呼吸分享病例

呼吸分享病例第1页，共25页，2023年，2月20日，星期一患者男性，年龄76岁主诉：咳嗽、咳痰伴发热10余天，于2008-10-22入院既往病史：冠心病史既往用药史：头孢米诺现病史：入院前10天因体温升至39.0ºC于院外口服中药汤剂，门诊静点头孢米诺治疗，治疗10天后症状未见好转，体温每日均升至39ºC以上，门诊行胸片检查考虑左中肺野大片高密度影，为进一步诊治收入院个案病例分析第2页，共25页，2023年，2月20日，星期一与感染有关的症状及体征咳嗽，咳痰，伴有发热T39.5ºC，P：105次/分，R：25次/分，Bp：160/80mmHg双肺听诊呼吸音低，左上肺可闻及湿性啰音CT(入院前2008-10-21)左上肺高密度影，考虑炎性病变实验室检查WBC24.5×109/L辅助检查2008-10-21第3页，共25页，2023年，2月20日，星期一初步诊断：肺部感染

老年患者，根据入院时体征及辅助检查结果，考虑患者存在肺部感染第4页，共25页，2023年，2月20日，星期一鉴别诊断急性气管、支气管炎：有上呼吸道感染的症状，体检可有粗的干性罗音，咳嗽后消失，X线无异常或仅见有肺纹理增深，该患者X线表现为片状、斑块状阴影活动性肺结核：低热、盗汗、消瘦、乏力等结核性全身中毒症状，可有咳嗽、咯血，干、湿罗音多位于肺局部，X线上叶尖后段或下叶背段可见絮状或云雾状渗血性阴影，抗生素治疗无效第5页，共25页，2023年，2月20日，星期一男性多于女性老年CAP患者病死率为15%～35%我国在北京等九城市通过对60岁以上的老年人进行重点调查后，发现在所患常见病中有26%为肺炎,是老年患者常见的疾病之一老年CAP流行病学第6页，共25页，2023年，2月20日，星期一1.FryAM,etal.JAMA,2005;194:27121988～2002年美国65岁及以上因肺炎住院比例1988～2002年

