心血管疾病药物治疗详解演示文稿

心血管疾病药物治疗详解演示文稿目前一页\总数七十三页\编于十二点（优选）心血管疾病药物治疗目前二页\总数七十三页\编于十二点高血压分型原发性（高血压病）90%~95%(遗传、饮食、肥胖、精神刺激等)继发性（症状性高血压）5%~10%（原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压、肾素分泌瘤等

）目前三页\总数七十三页\编于十二点中国高血压防治指南2005年修订版

类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压正常血压<120<130<80<85正常高值130-13985-89高血压≥140≥901级高血压（轻度）140-15990-992级高血压（中度）160-179100-1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90高血压分级或分类目前四页\总数七十三页\编于十二点病因病程进展高血压分类原发性

继发性

缓进型

急进型

高血压危象目前五页\总数七十三页\编于十二点发病机制1、交感神经功能亢进

2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统病变

3、肾性水钠潴留4、胰岛素抵抗5、血管舒缓肽-激肽-前列腺素系统6、血管内皮松弛因子-收缩因子系统7、降钙素基因相关肽目前六页\总数七十三页\编于十二点临床表现早期多无症状。血压初期呈波动性，可暂时升高也可下降至正常水平。头痛、头晕、眼花、失眠、注意力不集中、记忆力减退、乏力、心悸等，症状与血压严重程度未必一致。主动脉瓣第二心音亢进，左室肥厚、心、脑、肾、眼受损目前七页\总数七十三页\编于十二点主要并发症目前八页\总数七十三页\编于十二点并发症心衰、冠心病脑血管意外肾衰视网膜病变目前九页\总数七十三页\编于十二点抗高血压治疗的目标合理应用抗高血压药控制血压推迟动脉粥样硬化的形成和发展减少心、脑、肾等并发症降低死亡率,延长寿命若控制体重、低盐饮食、限制饮酒和吸烟、适当的运动等，会取得更好的效果。目前十页\总数七十三页\编于十二点提高高血压药物治疗的

合理性、技巧性是当务之急我国高血压的知晓率为44.7%，治疗率为28.2%控制率仅8.1%

原因不在于无法获得药物，而应归咎于治疗不力！目前十一页\总数七十三页\编于十二点案例1张某，男，65岁。主诉：半个月来心跳气急，头痛，夜间不能平卧。现病史：多年前体检时发现血压稍高，无自觉症状，未用药。1年前出现劳累后头疼、头晕，血压170/100mmHg，服用复方降压片后，血压可稳定于135/90mmHg，症状消失后即停药。以后前述症状反复出现，近来因劳累心悸气短，下肢浮肿，夜间不能平卧。体检发现：神志清醒，半卧位，呼吸稍促，颈静脉怒张，血压180/130mmHg，心率90次/min，两肺底有湿性啰音，心脏向左扩大。诊断为：①原发性高血压；②高血压性心脏病。给予氢氯噻嗪片口服，25mg/次，1~2次/d，依那普利片口服，10mg/次，1次/d，并休息。三日后症状明显改善，血压145/85mmHg。问题：1.高血压患者早期治疗应选择什么药物？如何应用？其理论基础是什么？2.对该患者还可应用什么药物治疗，提出用药建议并考虑如何减少不良反应？目前十二页\总数七十三页\编于十二点1.利尿药

（1）噻嗪类和相关药物：氢氯噻嗪、氯噻酮

（2）袢利尿药：呋塞米、依他尼酸

（3）潴钾利尿药：螺内酯、氨苯喋啶

2.肾素-血管紧张素系统抑制药（1）血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利（2）血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦、缬沙坦

（3）肾素抑制药：雷米克林3.钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平

第1节抗高血压药的分类分为5类目前十三页\总数七十三页\编于十二点4.交感神经抑制药（1）中枢性降压药：可乐定、莫索尼定（2）神经节阻滞药：樟磺咪芬（3）去甲肾上腺素能神经末梢抑制药：利血平、胍乙啶（4）α受体阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪（5）β受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔（6）α、β受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛5.血管扩张药（1）直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠（2）钾通道开放药：二氮嗪、吡那地尔、米诺地尔（3）其他：乌拉地尔目前十四页\总数七十三页\编于十二点一线用药

利尿药钙拮抗药－受体阻断药血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)

血管紧张素Ⅱ受体拮抗药α1受体阻断药目前十五页\总数七十三页\编于十二点

是治疗高血压的常用药，可单独治疗轻度高血压，也常与其他降压药合并用以治疗中、重度高血压。联合用药中，其他降压药无效时，加用利尿剂，疗效显著。对老年人、肥胖的高血压患者效果更加明显。第二节

