失眠的诊疗和治疗专家共识专家讲座

失眠诊疗及治疗失眠的诊疗和治疗专家共识第1页睡眠结构功效失眠定义表现形式诊疗失眠治疗药品治疗教授共识特殊人群用药失眠的诊疗和治疗专家共识第2页睡眠概念是一个特定休息时期

是一个周期性,能够逆转知觉与外界环境相对分离和无反应生理状态（电脑重启去除内存不然会死机）失眠的诊疗和治疗专家共识第3页睡眠生理功效

促进脑功效发育巩固记忆促进体力与精力恢复促进生长，延缓衰老增强免疫功效保护中枢神经系统失眠的诊疗和治疗专家共识第4页明星睡姿失眠的诊疗和治疗专家共识第5页明星睡姿

失眠的诊疗和治疗专家共识第6页

失眠的诊疗和治疗专家共识第7页失眠的诊疗和治疗专家共识第8页失眠的诊疗和治疗专家共识第9页

据研究：●人一生中有1／3时间在睡眠

●人不吃饭可活3周●不喝水可活1周●不睡觉只能活3－4天

生命和健康必需睡眠失眠的诊疗和治疗专家共识第10页11

挑战者号宇航天飞机1986,清早

切尔诺贝利

1986,1:00a.m.,连续工作15小时以后交通事故

睡眠缺乏危害(1)-事故失眠的诊疗和治疗专家共识第11页睡眠缺乏危害(1)-事故原油泄漏布什约翰保罗二世(政治笑话)失眠的诊疗和治疗专家共识第12页13睡眠缺乏危害（2）-人体1.影响正常社会功效（如考试比赛学习、工作、社交等）2.引发头痛及智力、记忆力减退，情绪异常3.造成植物神经功效紊乱4.造成身体免疫力下降5.促发或加重躯体疾病6.影响儿童身体生长发育7.加重或促发认知功效障碍（如；痴呆）失眠的诊疗和治疗专家共识第13页睡眠结构正常睡眠周期分5个阶段非快速眼动睡眠(NREM)(或称慢波睡眠)

1期思睡期2期浅睡期3期中度睡眠期4期深度睡眠期快速眼动睡眠(REM)(或称快波睡眠)●每个周期90-110分钟●每晚有4-6个周期失眠的诊疗和治疗专家共识第14页睡眠结构

NREM睡眠期可分为:●1期（思睡期）：开始人睡时眼睑下垂，眼睛从一侧向另一侧运动迟缓，瞳孔缩小。睡眠产生早期肌肉松弛，EEG上a指数降低、节律变慢、低电压活动增多和混合频率波，与眼球迟缓转动相关，眼球有较慢浮动，受刺激后易醒●2期（浅睡期）:EEG出现睡眠纺锤波，双额叶可见12-14Hz突发高波幅、尖慢复合波(K波），逐步出现慢波，眼球浮动基本消失，下颏EMG波幅显著低于清醒状态●3期（中度睡眠期）:为深睡眠（慢波睡眠）,3期进人深睡时EEG慢波增多，为75一200uv、0.5一3Hzδ波占20％-50%，眼球浮动消失，如眼睑轻度睁开，眼球通常出现外斜视，瞳孔更小，光反射仍存在，下颏EMG波幅继续降低●4期（深度睡眠期）：4期基本上同3期，但EEGδ波占50％以上失眠的诊疗和治疗专家共识第15页16睡眠结构1.正常结构觉醒NREMREMNREMREM

REMNREMREMNREMREMNREMNREM:IIIIIIIV期睡眠失眠的诊疗和治疗专家共识第16页各睡眠期表现（1）●慢波睡眠(NREMs)

脑活动

肌张力下降 无眼球运动 循环、呼吸和植物神经功效下降失眠的诊疗和治疗专家共识第17页各睡眠期表现（2）●快波睡眠(REM)

