失眠的诊断与治疗进修

失眠的诊断与治疗进修失眠的诊断与治疗进修第1页睡眠基础知识什么是睡眠？一个意识相对不清以及随意运动肌肉处于静息情况下生理状态，需要进行周期性循环失眠的诊断与治疗进修第2页睡眠生理功效促进脑功效发育巩固记忆促进体力与精力恢复促进生长，延缓衰老增强免疫功效保护中枢神经系统失眠的诊断与治疗进修第3页睡眠结构正常睡眠周期分5个阶段非快动眼睡眠(NREM)(或称慢波睡眠)浅睡眠，1/2期睡眠深睡眠，3/4期睡眠快动眼睡眠(REM)(或称快波睡眠)每个周期90-110分钟每晚有4-5个周期失眠的诊断与治疗进修第4页睡眠结构1期睡眠，占总睡眠时间约5%处于半睡半醒之间眼球活动迟缓肌肉活动放缓易被唤醒2期睡眠，占总睡眠时间约50%大脑活动减慢呼吸均匀眼动停顿失眠的诊断与治疗进修第5页睡眠结构3/4期睡眠，占总睡眠时间约25%对恢复体力起主要作用肌肉活动消失极难唤醒快动眼睡眠，占总睡眠时间约20%大脑对白天经验进行整合呼吸加紧、变浅、不规则眼球向各方向快速跳动，肢体肌肉暂时瘫痪失眠的诊断与治疗进修第6页各睡眠期表现（1）慢波睡眠 脑活动

肌张力下降 无眼球运动 循环、呼吸和植物神经功效下降失眠的诊断与治疗进修第7页各睡眠期表现（2）快波睡眠 脑活动

肌张力极低 有眼球运动 心率、血压、呼吸 外阴充血，阴茎勃起失眠的诊断与治疗进修第8页睡眠客观指征EOG、EMG和EEG

EEG（脑电图）是二个电极接在头皮上，统计脑波。

EOG（眼动电图）是二个电极统计眼球活动，即眼动电图。

EMG（肌电图），其传感器下颌肌和颈肌，用于统计肌肉活动。失眠的诊断与治疗进修第9页睡眠结构REM睡眠REM睡眠睡眠小时数睡眠小时数正常人失眠患者觉醒睡眠阶段睡眠阶段觉醒失眠的诊断与治疗进修第10页电极放置部位失眠的诊断与治疗进修第11页NREM睡眠失眠的诊断与治疗进修第12页NREM睡眠-1期失眠的诊断与治疗进修第13页NREM睡眠–2期失眠的诊断与治疗进修第14页NREM睡眠–3期失眠的诊断与治疗进修第15页NREM睡眠-4期失眠的诊断与治疗进修第16页REM睡眠失眠的诊断与治疗进修第17页睡眠结构主要性睡眠生理作用与稳定、完整睡眠结构相关，所以任何形式睡眠障碍，只要影响睡眠结构，均可能影响机体生理功效临床最常见睡眠障碍是各种形式失眠、入睡障碍、醒转次数增加、早醒、浅睡眠等，均为睡眠结构稳定性与完整性产生影响失眠的诊断与治疗进修第18页咱们为何需要睡眠?动物睡眠剥夺试验假如完全剥夺动物睡眠40天，试验动物将死亡人类睡眠剥夺非伦理试验有限剥夺睡眠试验结果（人类睡眠剥夺或缺乏）增加造成睡眠睡意驱动损害思索和记忆力影响情绪增加冒险（冲动）行为

对免疫和激素影响诱发各种疾病：比如溃疡、高血压、癫痫失眠的诊断与治疗进修第19页正常人睡眠时间<20岁7.5h20~29岁7.2h30~39岁6.9h40~49岁6.7h50~59岁6.3h>60岁6h80％正常成人睡眠时间：7～9小时，存在个体差异1～2％短睡者：4～5小时，长睡者：11～12小时失眠的诊断与治疗进修第20页规则:1.每日须存入，不过不能累积2.能透支，不过利息（危害）马上开始3.太多欠款对生命有危险睡眠银行失眠的诊断与治疗进修第21页失眠定义

失眠是指睡眠质和量都不满意状态，是一个临床症状，而非疾病实体，通常指入睡和维持睡眠困难。详细操作性定义：1、入睡困难：就寝30分钟不能入睡；2、维持睡眠困难：夜间醒转2次和2次以上3、总睡眠不足6小时4、多梦、尤其是噩梦频频，醒后不解乏失眠的诊断与治疗进修第22页失眠流行病学三分之一美国人受失眠困扰64%无失眠27%偶发性失眠9%慢性失眠NationalSleepFoundation/GallupPoll1991