常用抗高血压药物一、利尿药（基础降压药）目前十六页\总数七十三页\编于十二点

1、初期（2~3w），排钠利尿，细胞外液和血容量↓，心输出量↓，Bp↓。

降压机制:2、长期①血管平滑肌细胞内Na+含量减少，

通过Na+-Ca2+，细胞内[Ca2+]↓②血管平滑肌对NA、血管紧张素等缩血管物质敏感性降低。③诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽，前列腺素等。（一）噻嗪类（thiazides）目前十七页\总数七十三页\编于十二点氢氯噻嗪

降压特点：

1、缓慢（2-4w)、温和(↓10％)、持久、无耐受性2、可增高血浆肾素活性，应合用β受体阻断剂。降压时应限制Na+摄入量。目前十八页\总数七十三页\编于十二点临床应用与评价轻度高血压，单独应用（＜25mg）中、重度高血压，与其他药联用；用于高血压治疗，尤其是伴有心力衰竭的高血压患者。通常小剂量氢氯噻嗪（）

即可获得满意降压作用。2.长期应用，应与保钾利尿药或ACEI类药合用。目前十九页\总数七十三页\编于十二点1.电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯碱血症。2.潴留现象：高尿酸血症、高钙血症。3.代谢性变化：高血糖、高脂血症。4.高敏反应：皮疹、光敏性、发热等。5.其他：升高血浆肾素水平，削弱降压效果。

多与其他降压药合用，12.5-50mg/d，1-2次口服。小于25mg/d，对糖耐量与血脂代谢影响较小。

不良反应药物剂量与用法目前二十页\总数七十三页\编于十二点

吲达帕胺（indapamide，寿比山）作用：

（1）利尿

（2）降压：扩小动脉；阻滞Ca2+内流；促血管内皮产生EDRF。

（3）抗心肌肥厚用于轻、中度高血压。不影响血脂，适用于高脂血症者。目前二十一页\总数七十三页\编于十二点

代表药是呋塞米，作用时间短，利尿作用强，不良反应多，抗高血压作用与噻嗪类相仿。主要用于高血压危象时，快速控制血压；也可用于具有氮质血症的肾功能不全高血压患者。

（二）袢利尿药目前二十二页\总数七十三页\编于十二点

常用的保钾利尿药为阿米洛利、螺内酯、氨苯蝶啶，降压作用与噻嗪类相似。优点是降压不引起低血钾、高血糖与高尿酸血症，不影响血脂。但可致高血钾症，对肾功能受损者不宜使用，常用于对抗其他利尿药的失钾作用及发挥协同利尿作用。

（三）潴钾利尿药目前二十三页\总数七十三页\编于十二点

临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主，但长期应用易致电解质及血脂代谢紊乱，增加尿酸及血浆肾素活性。高效利尿药不作为轻症高血压的一线药，而用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。由于排Na+是利尿药降压的重要原因，因此对于患者一般中度限钠，每天5～8g。适量补钾，每天1～3g。一般情况下利尿剂使用时，剂量宜小，不宜大，因其降压效应的曲线较平坦，而其副作用与剂量相关。保钾利尿药可引起高血钾，一般和排钾利尿药合用，不宜与ACEI合用利尿剂使用注意事项目前二十四页\总数七十三页\编于十二点按化学结构不同可分为三类：二氢吡啶类，苯烷胺类，地尔硫卓类。这三类药物基本作用均为抑制钙进入细胞内，仅作用部位有所侧重而不同。

选择性阻滞细胞膜上钙通道，干扰钙内流；也可作用于肌浆网上的钙通道，使钙贮存减少，使心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低，兴奋性减弱，导致心肌收缩力降低、血管扩张。二、钙拮抗药

CCB目前二十五页\总数七十三页\编于十二点二氢吡啶类选择性作用于血管，抑制钙离子进入血管平滑肌细胞，间接舒张周围血管和降低外周阻力而发挥降压作用，是最常用的治疗高血压药物，代表药物为硝苯地平。苯烷胺类，地尔硫桌类对血管选择性差，不引起显著的血压下降，对心脏的窦房结、房室结有抑制作用，易导致房室传导阻滞，并有负性肌力作用，适用于心率增快的高血压病人。

