风湿病总论课件

风湿性疾病概论

浙江大学附属第二医院

▲重点内容

△风湿性疾病的相关概念△风湿性疾病的分类及主要病种△风湿性疾病的临床特点及诊断要点△风湿性疾病的治疗原则及主要方法

风湿（Rheumatism）：Rheuma一词最早在西方意同Catarrhos（卡他尔，即炎症）含疼痛意，在医学上通常指关节及其周围软组织不明原因的慢性疼痛。风湿性疾病（Rheumaticdiseases，RD）：简称风湿病，是泛指影响骨、关节及其周围软组织，包括肌肉、韧带、滑囊、筋膜等结构的一大组疾病。风湿性疾病的相关概念

结缔组织病(Connectivetissuedisease,CTD)：一般是指病变主要发生于结缔组织，具有组织的粘液样水肿、纤维蛋白样变性及坏死性血管炎等基本病理变化的一组疾病。是风湿性疾病的一大类，与风湿性疾病不是同等的概念。胶原性疾病是CTD的旧称，现已废止不用。

自身免疫性疾病（Autoimmunedisease，AID）：一般是指由于机体的免疫调控机制失常，引起自身免疫病理损伤而产生的一组疾病。分器官特异性和器官非特异性两大类。不少风湿性疾病是自身免疫性疾病，但有些风湿性疾病与自身免疫无明显关系。

多数不明，现已知可能与下列因素有关⒈遗传性⒉免疫性⒊感染⒋内分泌性与代谢性⒌退化性⒍地理环境性⒎肿瘤性风湿性疾病发病机制风湿性疾病的分类

目前尚无世界统一的分类标准，较为普遍接受的是1993年美国风湿病学会（ACR）提出的命名和分类法共十大类：

风湿性疾病的分类：1．弥漫性结缔组织病2．与脊柱相关的关节炎3．骨关节炎4．感染所致风湿性综合征5．伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病6．肿瘤7．神经血管疾病8．骨与软骨疾病9．关节外疾病10．其他有关节表现的疾病

（一）弥漫性结缔组织病代表病种有：RA、JRA、SLE、硬皮病、多肌炎、坏死性血管炎、SS、MCTD、及风湿性多肌痛、复发性多软骨炎、复发性脂膜炎等。（二）血清阴性脊柱关节病主要病种有强直性脊柱炎（AS）反应性关节炎:Reiter’s综合征银屑病性关节炎炎症肠病性关节炎未分化脊柱关节病（三）骨关节炎继发性

原发性（四）感染所致风湿性综合征直接性如：细菌、病毒、真菌、寄生虫螺旋体等病原生物直接侵袭关节引起的关节炎间接性如：风湿热、结核性关节炎等（五）伴有风湿性疾病的代谢和内分泌病代表病种有：痛风糖尿病性关节病肢端肥大症

（六）

肿瘤性风湿病原发于骨关节，如滑膜瘤、滑膜肉瘤、多发性骨髓瘤等骨转移性恶性肿瘤（七）神经血管病性风湿病神经性关节病压迫性神经病变雷诺氏病等（八）骨与软骨病变骨质疏松症骨软化病增生性骨关节病特发性弥漫性骨肥厚畸形性骨炎缺血性骨坏死肋软骨炎等。

（九）关节外疾病滑囊炎、肌腱炎椎间盘病变特发性腰痛纤维织炎等（十）其他有关节症状的疾病复发性风湿病间歇性关节积液药物致风湿综合征等。

临床中最为常见的风湿性疾病

弥漫性结缔组织病：RA/SLE/SS/SSc/PM/MCTD血清阴性脊柱关节病:AS/ReA/PsA骨关节炎:OA晶体性关节炎:Gout风湿病的流行病学16岁以上人群RA的患病率为0.32%~0.36%AS约为0.25%SLE约为0.07%pSS（原发性干燥综合征）约为0.3%50岁以上者OA达50%以上风湿病的临床特点不少慢性风湿性疾病有明显的遗传倾向病程多呈慢性，常反复发作与缓解交替：

发作—缓解—发作同一疾病临床表现谱很广且差异大

：异质性常以发热、疼痛起病，关节、皮肤、粘膜等表现往往较为突出不少风湿性疾病可累及多器官、多系统常有体液免疫功能紊乱和细胞免疫功能的异常，自身抗体存在对糖皮质激素及免疫抑制剂类药物治疗有一定反应早期诊断、合理治疗、病情及预后均可明显改善。疗效及副反应个体差异较大同一疾病患者的预后不同rheumaticdiseases风湿性疾病转归=5D