脑活动

肌张力极低 有眼球运动 心率、血压、呼吸 外阴充血，阴茎勃起，肢体抽动和翻身失眠的诊疗和治疗专家共识第18页19REM睡眠临床意义1.与疾病(脑血管意外、心绞痛、哮喘、溃疡等)2.REM睡眠与梦3.REM与阴茎勃起(阳痿判别)4.选择性剥夺REM睡眠:REM反跳,精神障碍

（公安纪检利用）失眠的诊疗和治疗专家共识第19页20睡眠与年纪和个体差异

人一生:1/3在睡眠中30周胎儿:出现睡眠、觉醒休息与活动周期足月新生儿:哺乳与排泄约4小时,余睡眠状态(多相睡眠)≥6月:13小时,睡眠时相相对集中于夜间2-12岁:10-12小时,靠近成人单相睡眠12-18岁:9-10小时成人:7-8小时≥60岁:5-7小时(渐回归到多相睡眠相)失眠的诊疗和治疗专家共识第20页21百万正常人问卷结果7-8h:80%4-5h:短睡眠者(1-2%)9-11h:长睡眠者(1-2%)<4h:超短睡眠者>11h:超长睡眠者历史上长睡眠者:爱因斯坦(10h)历史上短睡眠者:拿破仑、丘吉尔、爱迪生、周恩来英一位极超短睡眠者:70岁护士,自幼少睡眠,连续7天睡眠监测确认天天平均睡眠67分钟失眠的诊疗和治疗专家共识第21页22睡眠障碍失眠睡眠过多睡眠-觉醒节律紊乱：时差，倒班等睡眠－呼吸暂停综合症其它：梦魇，睡行症，夜惊等失眠的诊疗和治疗专家共识第22页23要多关注患者睡眠问题

失眠：医生不问病人不说，中国失眠发病率数据被大大低估。其实发病率靠近西方国家水平。需要帮助医务工作者更多关注患者睡眠问题。年：睡眠医学情况调查:中国3亿失眠患者、5000万睡眠呼吸障碍者。失眠的诊疗和治疗专家共识第23页●失眠

通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响白天社会功效一个主观体验失眠定义失眠的诊疗和治疗专家共识第24页失眠原因1.心理社会原因：若为生理性则是睡眠神经机制出了问题；若为心理性则是睡眠相关情境制约形成或是错误睡眠卫生观念所造成2.躯体疾病：如胃溃疡、心脏、肾脏引发生理疾病造成失眠；另外，疼痛最轻易干扰睡眠3.精神疾病：如焦虑症轻易失眠；忧郁症则可能产生失眠或过眠4.药品和刺激性食品失眠的诊疗和治疗专家共识第25页病因抑郁焦虑失眠失眠的诊疗和治疗专家共识第26页失眠形式●按临床常见失眠形式有：（1）睡眠潜伏期延长：入睡时间超出30分钟；（2）睡眠维持障碍：夜间觉醒次数≥3次或凌晨早醒；（3）睡眠质量下降：睡眠浅、多梦；（4）总睡眠时间缩短：通常少于6小时；（5）日间残留效应（diurnalresidualeffects）：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。失眠的诊疗和治疗专家共识第27页失眠分类●依据病因分类►原发性►继发性●依据严重程度分类►轻度失眠：偶然发生，对生活质量影响小►中度失眠：每晚发生，中度影响生活质量，伴有一定症状（易激惹、焦虑、疲乏等）►重度失眠：每晚发生，重度影响生活质量，临床症状表现突出（易激惹、焦虑、疲乏等）失眠的诊疗和治疗专家共识第28页失眠的诊疗和治疗专家共识第29页失眠患病率●成年人群患病率约30％～35％，其中10％－15％为严重失眠●成人慢性失眠发病率为10～16％●老年人失眠终生发病率为5％，美国失眠患病率在30－60％之间SateiaMJ,NowellPD.Lancet.;364:1959-1973.DJFoleyeta.Sleep,1999,22:366–372CRSchubert.Sleep.,25:889–893失眠的诊疗和治疗专家共识第30页