目前二十六页\总数七十三页\编于十二点

第一代钙通道阻滞剂对心血管作用比较

硝苯地平地尔硫卓维拉帕米

扩张外周血管534扩张冠状血管544负性肌力124负性频率155目前二十七页\总数七十三页\编于十二点硝苯地平nifedipine（心痛定）

【临床应用与评价】

（1）用于高血压病或肾性高血压，对重症、恶性高血压或高血压脑病也有效。尤适用于伴心绞痛、糖尿病、支气管哮喘、高脂血症的患者。（2）治疗冠心病，尤以冠状动脉痉挛引起的心绞痛最佳。二、钙拮抗药

CCB目前二十八页\总数七十三页\编于十二点【作用特点】1降压程度与原血压高度呈正相关,对正常血

压者无明显降压效果；2口服吸收良好，起效快；3可引起反射性心率↑血浆肾素活性↑

—合用受体阻断剂。4短效制剂长期用药可加重心肌缺血、增加心性猝死硝苯地平nifedipine目前二十九页\总数七十三页\编于十二点【不良反应】血管舒张：头痛、头晕、脸部潮红、低血压，心悸，踝部水肿；牙龈增生硝苯地平nifedipine目前三十页\总数七十三页\编于十二点非洛地平（filodipine，波依定）【作用特点】

1与钙调蛋白作用，主要干扰细胞内钙的利用2可使反射性加快的心率减慢，血浆肾素活性降低。3长期应用，可抑制左心和血管壁的肥大。4利尿钠作用5适用于各型高血压，也可用于治疗缺血性心脏病和心力衰竭。对伴有心脑供血不足的高血压患者疗效较佳6可出现踝肿胀

目前三十一页\总数七十三页\编于十二点新一代二氢吡啶类药，为缓释剂，t1/235～50小时，1次/d，生物利用度64％。起效和缓，渐进降压，疗效维持久；对血管平滑肌选择性更强，几乎无负性肌力和负性频率作用，且不影响心肌传导系统。其血管扩张作用是逐渐产生的，不易出现急性低血压不引起反射性交感神经兴奋及肾素分泌↑；轻中度高血压；稳定型及变异型心绞痛。氨氯地平（amlodipine,络活喜）目前三十二页\总数七十三页\编于十二点

β受体阻断药的种类多，降压机制、临床应用及不良反应相似。其主要差别是对心脏β1受体的选择性，内在拟交感活性、生物利用度和体内消除速率等。理想的β受体阻断药具有以下特点：长效、心脏选择性高、常用剂量即可发挥疗效、具有益的药代动力学特征、有血管扩张作用、不影响脂质代谢。

三、β受体阻断药目前三十三页\总数七十三页\编于十二点普萘洛尔propranolol

抗高血压作用：降压作用强于噻嗪类利尿药【降压机制】１肾:阻断肾脏(肾小球旁器细胞)1受体→抑制肾素分泌；２心脏:１受体－心输出量

；(心率、心肌收缩力)

３中枢:受体－中枢兴奋性神经元－外周交感神经张力↓－血管阻力↓；４突触前膜:交感神经末梢突触前膜２受体

－递质释放

5促进PGI2合成β受体阻断药

目前三十四页\总数七十三页\编于十二点1.可单独使用作为降血压的首选药。2.对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏高者疗效较好。

3.对心肌梗死、高血压伴心绞痛患者疗效尤佳。4.优点:不引起体位性低血压。5.常与利尿药、血管扩张药合用（克服心率加快、肾素增加）。临床应用与评价目前三十五页\总数七十三页\编于十二点1.一般副作用：眩晕、疲倦、嗜睡、胃肠紊乱。2.心脏抑制作用：严重心动过缓、房室传导阻滞、诱发急性心衰或支气管哮喘、四肢冷厥及雷诺现象。可用异丙肾上腺素或阿托品拮抗。3.脂质代谢紊乱：无内在拟交感活性者可升高三酰甘油、VLDL,降低高密度脂蛋白，长期、大剂量使用时出现。4.延缓血糖恢复,掩盖低血糖症状不良反应和防治目前三十六页\总数七十三页\编于十二点1.别名萘羟心安，康加多尔。2.对β1、β2受体无选择性，也无内在拟交感活性。对β受体的阻断作用为普奈洛尔的2-4倍。3.主要呈现心肌收缩力减弱，心率减慢，心输出量减少，血压降低和血浆肾素活性降低。4.能增加肾血流，肾功能不全且需用β受体阻断药时作首选纳多洛尔（nadolol）目前三十七页\总数七十三页\编于十二点阿替洛尔（atenolol,氨酰心安）1.对β1受体具有较高的选择性阻断作用，无内在活性，无膜稳定作用。对β2受体作用较弱，但对哮喘病人仍需慎用。3.用于各种原因所致的轻、中度高血压，包括老年高血压病和妊娠期高血压。降压作用持续时间长，每日服用1次。