失眠的诊断与治疗进修第23页失眠发病率中国45.4安卡拉32.9雅典21.7班加罗尔20.2柏林29.0格罗宁根34.0伊巴丹14.5美因兹32曼彻斯特32长崎8.3巴黎29.3圣地亚哥39.5西雅图23.3全部城市26.8失眠的诊断与治疗进修第24页中国睡眠调查结果

地点：上海北京广州南京杭州山东样本：10079例结果：量表测定证实，28%失眠，17.4%可疑，累计45.4%存在睡眠问题与欧美数据相仿失眠的诊断与治疗进修第25页睡眠障碍医疗现实状况一高三低一大患病率高就诊率低确诊率低治疗有效率低危害性大失眠的诊断与治疗进修第26页睡眠障碍就诊率低认识上存在误区睡眠问题不一定是疾病 如遗尿、夜惊、梦呓、磨牙、梦魇、梦游等甚至把打呼噜看成是“睡得香”、“睡得好”标志失眠的诊断与治疗进修第27页睡眠障碍确诊率低医生：专业医师非常缺乏,大多数医师缺乏相关知识专业：内容丰富、分类复杂失眠的诊断与治疗进修第28页睡眠障碍治疗有效率低病人方面：睡眠卫生不良，依从性差医生方面：诊疗错误、治疗方法不妥、选药不妥失眠的诊断与治疗进修第29页睡眠障碍危险性大危害健康危害家庭危害社会失眠的诊断与治疗进修第30页长久失眠对人影响精力不足精神萎靡注意力不集中情绪低落急躁、担心、易怒思维灵活性下降工作学习效率下降记忆力减退失眠的诊断与治疗进修第31页失眠患者有更多记忆问题%经常发生

+%有时发生P≤0.01SleepinAmerica.TheGallupOrganizationInc;1991.失眠的诊断与治疗进修第32页开车时有时/经常有睡意百分比睡眠质量失眠的诊断与治疗进修第33页失眠对健康影响*AllPvaluesarestatisticallysignificant.SimonGE,Am.J.Psychiatry.1997;154:1417:1423记分或天数***失眠(n=51)无失眠(n=276)行为障碍活动受限卧床时间失眠的诊断与治疗进修第34页失眠白天影响与控制良好病人相比，白天表现受到影响影响对本身健康感知高缺勤率增加医源性失能抑郁危险原因失眠的诊断与治疗进修第35页医疗资源消耗(6个月)*P<0.01FordandKamerow,JAMA,1989百分比无需服务医疗服务特殊精神卫生服务***失眠的诊断与治疗进修第36页危害家庭和睦引发家庭矛盾夫妻生活不友好影响生活质量失眠的诊断与治疗进修第37页12个月严重事故

失眠患者vs.其它高危人群慢性失眠(n=288)精神压力大+(n=1005)无慢性失眠或精神压力(n=3457)*Adjustedforageandgender.+Psychicdistressisavalidatedpsychiatricmeasuresignalinganeedfortreatment.BalterandUhlenhuth,1992失眠的诊断与治疗进修第38页睡眠障碍和缺勤29%41.4%无睡眠障碍者睡眠障碍者N=588P<0.03100806040200过去四面内缺勤百分比%KuppermannM.etal.JGenInternMed,1995;10:25-32失眠的诊断与治疗进修第39页乌克兰切尔诺贝利核电站1986年4月核电站监督人员睡眠被剥夺正确操作规程被忽略，使用了不正确安全规程失眠的诊断与治疗进修第40页挑战者号航天飞机事故因为缺乏睡眠倒班工程师错误指令造成事故失眠的诊断与治疗进修第41页美国西海岸EXXONVALDEZ原油泄露 -因为睡意而造成事故（1989年3月）失眠的诊断与治疗进修第42页常见失眠原因用5P来表示：PhysicalCauses:各种疼痛、心悸、气短、咳嗽、尿频等躯体症状PhysiologicalCauses:时差、睡眠环境改变PsychologicalCauses:焦虑、抑郁Psychiatriccauses:各种精神疾病，如精神分裂症，反应性精神病。Pharmacologicalcauses:中枢神经兴奋药（苯丙胺、利他林）失眠的诊断与治疗进修第43页失眠分类按失眠病程长短：一时性失眠<1周短期失眠1～3周慢性失眠>3周按失眠病因分类：原发性失眠继发性失眠失眠的诊断与治疗进修第44页失眠临床检验病史及普通检验自评与自评量表匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）抑郁自评量表（SDS）焦虑自评量表（SAS）90项症状清单（SCL-90）睡眠多导图PSG（客观）失眠的诊断与治疗进修第45页失眠症与多导睡眠图（PSG）失眠潜伏期延长，长于30分钟；实际睡眠时间降低，每夜不足6小时；夜间觉醒次数增多（6次以上），每晚超出30分钟；慢波第一、二期睡眠所占百分比增多，多于64％，第三、四慢波睡眠所占时间降低，低于12％；睡眠效率低，低于90％。失眠的诊断与治疗进修第46页失眠的诊断与治疗进修第47页失眠的诊断与治疗进修第48页失眠症诊疗标准美国精神障碍和统计手册（DSM-IV）有入睡困难、保持睡眠困难和睡眠后没有恢复感最少每七天三次，并连续1个月睡眠障碍造成显著不适或影响了日常工作没有神经系统疾病、系统疾病、使用精神药品或其它药品造成失眠失眠的诊断与治疗进修第49页失眠症诊疗标准中国精神疾病分类方案与诊疗标准第二版修定版（CCMD-2-R）睡眠障碍是唯一症状其它症状均继发于失眠，包含难以入睡，睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易在睡，醒后不适感、疲乏或白天困倦失眠的诊断与治疗进修第50页上述睡眠障碍每七天最少发生3次，并连续1个月以上。失眠引发显著苦恼，或精神活动效率下降，或妨碍社会功效。不是任何躯体疾病和精神障碍一个别。失眠的诊断与治疗进修第51页“失眠”与“失眠症”区分失眠：是睡眠障碍中最常见形式，是一个大多数人经历过“症状”，而不是一个“诊疗”失眠症：是一个“诊疗”概念，在失眠分类中占很小一个别。失眠的诊断与治疗进修第52页失眠与抑郁