失眠患病率随年纪和性别改变BørgeSivertsenetal.JPsychosomaticRes,,67:109-116失眠的诊疗和治疗专家共识第31页

06年中国6城市睡眠情况调查普通成年人在一年内有过失眠者百分比高达57%,其中53%症状超出1年。但仅有13%患者曾经跟医生谈及自己睡眠问题。中国失眠现实状况

睡眠维持困难44%入睡困难33%日常功效受到影响占39%，其中职业活动最显著（66%）失眠的诊疗和治疗专家共识第32页

中国医师睡眠情况调查失眠的诊疗和治疗专家共识第33页参加医院名单 北京大学第一医院广州脑科医院 北京协和医院 广州市第一人民医院 解放军301医院 暨南大学从属华侨医院 北京大学人民医院 中国医科大学第一从属医院 北京医院 华中科技大学从属同济医学院同济医院 北京中医药大学第三从属医院 中南大学湘雅二院 北医三院 西安西京医院 宣武医院 昆明医学院第一从属医院 上海精神卫生中心 重庆西南医院 复旦大学上海医学院精神卫生系 福建厦门中心医院 上海仁济医院 西安交通大学第一从属医院 长征医院 浙二 第十人民医院 南京脑科 华山医院 温附一 广东省人民医院省精神卫生研究所浙江大学医学院从属第一医院失眠的诊疗和治疗专家共识第34页大部分医生存在睡眠问题

n=2759当前有高达69.4%医生有睡眠问题失眠的诊疗和治疗专家共识第35页睡眠问题对日常生活影响

n=275968.3%（51.7%+16.6%）医生认为自己睡眠问题对日常生活有影响失眠的诊疗和治疗专家共识第36页26%医生睡眠问题是慢性/长久失眠的诊疗和治疗专家共识第37页医生近期健康相关问题压力过大、焦虑、抑郁等是医生近期存在主要健康相关问题失眠的诊疗和治疗专家共识第38页服用西药情况

服用西药医生中，40.4%为非苯二氮卓类安眠药失眠的诊疗和治疗专家共识第39页睡眠问题对医患关系影响47.8%（28.9+11.6+7.3）医生认为自己睡眠问题影响到医患关系影响医患关系=必定影响+很可能影响+可能影响失眠的诊疗和治疗专家共识第40页医师睡眠情况调查小结●既往一年内69.4%