β1受体阻断药：阿替洛尔、美托洛尔目前三十八页\总数七十三页\编于十二点美托洛尔（metoprolol，倍他乐克）1.阻断β-受体的作用与普萘洛尔（PP）相当，对β1-受体的选择性稍逊于阿替洛尔，无内在拟交感活性，对血管和支气管平滑肌的收缩作用较普奈洛尔弱。2.用于治疗高血压、心绞痛。中断治疗时一般应在7-10d内逐渐撤销，尤其对缺血性心脏病患者，骤然停药可使病情恶化。3.无肾脏保护作用。长期使用可使肾功能快速下降。目前三十九页\总数七十三页\编于十二点拉贝洛尔（labetalol）1.对α1和β1受体均有竞争性阻断作用。阻断β-受体的作用弱于普萘洛尔，阻断β受体的作用较阻断α1受体强5至10倍。2.本药降压作用中等偏强。心率减慢作用弱于普奈洛尔，降压作用出现较快。增加肾血流量。3.多用于中度和重度高血压、心绞痛，静脉注射可治疗高血压危象。α、β受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛目前四十页\总数七十三页\编于十二点1.选择性阻断α1和非选择性阻断β受体，无内在拟交感活性。2.血压下降主要是外周血管阻力下降所致，对心输出量及心率影响较小。3.用于轻、中度高血压，或伴有肾功能不全、糖尿病的高血压，不良反应较少。

卡维地洛（carvedilol）目前四十一页\总数七十三页\编于十二点ACEI是近年来广泛应用于临床的一类新型、安全、有效的降压药。卡托普利是第一个口服有效的ACEI，自1981年开始用于临床。1993年世界卫生组织正式将ACEI列为一线降压药物。因为ACEI降压程度可与受体阻滞剂相比，接近利尿剂的降压能力；较受体阻滞剂和利尿剂更能提高患者生存质量。

四、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）目前四十二页\总数七十三页\编于十二点

血管紧张素系统血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素ⅡAT1受体收缩血管释放醛固酮促细胞增殖肥大AT2受体释放NO部分对抗

AT1受体作用ACE激肽系统激肽原缓激肽失活扩张血管降低血压糜酶旁路肾素目前四十三页\总数七十三页\编于十二点基本药理作用阻止AngII生成，取消其缩血管、刺激醛固酮释放、增加血容量、升高血压与促心血管肥大增生等作用；保存缓激肽活性保护血管内皮细胞，逆转高血压等所致内皮细胞功能损伤，恢复内皮依赖性的血管舒张作用；抗心肌缺血、保护心肌增敏胰岛素目前四十四页\总数七十三页\编于十二点①降压时不伴有反射性心率加快，对心排血量无明显影响；②可防止或逆转高血压患者的血管壁增厚、心肌肥大和心肌重构；③能增加肾血流量，保护肾脏；④能改善胰岛素抵抗，不引起脂质代谢改变；⑤久用不易产生耐受性。

降压优点：目前四十五页\总数七十三页\编于十二点ACEI临床应用高血压充血性心力衰竭与心肌梗死糖尿病性肾病与其他肾病目前四十六页\总数七十三页\编于十二点高血压轻中度高血压单用，加用利尿药增效;肾血管性高血压疗效好;保护心肾脑，减轻心肌肥厚,阻止或逆转心血管病理性重构。伴心衰、糖尿病、肾病首选。目前四十七页\总数七十三页\编于十二点充血性心力衰竭与心肌梗死

降低心衰死亡率,改善充血性心力衰竭预后,延长寿命。降低心肌梗死的死亡率,改善血流动力学和器官灌流。目前四十八页\总数七十三页\编于十二点糖尿病性肾病与其他肾病肾脏保护作用与降压无关,是舒张出球小动脉的结果。目前四十九页\总数七十三页\编于十二点

