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文档简介
高压氧在儿科的临床应用第1页/共33页
自1963年(〈柳叶刀〉)杂志报道了世界上首例由英国人Hutchinson应用高压氧成功抢救了出生2分钟的窒息新生儿后,医学界从此揭开高压氧在儿科临床应用的篇章。近年来,随着高压氧医学的不断发展,高压氧疗法在小儿科的应用日益广泛。我国在这方面取得了长足的进展,显示了良好的发展前景。第2页/共33页
胎儿、新生儿、婴幼儿是一个特殊的年龄群体,这个群体的许多疾病都直接或间接地与组织缺血、缺氧有关。高压氧治疗可以有效地改善组织缺血、缺氧,促进机体康复。第3页/共33页儿科基础知识
(一)小儿年龄分期
◆
胎儿期卵子与精子结合到小儿出生为胎儿期,共280天(40周)。
◆
新生儿期自小儿出生至出生后28天。
◆
婴儿期出生28天后到满一周岁。
◆
幼儿期满一周岁后至满3周岁。
◆
学龄前期满3周岁到满7周岁。
◆
学龄期7-12(女)或13(男)岁。第4页/共33页(二)新生儿分类
●
足月儿胎龄37~42周的新生儿。
●早产儿胎龄满28周至不满37足周者。
●过期产儿胎龄大于42周者。
●低出生体重儿初生1小时内体重不足
2500g者。凡体重不足1500g者称极低出生体重儿。第5页/共33页新生儿、婴幼儿高压氧治疗
适应证与禁忌证
◆新生儿适应证
1.新生儿常见病新生儿窒息(复苏后)、IE、臂丛神经损伤、新生儿肺透明膜病、新生儿颅内出血、新生儿破伤风、新生儿溶血性黄疸等。
2.新生儿预防性治疗如产程过长(总产程超过24小时)、脐带脱垂或绕颈、胎位不正、胎膜早破、以及胎头吸引或产钳助产的患儿,均应常规的给予预防性的高压氧治疗。第6页/共33页3.某些重病孕妇的产儿:心脏病孕妇的产儿、中毒孕妇、严重贫血孕妇、糖尿病孕妇、严重感染孕妇等。
4.新生儿手术后治疗:新生儿肠穿孔(腹膜炎)或肥厚性幽门狭窄等术后即行高压氧治疗,国外报告有良好疗效。第7页/共33页
◆婴幼儿适应证
脑性瘫痪、颅脑外伤、心肺复苏术后、气管异物取出术后、病毒性脑炎、中枢神经系统感染、格林-巴利综合征、各种原因引起的脑水肿、药物及其它中毒、一氧化碳中毒等。近几年应用于治疗:精神发育迟滞、孤独症、多动症、抽动症、手足口病、皮瓣移植(烧、烫伤)等等。第8页/共33页◆新生儿及婴幼儿的禁忌证
新生儿及婴幼儿的高压氧治疗和抢救,为临床治疗提供了有效的治疗措施,然而高压氧治疗也有其禁忌证,应注意选择应用。第9页/共33页禁忌证
1、与成人禁忌证相同如内、外出血末控制者,气胸、肺空洞及肺大泡者,鼻窦炎及中耳炎。
2、小儿高热惊厥。
3、早产儿特别是32周以下的早产儿,体重小于2500克的低体重儿。
4、严重的肺部感染慎用。
5、妊娠早期(近年有人在动物实验中发现,高压氧有使致畸率增高的倾向,因此我们认为3-4个月内的孕妇高压氧治疗应取慎重态度)。第10页/共33页高压氧治疗机理
◆HBO下可以提高血氧含量及血氧分压,使脑血管的含氧量和脑组织中的储氧量显著增加,增加毛细血管间氧的有效弥散距离,迅速改善各脏器、组织的缺氧状态。
◆
HBO下可以改善组织的有氧代谢,减少无氧酵解,使酸性有机物产生减少,能量生成增多,故可纠正组织酸中毒,挽救濒死的细胞。
◆
HBO可减轻脑水肿,降低颅内压。第11页/共33页
◆HBO下可以改善心肌缺氧,心肌的收缩功能、控制心力衷竭和心律失常等并发症。
◆
HBO下可增强吞噬细胞的功能。
◆