是一个什么样关系？失眠的诊断与治疗进修第53页什么人易患失眠症？内在个性强女性老年人植物神经系统不稳定知识分子及白领阶层失眠的诊断与治疗进修第54页与失眠相关障碍精神障碍原发性失眠睡眠呼吸暂停睡眠延迟综合征其它N=216BuysseDJetal.Am.J.Psychiatry.1994;151:1351-1360失眠的诊断与治疗进修第55页失眠是精神障碍危险因子Breslauetal.BiolPsychiatry.1996.3.5年内发生率%失眠(n=240)

无失眠(n=739)

失眠的诊断与治疗进修第56页抑郁焦虑失眠失眠的诊断与治疗进修第57页睡眠障碍与心理疾患13.0%

13.8%

10.2%任何睡眠问题

26.8%任何心理疾患

24.0%WHO1995,1996失眠的诊断与治疗进修第58页失眠是抑郁症躯体症状关键症状：情绪低落、兴趣减退、享乐不能精力不足、过渡疲乏心理学伴随症状焦虑、自责、自知力不完整自杀、精神运动性症状躯体伴随症状

睡眠障碍、疼痛、食欲紊乱性欲减退、非特异性躯体症状失眠的诊断与治疗进修第59页失眠是抑郁症最常见躯体症状

睡眠障碍98%疲乏83%咽喉和胸部紧缩感75%食欲障碍71%便秘67%体重减轻63%头疼42%身疼42%胃肠症状36%失眠的诊断与治疗进修第60页失眠症与抑郁症临床症状存在重合失眠抑郁症睡眠障碍入睡困难、醒转次数增加、早醒入睡困难、醒转次数增加、早醒情绪障碍情绪低落、急躁情绪低落、兴趣减退、享乐不能过分疲乏＋＋记忆减退＋＋精力不足＋＋失眠的诊断与治疗进修第61页失眠症、焦虑、抑郁睡眠障碍特点入睡困难中途易醒早醒失眠症＋＋＋＋＋＋＋＋焦虑症＋＋＋＋＋＋＋＋＋抑郁症＋＋＋＋＋＋＋失眠的诊断与治疗进修第62页失眠也可造成抑郁流行病学调查结果Ford&Kamerow（1989）发觉连续失眠达一年以上，是发展为情感与焦虑障碍主要危险原因Breslauetal(1996)调查1200例躯体疾病患者，发觉过去有过失眠史患者在3.5年内发展成抑郁障碍发生率是无失眠史者４倍失眠的诊断与治疗进修第63页长久失眠可造成焦虑就寝前就对能否入睡过分担心夸大睡眠对人不良危害，产生焦虑情绪。服用安眠药后果恐惧及耐药性失眠的诊断与治疗进修第64页失眠抑郁FordandKamerow.JAMA.1989.Breslauetal.BiolPsychiatry.1996.Changetal.AmJEpidemiol.1997.Livingstonetal.BrJGenPractice.1993.Weissmanetal.GenHosPsychiatry.1997.Eatonetal.AmJPsychiatry.1995.失眠的诊断与治疗进修第65页情感障碍