医生存在睡眠障碍●西药仍是医生用药处理睡眠问题首选●

47.8%

医生认为自己睡眠不足/失眠影响到医患关系失眠的诊疗和治疗专家共识第41页

失眠危害倦怠、无精打采、心烦、急躁易怒头昏脑胀、思维迟钝记忆减退、注意力不集中眼圈发黑、眼袋突出面容晦暗、皮肤松驰诱发各种躯体疾病和精神疾病工作效率下降增加意外事故和死亡危险性失眠的诊疗和治疗专家共识第42页失眠试验室检验●多导睡眠图（PSG）●匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）●心理测验(我科已经正常开展神经心理评定）失眠的诊疗和治疗专家共识第43页失眠的诊疗和治疗专家共识第44页失眠的诊疗和治疗专家共识第45页失眠的诊疗和治疗专家共识第46页失眠治疗标准病因治疗最主要，必须找出造成失眠躯体、精神和心理社会原因，“对症下药”睡眠卫生教育不可忽略，有时可不花钱就可治好失眠认知行为（CBT）方法：睡眠认知、刺激控制、睡眠限定、松弛技术、矛盾意向、光照疗法。药品治疗失眠的诊疗和治疗专家共识第47页48睡眠卫生1.每日定时作息2.白天不宜过量卧床3.停用CNS兴奋剂（咖啡因、尼古丁、酒精、振奋剂）4.防止多打瞌睡5.一定量健身、体育锻炼（早锻炼）6.黄昏后不宜太兴奋（电视……）7.睡前洗热水浴8.睡前不宜过饱9.每日进行松弛治疗10.保持良好睡眠环境11.清理完脑海中事件失眠的诊疗和治疗专家共识第48页491.睡眠限制2.放松:冥想、自我暗示、按摩、担心-松弛、轻音乐、生物反馈……3.光照、退黑素4.作息规律、坚持锻炼、心态平和认知治疗行为治疗所需要睡眠时、睡前担心、过分在意失眠的诊疗和治疗专家共识第49页失眠药品治疗失眠的诊疗和治疗专家共识第50页FDA同意治疗失眠药品●苯二氮受体激动剂苯二氮类：艾司唑仑（舒乐安定）、氟西泮、夸西泮（四氟硫安定）、替马西泮（羟基安定）和三唑仑（海尔神）。非苯二氮类：唑吡坦、右佐匹克隆、扎来普龙●选择性MT受体激动剂：ramelteon失眠的诊疗和治疗专家共识第51页理想睡眠药标准快速入睡保持正常睡眠结构无残余效应不影响记忆功效无呼吸抑制作用不与酒精或其它药品相互起作用无依赖现象无戒断效应(反跳、戒断综合症)失眠的诊疗和治疗专家共识第52页●优点：缩短睡眠潜伏期、降低夜间觉醒和增加总睡眠时间。●缺点：►对睡眠结构影响主要延长2期睡眠►残余作用：次日头晕、困倦、精神不振►有耐受性、成瘾性和依赖性►反跳性失眠反应►治疗剂量对记忆功效有影响►治疗剂量对呼吸功效有影响苯二氮卓类（BZDs）

失眠的诊疗和治疗专家共识第53页非苯二氮卓类药品●共同特点：半衰期短，日间镇静作用少，患者心理行为能力和记忆力也得到了很好保护，基本不影响睡眠结构●当前惯用药品包含：唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆和右佐匹克隆●一项为期6个月治疗结论：证实了短半衰期催眠药安全性和有效性，未发觉异常副作用WagnerJ,WagnerML.SleepMedRev.;4:551-81Acotroneoetal.Arch.Gerontol.Geriatr.,1:121–124失眠的诊疗和治疗专家共识第54页WHO失眠药品治疗标准●最小有效剂量●间隙治疗●短期使用失眠药品治疗失眠的诊疗和治疗专家共识第55页失眠药品治疗

催眠药应用应考虑以下几个问题●药品半衰期：入睡困难应采取短半衰期催眠药，睡眠维持困难和早醒者应选取中半衰期药品；●从小剂量开始，用最小有效量维持；●单一用药；●长久应用应注意由此产生耐受性和依赖性，停药时应迟缓，防止出现戒断综合症。失眠的诊疗和治疗专家共识第56页苯二氮卓类和非苯二氮卓类催眠药品药代动力学药品剂量（mg）半衰期残留镇静作用风险长作用时间盐酸氟西畔15或3047－100高夸西畔7.5或1539－73高中度作用时间艾斯唑仑0.5，1或210－24中替马西畔7.5,15或303.5-18.4中短作用时间三唑仑0.125or0.251.5-5.5高唑吡坦5or101.4-4.5低二类精神管制扎来普隆5,10or201.0中二类精神管制右佐匹克隆片1or26中非二类精神管制唑吡坦－MR6.25or12.51.6-4.0中Remelteon81-5中失眠的诊疗和治疗专家共识第57页58Clicktoedittitlestyle快速诱导入睡降低觉醒时间及次数增加总睡眠时间结果表明：后遗效应轻微，不影响次晨生活及工作耐受性及依赖性小，能够长久服用右佐匹克隆片全方面改进睡眠质量年天士力集团开始研发右佐匹克隆03申请07年12月获SFDA同意FDA04失眠的诊疗和治疗专家共识第58页