HBO可阻断因缺氧而产生自由基的途径,阻止自由基对神经系统的破坏,从而达到保护神经系统结构的目的。第12页/共33页高压氧对眼的毒性作用自五十年代起已引起广泛关注;高压氧的致畸作用;动物胎儿发育迟缓;染色体畸变;支气管肺发育不良(BPD);….高压氧的毒副作用
第13页/共33页舱型的选择
多人舱(空气加压)
单人氧舱(氧气加压)
婴儿舱(氧气加压
)
第14页/共33页(一)多人舱
即空气加压舱,可容纳多人治疗,其优点是护理比较方便,必要时还可进行其它治疗。其缺点是较易发生舱内交叉感染。吸氧可采用:
●一级面罩供氧:通过设备的简单改造(一级供氧面罩),既可在多人舱内保证对婴幼儿开放供氧,又不致增加舱内氧浓度。
●氧帐或头帐供氧:可以保证吸入的氧浓度,但帐内的CO2浓度要小心控制。
●较大患儿可用普通面罩吸氧。第15页/共33页(二)单人氧舱
优点:
不用戴面罩,可使人体“浸泡”在高压氧中,不仅可以呼吸高压氧,而且可以通过皮肤、粘膜吸收部分氧。对有体表感染或伤口不愈合者尤佳。缺点:舱位狭窄,体位受限,限制陪护安全要求高危重病患儿、气管切开、气管插管、痰多病人护理比较困难。第16页/共33页(三)婴儿舱
优点:婴儿舱主体由有机玻璃制成,便于观察、监护。舱体轻巧,结构简单,操作易学。同样它也有“浸泡”的优点,保证吸高压氧的有效性。缺点:舱体狭小,不能陪护护理困难:危重、吐奶、哭闹、大小便无空调(冷热调节受限)长度限制(适合体长90cm以下)压力受限目前我国婴儿舱最大工作压力为0.2MPa。第17页/共33页体会
●新生儿和部分婴儿(一岁以内)生命体征较稳定,选用婴儿氧舱。
●婴、幼儿病情稳定,如能合作,可用单人氧舱治疗。新生儿也可选用单人氧舱。
●病情危重的患儿以选用空气加压舱治疗为宜,并选用适当的供氧方式(开放式供O2)。
病人入舱可带静脉输液、气管套管、经口(鼻)气管插管、鼻饲管、导尿管、胸、腹腔引流管、脑室引流管、脊柱术后引流管、软组织引流管等,加减压时可妥善处理。第18页/共33页
治疗压力的选择
1.国外报导新生儿、婴幼儿高压氧治疗压力多为0.15~0.25MPa。2.国内婴幼儿高压氧治疗压力多选用0.15~0.2MPa。1991的中华医学会高压氧分会制定婴幼儿氧舱治疗压力也选用0.15~0.2MPa。3.婴幼儿氧舱目前国内有不少人选择0.12~0.16MPa治疗压力,分析认为新生儿及婴儿选用这样的治疗压力偏低。国内外大量临床报告也显示,婴幼儿使用0.15~0.2MPa压力治疗是安全的,因此这一治疗压力选择值得推广。
第19页/共33页
中华医学会高压氧分会推荐新生儿及婴幼儿治疗方案表
年龄治疗压力(绝对压)(MPa)加压时间(min)稳压时间(min)减压时间(min)
新生儿(1至28天)
0.1510~1520~3010~15
婴儿(28天至1岁)0.16~0.18153015
幼儿(1至3岁)
0.18~0.20
204020第20页/共33页(三)治疗时间与疗程为尽量避免高压氧对眼的毒性作用,婴幼儿每次高压氧治疗吸氧时间宜选择不超过40min,1~2次/d,10次为一疗程。总疗程控制在40次以内为宜,但必要时(如治疗脑性瘫痪)总疗程亦可适当延长,此时最好也适当延长每个疗程之间的间歇期,并注意抗氧化剂的应用;同时加强对氧毒性作用的监督。第21页/共33页
高压氧治疗儿科疾病中
