库欣综合征医学知识培训专家讲座

第七篇内分泌系统疾病

Cushing综合征（Cushing’ssyndrome）刘昊凌库欣综合征医学知识培训第1页

Cushing’ssyndrome

又称皮质醇增多症(hypercortisolism)

各种原因引发肾上腺分泌糖皮质激素（以皮质醇为主）过多造成临床综合征，伴肾上腺雄性激素以及盐皮质激素不一样程度分泌增多定义库欣综合征医学知识培训第2页库欣综合征医学知识培训第3页库欣综合征临床类型：1.经典病例2.重型3.早期病例4.以并发症为主者5.周期性临床表现

库欣综合征医学知识培训第4页

机制：过多Cortisol促使脂肪动员、分解增多、合成降低;糖异生加强，血糖升高，INS分泌增多。促进脂肪合成和重新分布1)脂质代谢紊乱：向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、紫纹等。锁骨上窝脂肪垫。颊部及锁骨上窝脂肪堆积有特征性经典病例库欣综合征医学知识培训第5页

2）蛋白质代谢紊乱：皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管红色--紫纹。毛细血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎缩及无力。骨质疏松，病理性骨折机制：过多Cortisol致蛋白质分解增加，生糖氨基酸增多致糖异生加强，负氮平衡库欣综合征医学知识培训第6页

3)糖代谢紊乱：外周组织糖利用降低肝糖输出增多糖异生增加糖耐量受损继发性(类固醇性)糖尿病库欣综合征医学知识培训第7页

4)电解质紊乱：机制：过多Cortisol致潴钠排钾，高血压，低血钾(去氧皮质酮盐皮质样作用)、水肿及夜尿增加，低血钾性碱中毒(异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌)

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5)心血管病变造成高血压原因：Cortisol盐皮质样作用容量扩张血管活性物加压反应增强血管舒张受抑制库欣综合征医学知识培训第9页6）全身及神经系统肌无力、不一样程度神经、情绪反应。可有类偏狂7）对感染抵抗力下降免疫功效抑制抗体形成受阻中性粒细胞吞噬减弱库欣综合征医学知识培训第10页

8)血液改变多血质:(RBC，WBC增多)淋巴组织萎缩淋巴细胞和白细胞百分比率降低库欣综合征医学知识培训第11页

9)性腺功效障碍机制：肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑制垂体促性腺激素。女性多囊卵巢综合征：月经紊乱或闭经、痤疮、多毛、男性化(生须、喉结增大、乳房萎缩、阴蒂肥大—肾上腺癌？)男性性功效低下：阴茎缩小,睾丸变软库欣综合征医学知识培训第12页1、依赖ACTH库欣综合征(1)依赖垂体ACTHCushing病库欣综合征中最常见(70%)好发年纪为20～40岁女性多于男性(女:男=2:1)病因:垂体ACTH微腺瘤(直径<10mm)或大腺瘤(直径>10mm,蝶鞍受累达10%～15%,可有视野缺损、双颞侧偏盲)或下丘脑功效失调(垂体结构功效正常)

各种类型病因及临床特点

库欣综合征医学知识培训第13页肿瘤组织病理特点:(1)可有各种肿瘤类型:嫌色细胞瘤、嗜碱性细胞瘤、嗜酸性细胞瘤、混合性细胞瘤(2)ACTH增多造成双侧肾上腺皮质束装带、网状带增生库欣综合征医学知识培训第14页肿瘤组织功效特点:(1)垂体ACTH瘤为部分自主性,大剂量DXM可抑制其分泌(2)不依赖CRH(3)ACTH瘤可同时分泌各种激素，如：PRL库欣综合征医学知识培训第15页

(2)异位ACTH综合征(ectopicACTHsyndrome)

垂体外恶性肿瘤分泌ACTH增多,双侧肾上腺皮质增生。可由小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等引发(有些还可分泌CRH----ACTH释放激素)。占库欣综合征10%分型：1）迟缓发展型2）快速进展型库欣综合征医学知识培训第16页常见原因(按发病率次序)小细胞肺癌、支气管类癌胸腺癌胰腺癌(胰岛细胞癌)嗜铬细胞瘤神经母细胞瘤甲状腺髓样癌以及肾上腺髓质睾丸、卵巢腮腺胃肠道肿瘤库欣综合征医学知识培训第17页(1).肾上腺皮质腺瘤占库欣综合征20%成年男性多见腺瘤直径3～4cm重量40g±(5～30g)包膜完整单个多见,少数为多个起病缓,病情不重多毛及雄激素增多程度轻

肾上腺肿瘤肉眼观：包膜完整,棕黄色,表面光滑,均质,与正常肾上腺组织分界清楚2、不依赖ACTH库欣综合征库欣综合征医学知识培训第18页(2)肾上腺皮质癌占Cushing’ssyndrome5%以下体积常>100g，腺瘤直径≥5cm包膜浸润,生长快,晚期可转移至淋巴结、肝、肺临床症状重:高血压、低血钾(DOC增多相关)、女性多毛、痤疮及雄激素增多DOC：11-deoxycorticosterone(去氧皮质酮)