焦虑性失眠－入睡困难为主

抑郁性失眠－早醒为主大多数病人失眠是睡眠依耐性，假如剥夺睡眠，抑郁症状可抑制。抑郁症状早晨逐步加重，连续到晚饭前又逐步减轻，入睡后又加重，如午夜早醒是症状最重，往往自杀，假如一夜不睡，则症状能够抑制（WilliamStyron)失眠的诊断与治疗进修第66页抑郁症与失眠入睡、觉醒、早醒缺乏睡眠感早醒性失眠抑郁障碍生物学指标失眠的诊断与治疗进修第67页抑郁症与失眠晨起后无清楚感、不能恢复精力充沛白天头昏、疲乏、无力或瞌睡认知功效受损：工作与学习能力下降记忆力下降注意力不能集中等失眠的诊断与治疗进修第68页抑郁症PSG特征睡眠效率浅睡眠Ⅲ期与Ⅳ期睡眠REM睡眠失眠的诊断与治疗进修第69页失眠的诊断与治疗进修第70页抑郁症患者睡眠结构NREM睡眠

Ⅰ期-浅睡期

Ⅱ期-轻度睡眠期

Ⅲ期-中度睡眠期

Ⅳ期-深度睡眠期REM睡眠失眠的诊断与治疗进修第71页顽固性失眠抑郁症性失眠失眠的诊断与治疗进修第72页认识失眠与抑郁关系意义在综合性医院含有十分主要实用价值失眠是大个别患者主动就诊原因有效防止误诊失眠－吸引医生注意力失眠－隐匿性抑郁一元论有利于取得正确治疗改进失眠是抗抑郁治疗中必须兼顾早期改进症状之一改进患者生命预后与生活质量失眠的诊断与治疗进修第73页抑郁症失眠治疗失眠的诊断与治疗进修第74页治疗失眠目标消除潜在问题、去除诱发原因提升生活质量预防从一过性或短期失眠发展成慢性失眠失眠的诊断与治疗进修第75页WHO失眠治疗标准最小有效剂量间隙治疗短期使用失眠的诊断与治疗进修第76页注意睡眠卫生(1)有规律就寝和起床时间降低呆在床上时间，除非是睡觉，尤其不在床上阅读或看电视卧室不要放钟分散注意力睡眠前防止咖啡、烟酒失眠的诊断与治疗进修第77页注意睡眠卫生(2)合理安排工作时间培养业余兴趣，丰富生活寝室环境舒适，气温适当，通风良好，被褥整齐失眠的诊断与治疗进修第78页理想安眠药快速入睡保持正常睡眠结构无残余效应不影响记忆功效无呼吸抑制作用不与酒精或其它药品相互起作用无依赖现象无戒断效应(反跳、戒断综合症)失眠的诊断与治疗进修第79页各种安眠药品相互比较药品名称作用受体半衰期(小时)影响睡眠结构残余作用记忆影响耐受性依赖性反跳性失眠思诺思12.5------三唑仑1+2+32.4++++++艾司唑仑1+2+36.8-+-+++氟安定1+2+352-100+++++-咪哒唑仑1+2+32--+-+-佐匹克隆1+25-++---安定1+2+320-60++++++®失眠的诊断与治疗进修第80页治疗方法非药品治疗药品治疗抗抑郁药品－－治本镇静催眠药品－－治标综合治疗失眠的诊断与治疗进修第81页非药品治疗认知-行为疗法放松练习冥想刺激控制疗法睡眠限制疗法心理与社会综合治疗

了解、关心与支持帮助克服情绪问题提升依从性睡眠卫生失眠的诊断与治疗进修第82页药品治疗失眠的诊断与治疗进修第83页安眠药历史1850-1900 溴化物,水合氯醛1900-1960 巴比妥盐1960-80 苯二氮卓1980- 非苯二氮卓类安眠药失眠的诊断与治疗进修第84页巴比妥类、苯二氮卓类主要副作用对睡眠结构影响主要延长2期睡眠残余作用：次日头晕、困倦、精神不振有耐受性、成瘾性和依赖性反跳性失眠反应治疗剂量对记忆功效有影响治疗剂量对呼吸功效有影响失眠的诊断与治疗进修第85页常见安眠药不良反应改变睡眠结构觉醒后残余效应加重睡眠呼吸暂停与乙醇（酒精）协同作用耐药性依赖性药品滥用反跳性失眠对记忆影响失眠的诊断与治疗进修第86页镇静催眠药品－苯二氮卓类短效（半衰期≤6小时）：三唑仑、咪唑安定、去甲羟安定中效（半衰期6-24小时）：舒乐安定、佳静安定、羟基安定、氯羟基安定长期有效（半衰期≥24小时）：安定、硝基安定、氯硝基安定、氟安定、氟硝基安定失眠的诊断与治疗进修