失眠药品临床应用教授共识失眠的诊疗和治疗专家共识第59页1.普通标准治疗失眠应选择非苯二氮卓类药品作为一线药品。开始治疗后应监测并评定患者治疗反应。如终止治疗将影响患者生活质量和(或)其它药品及非药品治疗不能有效缓解症状时应维持治疗。综合治疗失眠应包含三方面:(1)病因治疗;(2)睡眠卫生和认知行为指导等;(3)药品治疗。在治疗过程中应防止只重视单纯用药而忽略其它方法,注意充分发挥患者主观能动性失眠的诊疗和治疗专家共识第60页2.催眠药品治疗指征失眠继发或伴发于其它疾病时,应同时治疗该疾病。普通标准:不论是否进行药品治疗,首先帮助患者建立健康睡眠习惯。不一样类型失眠有不一样治疗标准:急性失眠应早期药品治疗;亚急性失眠应早期药品治疗联合认知行为治疗;慢性失眠提议咨询相关教授。如以快速缓解症状为目标,则只需暂时或间断用药。服药8周后应再次评定患者情况。失眠的诊疗和治疗专家共识第61页3.连续治疗与间断治疗对于需要长久药品治疗患者从安全性角度考虑,提倡间断性用药,但相关研究甚少且推荐剂量各异,当前尚无成熟间断治疗模式,可推荐进行“按需用药”。“按需用药”标准是依据患者白天工作情况和夜间睡眠需求,考虑使用短半衰期镇静催眠类药品,强调镇静催眠药品可在症状出现晚上使用,待症状稳定后不推荐天天晚上用(推荐间断性或非连续性使用)。失眠的诊疗和治疗专家共识第62页按需使用镇静催眠药品有临床证据能“按需使用”镇静催眠药品详细策略是:(1)预期入睡困难时,于上床前15min服用;(2)依据夜间睡眠需求,于上床30min后仍不能入睡时,或比通常起床时间早5h醒来,无法再次入睡时服用;(3)依据白天活动需求,即当第2天白天有主要工作或事情时服用。失眠的诊疗和治疗专家共识第63页特殊患者失眠治疗失眠的诊疗和治疗专家共识第64页1.老年患者对老年失眠患者应详细问询病史并进行严格体格检验,最好能有睡眠日志。首选针对病因治疗和培养健康睡眠习惯等非药品治疗伎俩,必要时采取药品治疗。老年人应慎用苯二氮卓类药品,以防发生共济失调、意识含糊、反常运动、幻觉、呼吸抑制以及肌肉无力,从而造成外伤或其它意外。失眠的诊疗和治疗专家共识第65页一些药品代谢动力学参数值,如吸收率、分布率和去除率等在老年患者中有一定改变,所以需注意一些代谢产物仍有活性药品,它们会造成日间过分镇静和其它残留效应。提议老年患者治疗剂量应采取最小有效剂量、短期治疗(3～5d),且不主张逐步加大剂量,同时需亲密注意观察。非苯二氮卓类药品去除快,故不良反应相对较少,更适合老年患者。失眠的诊疗和治疗专家共识第66页2.儿童催眠药品在儿童失眠治疗中有效性和安全性还未证实,个别病例可考虑短期使用,但须严密监测。如确实需要药品治疗,应该将患者转诊给睡眠医学教授。失眠的诊疗和治疗专家共识第67页3.妊娠期及哺乳期患者当前尚无相关资料证实妊娠期及哺乳期妇女使用镇静催眠药品安全性,提议这类患者慎用。失眠的诊疗和治疗专家共识第68页4.围绝经期患者对于围绝经期和绝经后失眠妇女,应首先排除此年纪组中影响睡眠常见疾病,如抑郁障碍、焦虑障碍和睡眠呼吸暂停综合征等。若存在上述疾病应同时治疗原发病。

