风湿免疫性疾病与血液净化

风湿免疫性疾病与血液净化第1页/共36页血液净化在风湿免疫性疾病中的应用小结概述目录第2页/共36页风湿免疫性疾病

机体自身产生抗体或致敏淋巴细胞破坏，损伤自身组织或成分，导致组织损害和器官功能障碍。多数存在自身抗体或免疫复合物第3页/共36页血液净化

将患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。包括血液透析、血液滤过、血浆置换、免疫吸附、血液灌流等模式第4页/共36页风湿免疫性疾病血液净化第5页/共36页风湿免疫性疾病血液净化证据类别ⅠⅢⅣⅡ目前临床对照试验无效尚未有足够的临床证明有效，但有少量的临床报道，尚需进一步研究证实。临床有效但非首选，作为辅助或支持性治疗，一旦常规治疗无效，即可作为首选治疗。疗效已经得到临床证实，为首选的标准治疗，一旦诊断需立即治疗。MadanAK,etal.Author-abstractindexofthe21stannualmeetingoftheamericansocietyforapheresis,april6-8,2000,lasvegas,nevada.JClinApher.2000.15(3):213-4第6页/共36页风湿免疫病血液净化治疗的适应证及证据类别疾病治疗方式证据类别SLEPEⅠ冷球蛋白血症PEⅡ特发性血小板减少性紫癜IAⅡ雷诺现象PEⅢ血管炎PEⅡ自身免疫性溶血性贫血PEⅠ类风湿关节炎IAⅡLCAPⅠPEⅣ系统性硬化症PEⅢ第7页/共36页血浆置换（Plasmaexchange，PE）白细胞去除（Leukocytapheresis,LCAP)免疫吸附（Immunoadsorption，IA）第8页/共36页血浆置换（Plasmaexchange，PE）第9页/共36页I类II类吉兰-巴雷综合征慢性炎性脱髓鞘多发性神经病重症肌无力IgG/IgA相关脱髓鞘多发性神经病溶血尿毒综合征（由于H因子抗体导致者）急性传播性脑脊髓炎抗肾小球基底膜病肾移植（由于注射介导的抗体）冷球蛋白血症高粘滞综合征血栓性血小板减少性紫癜ANCA相关性急进性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化症复发多发性硬化（急性中枢神经系统脱髓鞘病变）新生儿溶血病毒蕈中毒ABO血型不相容移植慢性局灶性脑炎HUS（由于基因突变导致）急性弥漫性脑脊髓炎纯红细胞再生障碍性贫血视神经脊髓炎SLE抗磷脂综合征血浆置换适应症根据美国血液净化协会2010年颁布的血浆置换临床应用指南，适应症如下第10页/共36页III类IV类MS（慢性进展性）副肿瘤小脑变性多发性骨髓瘤相关多发性神经病Stiffman综合征自身免疫性溶血性贫血输血后紫癜、急性肝衰竭、高甘油三酯血症局灶性节段性肾小球硬化症急进性肾小球肾炎、硬皮病、败血症ABO血型不相容移植、心脏移植排斥药物过量和中毒、寻常型天胞疮韦格纳肉芽肿、再生障碍性贫血HUS（腹泻型）蕈样肉芽肿病（非红皮型）淀粉样变、银屑病、狼疮性肾炎精神分裂症肌萎缩性脊髓侧索硬化症烧伤休克复苏僵人综合征皮肌炎或多发性肌炎风湿性关节炎、包涵体肌炎免疫性血小板减少性紫癜血浆置换适应症第11页/共36页中华医学会风湿病学分会.系统性红斑狼疮诊断及治疗指南中华医学会风湿病学分会[J].中华风湿病学杂志,2010,14(5):342-346.血浆置换治疗系统性红斑狼疮

对于表现为急进性肾小球肾炎的LN患者，必要时考虑肾脏替代治疗。血浆置换不作为SLE的诊疗常规，视患者具体情况应用。第12页/共36页血浆置换治疗儿童重型LN

国内外儿童SLE、狼疮性肾炎诊疗指南中均有明确提及PE是治疗重症SLE的治疗手段。

2017年儿童血液净化专业委员会回顾性调查全国22家医院提供的127例有效病例资料，结果显示：在基础治疗之上，PE治疗63例，平均置换2.86次，87.3%患儿好转，另有41例行DNA免疫吸附治疗，87.8%好转。提示对于儿童重症SLE，PE和DNA免疫吸附均为有效的治疗措施。第13页/共36页血浆置换治疗儿童重型LN中国医师协会儿科医师分会血液净化专业委员会.儿童血浆置换临床应用专家共识[J].中华实用儿科临床杂志,2018,33(15):1128-1135.