病程呈慢性、反复发作，进行性，最终可导致残疾或死亡。国外描述结缔组织病转归时称之为5“D”痛苦（Discomfort）残废（Disability）死亡（Death）药物中毒（Drugtoxicity）经济损失（Dollarlost）

风湿病日益受到重视

风湿病患者大量存在。该类疾病病因不明，缺乏特异性治疗，可引起相当高的致残率和病死率。随着基础免疫学研究的快速发展，对该类疾病发病机制及新的诊断治疗方法不断出现。与其它学科、专业关系密切风湿性疾病的主要病理特点——炎症性反应不同的疾病其主要病变出现在不同的靶组织除痛风性关节炎是尿酸盐结晶所致外，其余大部分系免疫病理损伤少数为非炎症性病变。

OA——关节软骨变性（非炎症性）

SSc—皮下纤维组织增生（非炎症性）RA——滑膜炎AS——附着点炎

pSS——唾液、泪腺等外分泌腺炎PM/DM——肌炎SLE——小血管炎痛风——关节腔炎症系统性血管炎——大、中、小动脉和静脉炎风湿性疾病的诊断要点应注意详细询问既往史、家族史，病初情况，病情演变，治疗情况。获得初步诊断印象后，体格检查时应注意与诊断有关的体征。要针对性地进行有关化验和辅助检查。

需排除也可引起关节症状、多系统损害的，病因较为隐蔽的疾病正确认识和使用某些分类标准：应了解有关标准的敏感性及特异性诊断确定后应根据临床症状、体征及有关化验、辅助检查判断病情的活动度，以便制订适宜的治疗与护理方案。

主要症状—疼痛炎性疼痛——休息后及晚间加重。机械性损伤疼痛——与特殊动作相关。臀部及下肢疼痛在走下坡路时加重——多与脊柱炎相关。夜间发作第一跖趾关节的剧烈疼痛——痛风。全身性疼痛—风湿性多肌痛，纤维肌痛综合征等。风湿病常见症状---僵硬和肿胀晨僵与肿胀：一个较客观，可靠及诊断价值较大的症状，与疾病的活动程度相关。骨关节炎→起始运动时出现的、为时短暂的僵硬；类风湿关节炎→持续较久的僵硬；风湿性多肌痛→可为严重的晨僵发热疲乏、乏力和运动困难其它系统症状其他常见风湿病症状风湿性疾病的系统表现举例常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现疾病特异性表现SLEpSS皮肌炎系统性硬化病Wegener肉芽肿大动脉炎白塞病RAASOA颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血性贫血，血小板减少，多浆膜炎口、眼干，腮腺肿大，猖獗龋齿，肾小管性酸中毒，高球蛋白血症上眼睑红肿，Gottron疹，颈部呈V形充血，肌无力雷诺现象，指端缺血性溃疡，硬指，皮肤肿硬失去弹性鞍鼻，肺迁移性浸润影或空洞无脉口腔溃疡、外阴溃疡、针刺反应指趾畸形，梭形肿胀脊柱强直，腰髋活动受限远端指间关节受累，赫伯登结节，布夏尔结节消化系统眼抗磷脂抗体综合征血液系统神经系统肺脏心血管肌肉骨骼皮肤粘膜浆膜炎肾脏全身症状干燥综合征SLE蝶形红斑

IV型狼疮性肾炎，肾小球内皮细胞和系膜细胞弥漫增生（HE×400）向阳疹Gottron征“技工手”一般检查自身抗体病理影像学检查血常规尿常规血沉免疫球蛋白补体抗核抗体谱抗磷脂抗体类风湿因子抗中性粒细胞胞浆抗体、诊断治疗预后X线

MRICT实验室和其他辅助检查抗核抗体谱抗核抗体抗dsDNA抗体抗ENA抗体风湿性疾病的实验室检查一般检查：血、尿常规，肝肾功能等检测特异性检查：关节液、血清自身抗体和补体水平等检测自身抗体检测的临床意义

