高血压病的防治

高血压病的防治第1页/共51页第2页/共51页1、高血压的定义和分级

2、高血压患者的危险分层

3、高血压的临床评估

4、高血压的分级管理

5、高血压病人的随访

6、社区综合防治的评估与考核

7、高血压的药物治疗第3页/共51页高血压的定义和分级定义：高血压是一个渐进性，由复杂的和相互关联着的病因学引起的心血管症状。早期的症状指标往往在持续血压升高前就有表现。所以高血压不能仅仅以离散的血压指标来分类。高血压的发展与功能性和结构性的血管异常有紧密的关系，这些异常损害心、脑、肾、血管系统和其他器官，从而导致过早的病态和死亡。第4页/共51页

高血压诊断标准

类别收缩压(mmHg)舒张压（mmHg）

正常血压﹤120﹤80

正常高值120～13980～89

高血压≥140≥90

1级高血压（轻度）140～15990～99

2级高血压（中度）160～179100～109

3级高血压（重度）≥180≥110

单纯收缩期高血压≥140﹤90第5页/共51页

高血压诊断说明：

诊断标准不断前移，收缩压越来越受到重视，脉压增大也已受到重视。

错误认识：血压低于某一水平危险绝对没有，血压高于某一水平危险绝对有。

血压大于110/70mmHg以上就开始损伤血管。第6页/共51页

世界健康报告2002年血压控制不理想（收缩压﹥115mmHg导致：62％的脑血管疾病；

49％的缺血性疾病；

13％的全球死亡率；

4.5％的全球疾病负担。第7页/共51页第8页/共51页第9页/共51页第10页/共51页高血压患者的危险分层按高血压水平和危险因素分为：低危组、中危组、高危组、极高危组。第11页/共51页根据危险因素量化估计预后危险度

其他危险因素及病史血压（mmHg)1级2级3级SBP140~159或DBP90~99SBP160~179或DBP100~109SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其他危险因素低危中危高危Ⅱ1～2个危险因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存临床情况很高危很高危很高危第12页/共51页

心血管病的危险因素：心血管病危险因素靶器官的损害糖尿病并存的临床情况男性﹥55岁左心室肥厚空腹血糖≥脑血管病女性﹥65岁超声显示有动脉7.0mmol/L

壁增厚餐后血糖≥冠心病吸烟血清肌酐轻度升高11.1mmol/L心绞痛血脂异常微量白蛋白尿心肌梗死

30～300mg/24h糖尿病肾病早发心血管病家族史视网膜病变腹型肥胖男≥85cm女≥80cm肥胖：BMI≥28Kg/M2高敏C-反应蛋白≥1mg/LC-反应蛋白≥10mg/L第13页/共51页第14页/共51页第15页/共51页第16页/共51页第17页/共51页血脂与动脉硬化脂代谢紊乱学说：

总胆固醇升高，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低时，促进AS。LDL－是魔鬼，HDL－是天使。LDL-C分为两种颗粒，小而密的颗粒在血管内皮细胞受损后进入内皮，然后被氧化修饰，氧化修饰的LDL-C被巨噬细胞吞噬，形成泡沫细胞，脂质堆积，形成脂质条纹，纤维细胞迁移，形成纤维帽。LDL-C是魔鬼。第18页/共51页

化验指标说明：参考值范围总胆固醇TC≤5.7mmol/L(220mg%)低密度脂蛋白LDL-C≤3.3mmol/L(130mg%)高密度脂蛋白HDL-C≥1.0mmol/L(40mg%)甘油三脂TG≤1.7mmol/L(150mg%)胆固醇两种单位制换算系数：胆固醇：mg%×0.0259=mmol/L

低密度胆固醇和高密度胆固醇计算方法：

LDL-C=TC－HDL-C－TG/5(mg%)LDL-C=TC－HDL-C－TG/2.2(mmol/L)第19页/共51页正常血管切面解剖图第20页/共51页动脉粥样硬化的演变（血管老化）泡沫细胞脂纹中层损伤动脉粥样硬化纤维斑块损伤破裂从第一个十年从第三个十年从第四个十年脂层积累平滑肌和胶原血栓形成第21页/共51页动脉粥样硬化（血管老化）正常血管解剖第22页/共51页血清肌酐的两种单位换算系数88.40

