抗结核活性的药物。对经抗炎治疗仍怀疑患有活动性肺结核的患者可进行诊断性抗结核治疗，推荐使用初治活动性肺结核治疗方案，一般治疗1-2月。第27页，共77页，2023年，2月20日，星期四28结核性胸膜炎诊断要点

在胸水中查到结核分枝杆菌或胸膜活检病理学检查为结核病变可确诊。具有典型的胸膜炎症状及体征，同时符合以下辅助检查指标中至少一项者或临床上可排除其他原因引起的胸腔积液，可诊断为结核性干性或渗出性胸膜炎。结核菌素皮肤试验反应≥15mm；血清抗结核抗体阳性；肺外组织病理检查证实为结核病变；胸水常规及生化检查符合结核性渗出液改变。

第28页，共77页，2023年，2月20日，星期四29肺结核化疗第29页，共77页，2023年，2月20日，星期四302023/5/630抗结核药物的分组及名称（WHO2006）第1组:

一线口服抗结核药物

异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺第2组

注射用抗结核药物

链霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素、紫霉素第3组：氟喹诺酮类药物

环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星第4组：口服抑菌二线抗结核药物乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、环丝氨酸、对氨基水杨酸、氨硫脲第5组：疗效不确切的抗结核药物氯法齐明、阿莫西林/克拉维酸、

克拉霉素第30页，共77页，2023年，2月20日，星期四31两阶段用药法强化期2～3个月大量杀菌杀灭少数残留菌巩固期4～6个月第31页，共77页，2023年，2月20日，星期四32间歇疗法死亡生长延缓繁殖复敏死亡/生长延缓全部杀灭繁殖复敏第32页，共77页，2023年，2月20日，星期四33肺结核化疗原则早期：早期肺泡内炎性浸润渗出充血,有利于药物的渗入,也有利于病变的修复联合：防止耐药的产生；适量：即达到治疗剂量又可降低副作用；规律：提高治愈率，减少复发率，减少耐药发生全程：提高治愈率，减少复发率，减少耐药发生第33页，共77页，2023年，2月20日，星期四34结核病的标准治疗方案初治涂阳和初治涂阴

2H3R3Z3E3/4H3R3

2HRZE/4HR复治涂阳

2H3R3Z3S3E3/6H3R3E32HRZSE/6HRE第34页，共77页，2023年，2月20日，星期四35

药名主要不良反应

INH

肝毒性、末梢神经炎

SM

听力障碍、眩晕、肾功能障碍、过敏反应、口唇麻木

RFP

肝毒性、胃肠道反应、过敏反应

EMB

视力障碍、视野缩小

PZA

肝毒性、胃肠道反应、痛风性关炎主要抗结核药物不良反应第35页，共77页，2023年，2月20日，星期四36单耐药：结核病人感染的结核杆菌体外被证实对一种一线抗结核药物耐药。多耐药：结核病人感染的结核杆菌体外被证实对不包括异烟肼、利福平在内的一种以上的一线抗结核药物耐药耐多药（MDR）：结核病人感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼、利福平耐药。广泛耐药（XDR-TB）：不仅对利福平和异烟肼耐药，而且对全部喹诺酮类药物以及至少对二线治疗结核药物中卡那霉素、卷曲霉素、和丁胺卡那霉素之一耐药。有关耐药概念第36页，共77页，2023年，2月20日，星期四372023/5/637第37页，共77页，2023年，2月20日，星期四382023/5/638NO.DR(％)MDR(%)XDR(%)全国476037.198.320.68湖北省26921.897.55--武汉市120022.208.300.502007年全国结核病耐药基线调查情况第38页，共77页，2023年，2月20日，星期四392023/5/639Fig.6Relationshipofhistoryofprioranti-tuberculosistreatmentwithdrugresistance第39页，共77页，2023年，2月20日，星期四40耐多药病人治疗方案:6ZKm(Cap)Ofx(lfx)PtoPAS/18ZOfxPtoPAS2023/5/640第40页，共77页，2023年，2月20日，星期四412023/5/64141现代结核病策略五要素1.政府承诺2.痰菌检查,发现病人3.直接观察下的短程化疗4.定期不间断的药品供应5.信息监测系统承诺痰检督导药品监测DOTS:Directlyobservedtherapy,short-course第41页，共77页，2023年，2月20日，星期四422023/5/642政府承诺支持结核病工作是其他四个方面执行和维持必不可少的条件，同时也是动员资源和维持结核病规划所必需的。第42页，共77页，2023年，2月20日，星期四432023/5/643痰涂片显微镜检查是筛选肺结核可疑者最经济、最有效的方法。它能确定痰涂片阳性，即高度传染性结核病例。第43页，共77页，2023年，2月20日，星期四442023/5/644WHO提倡的短程化疗指使用6-8个月的治疗方案，并联合应用高效力的抗痨药物。直接观察下治疗（DOT）—至少在强化期看着病人服药，保证病人规律服药。治疗观察者可以是任何人，只要他/她自愿、接受过培训、责任感强、病人接受、以及能解释结核病控制服务的有关知识。第44页，共77页，2023年，2月20日，星期四452023/5/645执行DOTS的地方，准确地记录和报告系统提供所需要的药品计划量和维持足够库存信息第45页，共77页，2023年，2月20日，星期四462023/5/646记录和报告系统用来系统地评估病人病情进展和治疗效果。此系统由如下部分组成：实验室登记本，记录所有病人痰涂片检查结果；病人治疗卡，详细记录规律服药和随访痰检查结果；结核病登记本，记录病人开始治疗的时间，以及监测他们朝向治愈方向的进展；从地区到国家级报表，用以评估控制努力的效果。第46页，共77页，2023年，2月20日，星期四472023/5/647PPM-DOTS（Public-PrivateorPublicMixDOTS）:是现代结核病控制策略的重要组成部分，即公立部门结核病服务机构和私立或公立部门医疗卫生服务机构相结合，实施现代结核病策略，以提高病人发现率和治愈率。随着DOTS策略实施的深入发展，人们发现仅靠公立的结核病服务机构发现的病人是有限的，其它医院发现了大量的肺结核病人而未纳入国家结核病规划进行统一登记、治疗和管理，给DOTS策略的扩展带来了一定的困难。2004年FIDELIS项目、2005年全球基金第四轮结核病控制项目。第47页，共77页，2023年，2月20日，星期四482023/5/648持续稳定的政府承诺通过有质量保证的痰培养和药敏试验方法，及时正确地诊断MDR-TB合理使用二线抗结核药物治疗高质量抗结核药物的不间断供应标准的登记报告系统第48页，共77页，2023年，2月20日，星期四492023/5/6491.追求高质量的DOTS扩展和提升::