应注意的一些问题第22页/共33页(一)、因婴幼儿不能提供主诉,高压氧对婴幼儿引起的毒副作用也较难于判断,所以一般主张新生儿及婴幼儿高压氧治疗使用的压力应略低于成人,吸氧时间也应适当缩短。在进行高压氧治疗时,如果机体吸入高分压、高浓度、超过一定时限的氧气,氧会对机体产生功能性或器质性损害,因此,对出生后婴幼儿治疗要严格掌握高压氧的压力、时间、氧浓度以及小儿的体质、病情、治疗反应等情况,尽量避免高压氧治疗的副作用发生。第23页/共33页(二)、危重病患儿主张包舱治疗,有医护陪舱(所在科室一同),进行生命体征监测(心电、氧饱和度、血压)等。入舱前对患儿病情进行评估,对可能出现意外情况作好充分准备(如吸痰、烦躁、抽搐),带静脉输液入舱,一般主张生命体征平稳后尽早治疗。如:中毒、心肺复苏术后、脑外伤术后脑水肿、气管异物取出术后等等……治疗时机对预后起着非常重要的作用。第24页/共33页例一:代××,女,4岁,因车祸致重度脑外伤,急行“硬膜外血肿清除术”后,患儿昏迷状态,压眶稍有反应,头部、颜面严重水肿,左眼睑尤甚,呼吸快,心率快,四肢刺激无反应,肌张力低,CT示脑水肿严重。于术后第三天开始高压氧治疗,首次高压氧治疗压力采用1.8ATA,加压20分钟,稳压后吸氧40分钟,中间休息5分钟,减压20分钟,一天一次。第一次治疗后患儿头部、颜面水肿明显减轻,复查CT脑水肿较前明显减轻,连续三次高压氧治疗后患儿头部、颜面水肿消退,可自行睁眼,四肢开始躁动,对外界呼唤有反应。治疗7次后患儿意识转清,可喂食,后分阶段治疗2个疗程后患儿痊愈出院。第25页/共33页
例二:倪××,男,一岁四个月,因“支气管异物取出术”中突发呼吸心跳骤停(抢救8—10分钟后心跳呼吸恢复,),复苏成功后要求行高压氧治疗,前往手术室会诊时患儿深昏迷状态,压眶无反应,频繁抽风,气管插管,呼吸机辅助呼吸,心率160次/分,呼吸浅快,60次/分左右,双肺呼吸音粗,可闻及哮鸣音,四肢肌张力低,刺激无反应。第26页/共33页
(接上)会诊时因术中出现“呼吸心跳骤停”,异物尚未取出,考虑再三后建议先取出异物再行高压氧治疗,当晚11时患儿生命体征相对平稳后复行“气管异物取出术”,取出异物后患儿又出现高热惊厥(38℃—41℃),入ICU后予冬眠疗法等综合治疗,第二天一早进行高压氧治疗,首次治疗后患儿各项生命体征趋于平稳,昏迷变浅,三次治疗后患儿渐苏醒拔管,治疗10次后完全恢复正常,为防止出现缺氧缺血性脑病等不良后遗症,再按疗程巩固治疗一月,两月后随访患儿无任何不良反应。第27页/共33页(三)、治疗方案要根据患儿病情变化灵活调整(初次治疗、危重)、特殊患儿应制定特殊方案进行治疗,如精神发育迟滞、孤独症、脑外伤恢复期等,一般治疗时间较长,10次为一个疗程,随着治疗疗程增多,每疗程间休息天数可适当延长,并嘱口服VitE、
VitC等抗氧化剂。第28页/共33页(四)、入舱前准备很重要:带食物、水果、饮料(加压时咀嚼吞咽防气压伤);哭闹厉害给与镇静剂(短效如水和氯醛口服或灌肠,0.5ml/Kg);为防止孩子治疗时间久了哭闹烦躁影响吸氧,可让家长带一些动画书籍和图片等;准备尿壶、便器等。抽风、烦躁患儿可与临床医师商量将镇静剂如鲁米那钠(肌内注射:2mg/kg)等药物注射时间改在高压氧治疗前使用。第29页/共33页(五)、主张用开放式面罩供氧,患儿省力易接受,疗效好。气管切开、气管插管使用特殊装置开放供氧。(六)、强调综合治疗,如脑瘫、高位截瘫、周围神经损伤、孤独症、抽动症、发育迟滞等采用药物治疗、高压氧、康复治疗等综合治疗。第30页/共33页(七)、要严格按照规章制度、职责和操作规程进行操作,幼儿不同于成人,吸高压氧时有什么不舒服,不会用语言表达。只能依靠操作者严密观察。治疗小儿患者更要求有高度的责任心,治疗全程要密切观察患儿病情。新生儿、婴幼儿在接受高压氧治疗前,应该换上全棉衣服和包被,给小儿解大小便或换好尿布,治疗前半小时喂奶或进食。在高压氧治疗期
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