失眠的诊疗和治疗专家共识第69页5.伴有呼吸系统疾病患者对于病情稳定慢性呼吸系统疾病或轻到中度睡眠呼吸暂停综合征患者使用催眠药品时需考虑个体化。失代偿慢性阻塞性肺病(COPD)、高碳酸血症以及失代偿限制性肺病患者禁用苯二氮卓类药品,但使用唑吡坦和佐匹克隆治疗病情稳定轻到中度COPD失眠患者还未发觉有呼吸功效不良反应报道。唑吡坦和佐匹克隆治疗睡眠呼吸暂停综合征失眠患者不会引发显著损害,但扎来普隆治疗伴有呼吸系统疾病失眠患者疗效还未必定。失眠的诊疗和治疗专家共识第70页6.伴有精神障碍患者精神障碍患者中经常有继发失眠症状,应该按专科标准治疗控制原发病,同时治疗失眠症状。抑郁症患者产生继发失眠时,优先选择抗抑郁治疗,可加用非苯二氮卓类药品作为辅助。焦虑障碍症产生继发失眠时,日间加用抗焦虑药品治疗十分有效。精神分裂症患者伴有失眠时,应选择抗精神病药品治疗。失眠的诊疗和治疗专家共识第71页特殊药品

失眠的诊疗和治疗专家共识第72页1.抗抑郁类药品(1)三环类药品:不作为失眠首选药品,部分有帮助睡眠作用,但其副作用是抗胆碱能作用,如口干、心率加紧、排尿困难等。这类药品不宜作为在“需要时”间断或睡前使用,大多降低睡眠潜伏期和睡眠中觉醒，增加睡眠时间和睡眠效率。但大部分药品降低慢波睡眠,不一样程度降低快速动眼期(REM)睡眠和增加REM时相活动失眠的诊疗和治疗专家共识第73页(2)选择性5羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs):大部分药品没有特异性催眠作用,但能够治疗抑郁和焦虑症状以改进失眠。一些患者在服用时甚至能够加重失眠。SSRIs增加睡眠潜伏期和睡眠中觉醒,降低睡眠时间和睡眠效率,降低慢波睡眠,不一样程度降低REM睡眠时间,增加REM时相活动,能够增加周期性肢体运动和非快速动眼期(NREM)睡眠眼活动。失眠的诊疗和治疗专家共识第74页(3)其它抗抑郁药品:米氮平能缓解抑郁患者睡眠障碍症状。文拉法新能够治疗抑郁症伴发焦虑以改进失眠症。曲唑酮抗抑郁作用比较弱,但催眠作用比较强,能够治疗睡眠障碍,也能够用于治疗催眠药品停药后失眠反弹。失眠的诊疗和治疗专家共识第75页(4)抗抑郁药品与唑吡坦联合应用:为了缩短入睡潜伏期有资料显示唑吡坦可与SSRIs等抗抑郁药品适用,尤其是在抗抑郁治疗早期开始阶段。失眠的诊疗和治疗专家共识第76页2.抗精神病药品这类药品主要用于重性精神障碍睡眠紊乱(如精神分裂症)。因为这类药品会产生显著和普遍副作用,不推荐用于失眠患者。失眠的诊疗和治疗专家共识第77页3.褪黑素褪黑素参加调整睡眠觉醒周期,能够改进时差症状和睡眠时相延迟综合征(DSPS),不推荐作为催眠药品来使用。

失眠的诊疗和治疗专家共识第78页4.酒精(乙醇)酒精禁用于治疗失眠。

失眠的诊疗和治疗专家共识第79页失眠药品治疗换药指征失眠的诊疗和治疗专家共识第80页1.普通指征考虑换药情况有:(1)推荐治疗剂量内无效;(2)产生耐受性;(3)不良反应严重;(4)与治疗其它疾病药品有相互作