政治承诺以及增加和持续筹措资金

::在有质量保证的细菌学基础上的病例发现

::得到病人支持的标准化治疗及其监测

::有效的药物供应和管理系统

::监测和评价系统以及影响的衡量

第49页，共77页，2023年，2月20日，星期四502023/5/6502.应对结核/艾滋病毒,耐多药结核和其他挑战开展结核病和艾滋病防治合作活动预防和控制耐多药结核病关注监狱、难民和其他高危人群和特殊场所第50页，共77页，2023年，2月20日，星期四512023/5/6513.为卫生系统的加强作出贡献积极参与到完善系统范围的政策、人力资源、财务管理、服务提供和信息系统的努力当中分享包括肺部健康实用措施在内的加强系统的革新经验吸纳其他领域的革新经验第51页，共77页，2023年，2月20日，星期四522023/5/6524.吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制公立-公立、公立-私立合作的措施结核病关怀的国际标准5.动员结核病人和社区的力量鼓动、沟通和社会动员社区在结核病关怀方面的参与允许病人开展结核病关怀第52页，共77页，2023年，2月20日，星期四53免费政策可疑者免费检查（查痰和拍胸片）确诊病人免费抗结核治疗、部分MDR-TB免费抗结核和辅助治疗病人治疗期间复查痰和胸片提高病人发现政策医防合作，双向转诊结防机构追踪乡村推荐密切接触者检查2023/5/65353第53页，共77页，2023年，2月20日，星期四54结核病信息管理系统提高病人治疗效果：DOT/流动人口管理激励政策：转诊费、报病费、治疗管理费、疑似病人交通补助等2023/5/654第54页，共77页，2023年，2月20日，星期四55肺结核病疫情报告与转诊医疗机构病人报告率≥95%病人转诊率≥95%第55页，共77页，2023年，2月20日，星期四56肺结核疫情报告（1）