对于重症SLE患儿行PE治疗的适应症：1.危及生命的重症SLE；2.狼疮危象；3.对GC和免疫抑制剂治疗无效或有应用禁忌者，在基础治疗之上，可考虑PE治疗。建议每日或隔日1次，治疗3次左右，3-5d后根据情况确定个体化治疗方案。对于青少年患者，可考虑双重血浆置换（DFPP）。对于自身抗体高滴度的中重症活动性狼疮可考虑DNA免疫吸附。第14页/共36页类风湿关节炎中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2010,14(4):265-270.

对于少数经规范用药疗效欠佳，血清中有高滴度自身抗体、免疫球蛋白明显增高者可考虑免疫净化，如血浆置换或免疫吸附等治疗。但临床上应强调严格掌握适应证以及联用DMARDs等治疗原则。第15页/共36页血浆置换（Plasmaexchange，PE）白细胞去除（Leukocytapheresis,LCAP)免疫吸附（Immunoadsorption，IA）第16页/共36页免疫吸附（Immunoadsorption，IA）通过体外循环，利用特异性抗原-抗体免疫反应除去血液（浆）中致病因子或利用特异性吸附材料除去血液（浆）中与免疫相关的致病因子，达到治疗疾病目的的一种技术。抗体/抗原抗原/抗体配基载体抗原-抗体型免疫吸附过程第17页/共36页吸附柱内部的吸附剂与血液直接接触，吸附血液中的目标物质全血吸附1全血吸附血液进入血浆分离器，由血浆分离器分离出血浆和血细胞，血浆再经过吸附柱，通过吸附作用清除致病物质，净化后的血浆再与血细胞汇合后回输患者体内血浆吸附免疫吸附方式第18页/共36页全血吸附模式第19页/共36页血浆吸附模式血浆分离器第20页/共36页免疫吸附原理及亲和作用免疫吸附生物亲和型物理化学亲和型抗原抗体结合型补体结合型Fc段结合型

静电结合型疏水结合型第21页/共36页临床常用的免疫吸附柱第22页/共36页

国内学者汤颖等用DNA280免疫吸附柱治疗30例SLE患者，经单次血液吸附治疗后，患者ANA和ds-DNA抗体滴度明显下降（P＜0.05）。并且认为，其适应症范围主要为体内自身抗体滴度过高、激素和免疫抑制剂治疗效果欠佳以及不能耐受激素和免疫抑制剂治疗的患者。免疫吸附治疗系统性红斑狼疮汤颖,娄探奇,陈珠江,王成,刘迅.应用DNA280免疫吸附器治疗系统性红斑狼疮的观察[J].中国血液净化,2005,4(12):649-651.第23页/共36页免疫吸附治疗类风湿关节炎

美国风湿病学会在2002年发表的RA治疗指南中将免疫吸附治疗列为RA的治疗方法之一。国外研究较多的吸附柱为Prosorba蛋白A免疫吸附柱，国内常用为DNA免疫吸附柱。

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赵龙姝等学者研究发现，应用免疫吸附治疗难治性类风湿关节炎患者120例，采用DNA免疫吸附柱，每次2h，间隔3-5天，共吸附5次，结果提示免疫吸附治疗的临床缓解率达76.67%。结论：免疫吸附对于难治性类风湿关节炎患者是有效的治疗方法，安全性较好。

赵龙姝,辛婕琛,孙丽华,何东仪.免疫吸附治疗难治性类风湿关节炎的临床应用[J].中国血液净化,2017,16(10):681-683,714.第25页/共36页血浆置换（Plasmaexchange，PE）白细胞去除（Leukocytapheresis,LCAP)免疫吸附（Immunoadsorption，IA）第26页/共36页

通过各种方法选择性去除外周血液的白细胞，从而减轻这些致炎细胞对机体的免疫攻击，同时减少致炎细胞释放的致病性蛋白酶、氧自由基及细胞因子等。白细胞去除（Leukocytapheresis,LCAP)第27页/共36页白细胞去除疗法治疗模式Cellsorba吸附柱治疗模式Adacolumn吸附柱治疗模式第28页/共36页Cellsorba吸附柱治疗模式整个过程历时1-2小时每周5次，5次为1疗程白细胞去除疗法治疗模式第29页/共36页Adacolumn吸附柱治疗模式血浆吸附血流速：30ml/min血浆吸附治疗时间：60min白细胞去除疗法治疗模式第30页/共36页

根据日本相关指南报告，LCAP适用于溃疡性结肠炎、克罗恩病、RPGN、IgA肾病、重症肝炎、自体免疫性肝炎、天疱疮、类天疱疮、肾移植急性排斥反应、重症类风湿关节炎、SLE、多发性硬化症、重症肌无力、进行性全身性硬化症、多发性肌炎等。白细胞去除疗法适应症第31页/共36页总体不良反应5%-2