血糖两种单位换算系数0.0555第23页/共51页三、高血压的临床评估：个体综合防治效果评估：

1）一般情况，体格检查，化验、心电图等。

2）生活方式，危险因素干预效果评估。

3）用药情况（行为，药名），治疗效果评估。

4）一年控制情况评估李明，高血压2级，3个危险因素，高危组（D），全年高血压控制尚可。说明：分级以初诊为准，以后血压升高，分级也升高。分层可变，管理可变。第24页/共51页高血压个体防治效果评估患者老年、男性，患高血压、2级、很高危；冠心病、陈旧心梗。查体：神清，肥胖，呼吸18次/分，Bp160/80mmHg，心率70次/分。双肺（-），余（-）。患者积极非药物治疗，下决心减肥，控制饮食，坚持每天足够的运动量，BMI由原来的34.6减至33.0。吸烟由10支/天降至5支/天。嗜咸好转，未达标。3月份查血脂高，血糖正常，肾功能正常，心电图示陈旧下壁心梗。坚持药物治疗，现服用ACEI类和利尿剂，但血压控制差，个体防治效果评估：不良。指导；坚持好的生活方式，加一种降压药。第25页/共51页四、高血压的分级管理：1、对高血压患者进行临床评估，纳入不同的管理分级，定期进行处理、随访和监测。第26页/共51页一级管理：

正常高值及低危患者，立即建档，3个月测血压一次，6个月测BMI，非药物治疗，药物治疗。各种检查：至少一年一次第27页/共51页二级管理：

中危患者立即建档，2个月测血压一次，观察3个月开始药物治疗，3个月测BMI，半年测尿常规、肾功能，其他检查1年一次第28页/共51页三级管理：

高危和极高危患者立即建档，每月监测血压，药物治疗作为主要治疗手段，3个月测量BMI，半年检测血糖、血脂、尿常规、肾功能。其他检查一年一次第29页/共51页五、高血压病人的随访第30页/共51页随访内容见随访表。

每个高血压病人档案里每年一份随访记录表。

表16高血压患者分级管理随访表（20年度）

（讲义P30）第31页/共51页

日期项目123456789101112定期测量血压（平均值）测压间隔本次血压值（mmHg)症状头痛、头晕心悸、胸闷呼吸困难其他体征脉搏BMI腰围/胸围浮肿眼底其他辅助检查项目血糖TCTGLDLHDL第32页/共51页六、社区综合防治的评估与考核考核指标：1、管理覆盖率：是指实施登记管理的高血压患者人数占辖区高血压患者总人数的比例。公式：管理覆盖率＝登记管理人数/辖区建档患者总人数×100％第33页/共51页2、管理率：是指实施规范管理的高血压患者（进行药物及非药物治疗并定期随访的患者）人数占年初登记管理的高血压患者人数的比例。

公式：管理率＝规范管理人数/年初登记管理人数×100％第34页/共51页3、控制率：是指规范管理患者中血压个体评定等级为“优良”和“尚可”的高血压患者人数占规范管理患者人数的比例。

公式:控制率＝（血压控制“优良”人数＋血压控制“尚可”人数）/规范管理人数×100％第35页/共51页高血压的治疗

药物治疗和非药物治疗并重，重点确定最有意义、最合理控制血压和减少终点事件的治疗方案。第36页/共51页影响预后的因素血脂异常早发性心血管病家族史腹型肥胖或肥胖C—反应蛋白缺乏运动第37页/共51页影响预后的因素1心血管危险因素收缩压和舒张压水平（1—3级）性别：男＞55岁；女＞65岁吸烟第38页/共51页影响预后的因素2靶器官损害左心室肥厚颈动脉壁肥厚血肌肝轻度升高微蛋白尿第39页/共51页影响预后的因素

糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)糖尿病是心血管病，是冠心病的等危症第40页/共51页影响预后的因素临床伴随情况脑血管病：缺血性卒中出血性卒中一过性脑缺血发作心脏病：心肌梗死心绞痛冠状动脉重建充血性心衰第41页/共51页影响预后的因素临床伴随情况：肾脏病：糖尿病肾病肾功能不全周围血管病眼底病变：出血、渗出、视乳头水肿第42页/共51页

高血压的药物治疗ACEI的特点：增加重要器官血流，降低前、后负荷，不引起交感—RAS反射性激活。轻度利尿、钠作用，不降血钾无体位性低血压反应不影响糖、脂、尿酸代谢使用方便，有效剂量范围大改善血管顺应性，调整内质舒缩因子平衡第43页/共51页ACEI类覆盖了所有6个强制性适应症，心衰、心梗、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病、预防中风复发。预防、治疗心衰。第44页/共51页CCB类：

合心爽：解除冠脉痉挛。

双氢吡啶类：常反射性的激活交感神经，加速心率，对胰岛素抵抗和肾功能不全者慎用。

CCB类治疗明显减少脑卒中发病率，改善认知功能，延缓痴呆。第45页/共51页β-受体阻滞剂：循证医学证明长期使用减少终点事件。用于心率较快的高血压病人，用于心衰，从小剂量开始逐渐加大剂量，减少心肌耗氧。美托洛尔——倍他乐克比索洛尔——博苏第46页/共51页利尿剂利尿剂是一种基础降压药。复方利血平——复方降压片吲达帕胺——寿比山复方利血平氨苯蝶啶——0号复方盐酸阿米洛利片——武都力第47页/共51页双系统保护作用第48页/共51页8、联合用药

利尿剂＋