报告依据：依照《中华人民共和国传染病防治法》乙类传染病报告要求，对肺结核病例限时进行报告责任报告单位及报告人：各级疾病预防控制机构、各类医疗卫生机构和采供血机构均为责任报告单位；其执行职务的人员、乡村医生和个体开业医生均为责任疫情报告人。第56页，共77页，2023年，2月20日，星期四57肺结核疫情报告（2）报告对象：凡在各级各类医疗卫生机构诊断的肺结核患者（包括确诊病例、临床诊断病例）和疑似肺结核患者均为病例报告对象，分为涂阳、仅培阳、菌阴和未痰检4类。第57页，共77页，2023年，2月20日，星期四58肺结核疫情报告（3）报告时限：凡肺结核或疑似肺结核病例诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内寄/送出“中华人民共和国传染病报告卡”（以下简称“传染病报告卡”）给属地疾病预防控制机构。县（区）级疾病预防控制机构收到无网络直报条件责任报告单位报送的传染病报告卡后，应于2小时内通过网络直报进行报告。第58页，共77页，2023年，2月20日，星期四59肺结核疫情报告（4）报告程序与方式：传染病报告实行属地化管理。传染病报告卡由首诊医生或其他执行职务的人员负责填写。现场调查时发现的传染病病例，由属地结防机构的现场调查人员填写报告卡。传染病疫情信息实行网络直报，没有条件实行网络直报的医疗卫生机构，应在24小时内将传染病报告卡寄/送给属地县级疾病预防控制机构。军队医疗卫生机构向社会公众提供医疗服务时，发现传染病疫情应当按照国务院卫生行政部门的规定向属地疾病预防控制机构报告。第59页，共77页，2023年，2月20日，星期四60肺结核疫情报告（5）订正与查重：在同一医疗卫生机构发生报告病例诊断变更、已报告病例死亡或填卡错误时，应由该医疗卫生机构及时进行订正报告，并重新填写传染病报告卡，卡片类别选择“订正”项，并注明原报告病名。对报告的疑似病例，应及时进行排除或确诊转诊病例发生诊断变更或死亡时，由转诊医疗卫生机构填写订正卡并向患者现住址所在地县（区）级结防机构报告。第60页，共77页，2023年，2月20日，星期四61肺结核疫情报告（6）对于调查核实现住址查无此人的病例，应由核实单位更正为地址不详。结防机构对其他单位报告的病例进行追踪调查，发现报告信息有误或排除病例时应及时订正。其他单位需要订正已由结防机构订正过的病例时，应通知结防机构再次进行订正。结防机构及具备网络直报条件的医疗卫生机构每日对报告信息进行查重，对重复报告信息进行删除。第61页，共77页，2023年，2月20日，星期四肺结核疫情报告的质量

重卡太多报告卡信息不全报告卡信息不真实过报第62页，共77页，2023年，2月20日，星期四2010年7月武汉市江汉区和硚口区各医院网报情况第63页，共77页，2023年，2月20日，星期四肺结核患者转诊

医疗卫生机构与结核病防治机构合作（以下简称“医防合作”）发现肺结核患者已经成为我国肺结核患者发现的重要手段。在医防合作中，卫生行政部门负责领导、协调开展转诊和追踪工作；要将肺结核患者转诊和追踪实施情况纳入对医疗卫生机构和结防机构的目标考核内容，至少每年考核一次；要建立例会制度，定期听取医疗卫生机构和结防机构关于转诊和追踪工作的进展情况汇报，解决实施过程中出现的问题，并提出下一步工作要求。

第64页，共77页，2023年，2月20日，星期四医疗卫生机构转诊

医疗卫生机构分管院长负责该项工作的组织领导，感染性疾病科或其他指定科室具体负责该项工作的落实，接诊医生负责肺结核患者的疫情报告卡填写和转诊工作，感染性疾病科或其他指定科室负责肺结核患者的登记与管理工作。第65页，共77页，2023年，2月20日，星期四

转诊对象

不需要住院治疗的肺结核患者或疑似肺结核患者，以及出院后仍需治疗的肺结核患者均为转诊对象。第66页，共77页，2023年，2月20日，星期四转诊程序(1)填写转诊单：对需转诊的对象，医疗卫生机构要填写“肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/推荐单”一式三份。一份留医疗卫生机构存档；一份由医疗卫生机构送达指定的结防机构；一份由患者携带，到指定的结防机构就诊。转诊前健康教育及转诊：医疗卫生机构转诊医生在转诊患者前要对患者进行必要的健康教育，向患者解释他/她可能患了肺结核，并讲解结核病的相关知识，以及要转诊到结防机构的原因等内容，然后嘱患者及时到结防机构就诊。第67页，共77页，2023年，2月20日，星期四转诊程序(2)感染性疾病科或其他指定科室每天收集转诊单，并及时核对填写资料，对患者相关信息，尤其是患者联系信息不详的，要督促转诊医生及时更正。同时填写“医院肺结核患者及疑似肺结核患者转诊登记本”。医疗卫生机构内各有关科室要及时详细填写门诊工作日志、放射科结核病患者登记本、实验室登记本、出入院登记本等。第68页，共77页，2023年，2月20日，星期四转诊要求患者转诊单填写不能漏项，特别是患者联系地址和电话必须填写清楚。患者的住院和出院情况要及时在传染病信息报告系统中进行订正。第69页，共77页，2023年，2月20日，星期四2010年1-6月综合医院报告肺结核患者/疑似肺结