小剂量时（<37.5mg/d），ACEI的不良反应发生率很低，剂量过大时，并不会带来更大的降压效果，但副反应却会随之增加。1.咳嗽（5%～20%）：为刺激性干咳，常在用药后1周至6个月内出现。缓激肽和(或)前列腺素、P物质在肺内积蓄。2.低血压（2%）：见于开始剂量过大时，应小量开始使用。不良反应和防治目前五十页\总数七十三页\编于十二点3.高血钾：可见于伴有肾功能不全或服用保钾利尿药、β受体阻断药及补钾的病人。4.对胎儿的影响：对胎儿器官形成的早期（妊娠第一至第三个月）无致畸作用，但持续应用可造成胎儿死亡。5.其他：血管神经性水肿、肾功能受损，久用可因血锌降低而引起皮疹、味觉及嗅觉缺损、脱发等，补充锌可望克服。肾动脉狭窄者禁用。在肾动脉阻塞或肾动脉硬化造成的双侧肾血管病，ACEI舒张出球小动脉,减低肾灌注压,致肾滤过率与肾功能降低。目前五十一页\总数七十三页\编于十二点卡托普利（captopril）【药理作用及机制】1、ACEI可通过抑制整体AngⅡ形成，对血管、肾发挥直接作用；并进一步影响交感神经系统及醛固酮的分泌而发生间接作用。2、ACEI也抑制局部RAAS，使局部生成的AngⅡ减少。3、减少缓激肽的降解。目前五十二页\总数七十三页\编于十二点【药动学与影响因素】口服易吸收，空腹服用生物利用度为70%，饭后服用生物利用度减少至30%-40%。半衰期2小时。【临床应用与评价】对绝大多数轻、中度高血压有效，特别对高肾素型高血压疗效更佳，尤其适合合并有糖尿病及胰岛素抵抗、左心室肥厚、心力衰竭、急性心肌梗死后高血压。治疗糖尿病性肾病和其他肾病。目前五十三页\总数七十三页\编于十二点依那普利（enalapril）【药理作用与机制】依那普利为第二代不含巯基的强效血管紧张素转换酶抑制药，是前体药，活性代谢产物依那普利拉发挥抑制血管紧张素转化酶作用，比卡托普利强10倍，降压作用慢而持久。

目前五十四页\总数七十三页\编于十二点【药动学与影响因素】口服吸收迅速，生物利用度约60％，不受进食影响。【临床应用与评价】适用于各期高血压病、肾性高血压、肾血管性高血压、恶性高血压及充血性心衰。疗效与卡托普利相似，但降压作用强而持久。

目前五十五页\总数七十三页\编于十二点【不良反应和防治】因不含巯基，副作用小于卡托普利，以咳嗽、头痛、头晕较常见，其他尚有低血压、恶心、腹泻、肌肉痉挛、血管神经性水肿等。偶可引起血红蛋白减少和转氨酶升高。

目前五十六页\总数七十三页\编于十二点依那普利（enalapril)1.长效2.强效3.慢效：前药（转化为依那普利拉）4.吸收不受胃内食物影响5.不含SH目前五十七页\总数七十三页\编于十二点赖诺普利（lisinopril)1.口服不受食物影响2.原形经肾脏排泄3.作用持久

目前五十八页\总数七十三页\编于十二点苯那普利（benazepril)1.前药2.轻至中度肾功减退或肝硬化对血药浓度影响小3.乳汁中含量极少4.作用强而持久5.增加肾血流，改善肾功能目前五十九页\总数七十三页\编于十二点福辛普利(fosinopril)1.前药2.抑制心脑ACE作用强而持久,抑制肾脏ACE作用弱而短。3.肝肾双通道排泄4.哺乳妇女忌用。目前六十页\总数七十三页\编于十二点五、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂氯沙坦(Losartan)缬沙坦(Valsartan)适用和禁用对象与ACEI同，目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者目前六十一页\总数七十三页\编于十二点ARB作用机制ARB阻断AT1R血容量血管阻力心血管肥厚ADS血压心脏负荷肾素AngIIAT2RNO目前六十二页\总数七十三页\编于十二点

ACEI与ARB特点比较

ARB

完全阻滞ACE和非ACE途径生成的AngII与受体结合

只阻滞AT1受体效应，不影响AT2、AT3、AT4受体

不影响缓激肽系统

不发生咳嗽

无AngII、ADS逃逸

ACEI只阻滞ACE途径生成的AngII抑制AT1、AT2、AT3、AT4受体效应加强缓激肽系统作用咳嗽相对常见有AngII、ADS逃逸目前六十三页\总数七十三页\编于十二点【临床应用与评价】1.进食不影响其生物利用度。2.可产生ACEI抑制AngⅡ所致的副作用，其作用和AngⅡ作用的降低呈非相关依赖性，本品不引起干咳，引发血管神经性水肿的发生率较低。3.长期用药的安全性有待进一步观察。

氯沙坦（losartan）目前六十四页\总数七十三页\编于十二点缬沙坦（valsartan)1.长效2.食物影响吸收厄贝沙坦(irbesartan)1.吸收不受食物影响2.肝肾功能不全