美国老年肺炎住院率呈增加趋势第7页，共25页，2023年，2月20日，星期一1988-2002年65岁以上老年人因肺炎住院率FryAM,etal.JAMA,2005;194:2712高龄增加老年人因肺炎住院比例第8页，共25页，2023年，2月20日，星期一老年CAP危险因素ß值标准误卡方值P值ORADL评分-1.09470.37818.38230.00380.335因肺炎住院史4.61771.60958.23150.0041101.261吸烟史:从不吸烟­­­­­­­­1.00已戒烟2.77120.97008.16450.004315.978目前吸烟4.30211.72426.22570.012673.852慢支3.13031.21226.66860.009822.881体重指数-0.28140.11326.17740.01290.755蒲纯,孙铁英等.中华老年医学志.2007(26)l2:918-921住院老年社区获得性肺炎危险因素的病例对照研究第9页，共25页，2023年，2月20日，星期一拜复乐®退热更迅速(p=0.0027)(3.8vs.4.8天)一项在德国、法国等54个中心进行的前瞻、随机、多中心对照研究患者(%)时间(天)ECCMID2004拜复乐®(n=161)头孢曲松±红霉素(n=156)拜复乐®组退热显著快于对照组第10页，共25页，2023年，2月20日，星期一？该如何考虑选择治疗药物？第11页，共25页，2023年，2月20日，星期一10.5%老年CAP致病菌构成比SaldiasPenafielFetal。ArchBronconeumol。2003Aug；39(8)：333-40。PenafielF等从老年CAP患者痰、血及胸腔积液中分离出的最常见病原菌，其中部分患者分离不出病原菌耐青霉素肺炎链球菌已是临床不容忽视的挑战肺炎链球菌仍是老年CAP最常见致病菌第12页，共25页，2023年，2月20日，星期一此后许多国家和地区都分离出PRSP,而且其发生率逐年增加1967年,澳大利亚悉尼医院首先从1例低丙种球蛋白血症患者痰液中分离出PRSP*1977年,南非亦报道了PRSP*PRSP：青霉素耐药肺炎链球菌PRSP的发展历史第13页，共25页，2023年，2月20日，星期一耐药率(%)(年)王辉等，中华结核和呼吸杂志2004年3月第27卷第3期，155-160王辉等。中华检验医学杂志。2007年11月11期第1242页-1247页我国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势第14页，共25页，2023年，2月20日，星期一P﹤0.05PNSP检出率(%)MaugeinJetal。ORIGINALARTICLE，2003；280-8N=22N=39N=98N=122N=201N=258N=64(岁)老年患者PNSP检出率更高第15页，共25页，2023年，2月20日，星期一P=0.006病死率(%)P=0.001P=0.04PSSPPNSPPSSPPISPPSSPPRSP222/1140361/2290142/707361/229080/433356/2275PNSP：青霉素不敏感肺炎链球菌Tleyjehetal，CID2006：42(15March)788-798PNSP肺炎组病死率为19.4%，PSSP肺炎组病死率为15.7%PNSP导致肺炎病死率明显升高第16页，共25页，2023年，2月20日，星期一莫西沙星(拜复乐®)对老年CAP常见致病菌敏感率高第17页，共25页，2023年，2月20日，星期一莫西沙星耐药率更低莫西沙星左氧氟沙星耐药率(%)加拿大连续近20年耐药监测显示(>64岁)CanadianBacterialSurveillanceNetwork,March2008第18页，共25页，2023年，2月20日，星期一不同人群初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者(1)青霉素类(青霉素、阿莫西林等)：(2)多西环素(强力霉素)；(3)大环内酯类；(4)第一代或第二代头孢菌素(5)呼吸喹诺酮类(如左氧氟沙星、莫西沙星等)老年人或有基础疾病患者(1)第二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等)单用或联合大环内酯类；(2)β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林／克拉维酸、氨苄西林／舒巴坦)。单用或联合大环内酯类(3)呼吸喹诺酮类需入院治疗、但不必收住ICU的患者(1)静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类：(2)静脉注射呼吸喹诺酮类(3)静脉注射β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林／克拉维酸、氨苄西林／舒巴坦)单用或联合静脉注射大环内酯类；(4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类我国CAP初始经验性治疗的抗菌药物选择第19页，共25页，2023年，2月20日，星期一体温(℃)10.2210.2410.2610.28临床疗效拜复乐®治疗期(10.22-10.30)10.302天后，体温下降，咳嗽、咳痰好转4天后，咳嗽频率减少，咳痰量明显减少症状缓解，体温正常，30日出院后口服序贯治疗2周第20页，共25页，2023年，2月20日，星期一辅助检查2008-11-0311月3日左肺上叶炎症较前吸收，左肺下叶背段炎症

血象下降：入院时WBC24.5×109/L10月30日WBC9×109/L第21页，共25页，2023年，2月20日，星期一肾功能障碍： 包括肌酐清除率<30ml/min的重度患者轻度肝功能损害：血浆白蛋白3.1

～3.5克/分升；血清胆红质1.5

～5毫克／分升；无腹水；无脑症；凝血酶原时间稍延长(＞3s′)中度肝功能损害:血浆白蛋白2.5

～3.0克／分升；血清胆红质5.1

～10毫克／分升；无或少量腹水，治疗后消失；轻度脑症；凝血酶原时间延长(＞6s’)拜复乐肝肾双通道代谢，安全性更好第22页，共25页，2023年，2月20日，星期一DrummondMFetal.CHEST2003;124:526–535.时间(天)拜复乐®组拜复乐®显著缩短给药及住院时间第23页，共25页，2023年，2月20日，星期一诊治小结患者高龄，身体抵抗力较弱，