是自身免疫病的标记有助于弥漫性结缔组织病（CTD）的诊断和鉴别诊断判断疾病的活动性预测疾病的预后抗核抗体（ANA）定义：是自身免疫病的标记，有助于弥漫性结缔组织病（CTD）的诊断和鉴别诊断，判断疾病的活动性及预测疾病的预后。分类：抗DNA（dsDNA,ssDNA)，抗组蛋白（Histone)，抗非组蛋白（Non-histone,ExtractableNuclearAntigen,ENA），抗核仁（Nucleolus）抗体自身抗体与脏器受累的相关性抗Jo-1抗体综合征 皮肌炎、肺间质病、多关节炎、雷诺现象、技工手抗RNP抗体 雷诺现象、腊肠指、肌炎、指硬化抗rRNP

中枢神经系统狼疮、活动性

SLE抗双链DNA抗体 狼疮肾炎、活动性狼疮抗着丝点抗体 系统性硬化－CREST

类风湿因子

（RheumatoidFactor）抗人或动物的IgG的FC片段抗体。其本身是免疫球蛋白，且与疾病活动性有关是诊断RA的标准之一，不是唯一标准，并非RA特有正常人2%阳性，老年人可达5%阳性RF与其他蛋白、半抗原有交叉反应多种结缔组织病（SLE，SD，SS，PM/DM）感染疾病（SBE，TB，hepatitis）,肝硬化，弥漫性肺纤维化，结节病等均可阳性病后半年才产生，有关节外表现者，滴度高。持续高滴度RF预示疾病严重，预后差新型RA特异性抗体抗CCP抗MCV抗Sa抗RA33AKAAPF抗心脂（Cardiolipin）抗体以牛心肌的乙醇浸出液提取酸性磷脂，用放射免疫或ELISA测定。

原发性及继发性抗磷脂抗体综合征高滴度IgG抗心脂抗体的SLE40%发生动、静脉栓塞抗中性粒细胞胞浆抗体

（Anti-Neutrophil

CytoplasmicAntibody,ANCA）cANCA(PR3蛋白酶)中性粒细胞胞浆内荧光染色，其抗原是中性粒细胞颗粒内的和单核细胞溶酶体的丝氨酸蛋白酶此种抗体主要与Wegener’s肉芽肿相关，结节性多动脉炎也可阳性。抗中性粒细胞核周抗体

（Anti-Neutrophil

perinucleic

Antibody,pANCA）pANCA的主要靶抗原为髓过氧化物酶（MPO）pANCA见于多种系统性血管炎和肾炎。40-80%的微多动脉炎与pANCA相关。大部分资料提示，ANCA阳性的微多动脉炎，通常与肾小球肾炎及/或肺毛细血管炎相关。pANCA还见于多种自身免疫性疾病。风湿性疾病的影像学检查根据临床需要可采用下列手段X线平片CTMRI血管造影风湿性疾病的病理学检查有助于疾病诊断与鉴别诊断有助于疾病分型及分期有助于治疗方案制定有助于预后判断如狼疮性肾炎分型，皮肤病理检查，关节滑膜病理，肝组织活检，肺活检等风湿病诊断关键完整病史系统查体必要的实验室检查关键的鉴别诊断治疗原则与目的消除可疑病因，祛除诱因，避免病情进一步恶化。调节免疫功能，消除变应性炎症，阻止病情进一步发展，保护关节及重要脏器功能。解除症状、减轻痛苦，提高生活质量。早诊断、早治疗，注意用药个体化，合理联合药。注意防治药物的副作用。治疗药物非甾体抗炎药（NSAIDs）：抑制致炎性PG合成，产生抗炎止痛作用。根据最新COX理论，可根据具体情况选用对COX-2具有选择性抑制作用的品种如塞来昔布，依托考昔等。改变病情药物（Diseasemodifyinganti-rheumaticdrug,DMARD）

慢作用抗风湿药物（Slow-actinganti-rheumaticdrugs，SAARD）、二线药、免疫抑制药、细胞毒药物，常用的品种有：金制剂、青霉胺、SASP、抗疟药物、MTX、CTX、AZA、环胞素、来氟米特、雷公藤制剂等。

特点：起效慢，作用消失慢、可抑制免疫反应的不同环节，毒性大。改善预后．

DMARDs的抗风湿机制药名作用机制柳氮磺吡啶清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，IgM、RF滴度下降金制剂抑制单核细胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生长抗疟药（氯喹）抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制APC的递呈功能及释入IL-1青霉胺通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合硫唑嘌呤通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸环磷酰胺交联DNA和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减少多形核白细胞的趋化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2环孢素抑制IL-2合成的释放改变T细胞和各种反应雷公藤总甙抑制淋巴细胞的作用，