库欣综合征医学知识培训第19页(3)不依赖ACTH双侧性肾上腺小结节性增生

又称Meador综合征或原发性色素性结节性肾上腺病多为儿童库欣综合征表现或为家族性发病肾上腺多结节(多数直径<0.5cm)ACTH降低大剂量DXM不可抑制(自主分泌)库欣综合征医学知识培训第20页(4)不依赖ACTH双侧性肾上腺大结节性增生肾上腺增大，重量可达24～500g结节直径>0.5cm多为良性ACTH降低大剂量DXM抑制不显著库欣综合征医学知识培训第21页诊疗步骤：是否为库欣综合征库欣综合征病因

诊疗及判别诊疗库欣综合征医学知识培训第22页临床表现：1.有经典症状、体征者，可依据外观作出诊疗最有价值体征：满月脸、多血质、紫纹2.症状不经典者(以心衰、病理性骨折、神经症状为首发症状者)注意判别

一、确诊库欣综合征

库欣综合征医学知识培训第23页1.血生化：血钾降低、代谢性碱中毒、糖耐量降低2.影像学检验：X线:骨质疏松，少数蝶鞍扩大肾上腺B超或CT:双侧肾上腺增生或肿瘤MRI:垂体结节或肿瘤试验室以及特殊检验库欣综合征医学知识培训第24页(1)正常血浆皮质醇昼夜节律(μg/dl)8Am：275～550nmol/L(10～20)4Pm：85～275nmol/L(3～10)12N<140nmol/L(<5)

3.糖皮质激素异常测定异常血浆皮质醇昼夜节律:昼夜节律消失,血浆皮质醇水平升高，夜间能够高于白天库欣综合征医学知识培训第25页(2)24h尿游离皮质醇(freecortisol)(24hUFC)血浆游离皮质醇肾小球滤过。大部肾小管重吸收。小部随尿排出,即尿游离皮质醇。近似肾上腺皮质醇分泌率,不受昼夜分泌节律影响。具较大诊疗价值异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌显著升高库欣病及腺瘤轻度或显著升高正常值：130～304nmol/24hU连续3次正常,可排除库欣综合征库欣综合征医学知识培训第26页

(3)地塞米松（dexamethasone,dxm）抑制试验目标：下丘脑–垂体–肾上腺轴是否为外源糖皮质激素抑制？为何选择地塞米松？①作用强大(>泼尼松40倍)而用量小②其代谢物尿排泄量低，不影响尿代谢产物测定③地塞米松D环已经16α-甲基修饰。皮质醇抗体(针对皮质醇D环)不与地塞米松反应，不影响血、尿皮质醇测定库欣综合征医学知识培训第27页目标：判别肥胖与库欣病方法：口服地塞米松1mg,凌晨12点。测定试验前及服药后当日皮质醇水平结果：正常人皮质醇抑制到对照值50%以下。库欣综合征多数不能抑制到对照值50%以下a.小剂量地塞米松抑制试验库欣综合征医学知识培训第28页目标：判别异位ACTH综合征,肾上腺皮质腺瘤或癌方法：口服地塞米松2mg,q6h，连续2天。测定试验前及后第2天皮质醇水平结果：库欣综合征患者，大剂量dxm可完全抑制ACTH分泌。异位ACTH综合征和肾上腺皮质肿瘤者大多不能被抑制b.大剂量地塞米松抑制试验库欣综合征医学知识培训第29页(4)尿代谢产物测定：17-羟皮质类固醇a.24h尿17-OHCS(17-hydroxycorticosteroid)

皮质醇和可松四氢代谢产物

24h尿17-OHCS排量约为24h皮质醇分泌量25%～40%正常：8.3～33.8μmol/24h尿异常：>55μmol(20mg)/24h尿库欣:≧75μmol(25mg)/24h尿库欣综合征医学知识培训第30页

b.24h尿17-KS(17-ketosteroid)

17-酮皮质类固醇

睾丸和肾上腺分泌雄激素及代谢产物男性尿17-KS1/3来自睾丸，2/3来自肾上腺女性主要来自肾上腺、少许来自卵巢异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌显著升高库欣综合征医学知识培训第31页4.血浆ACTH测定ACTH起源于POMC(腺垂体)正常人ACTH与皮质醇有相同昼夜节律意义：库欣病和异位ACTH综合征时，ACTH增加、昼夜节律消失、CRH降低；与肾上腺肿瘤相区分正常值：8Am2.31～18pmol/L(10.5～82pg/ml)4Pm1.7～16.7pmol/L(7.6～76pg/ml)12Mn0～8.7pmol/L(0～39.7pg/ml)库欣综合征医学知识培训第32页一、Cushing’sdisease治疗：1.经蝶窦垂体瘤手术首选，最理想治疗方案术后一周内肾上腺功效减低为手术成功表现暂时性肾上腺功效不足处理：手术日静注氢化可松300mg；术后第1天200mg、第2～3天各150mg；第4～5天各100mg；第6～7天各50mg。一周后,泼尼松5～10mg/d维持6～12个月。术后4～6个月ACTH分泌功效可恢复治疗库欣综合征医学知识培训第33页2.未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者，肾上腺一侧全切，另一侧次全切(90%)或全切，垂体放疗(直线加速器)。术后注意防治Nelson综合征(皮肤黏膜色素从容、ACTH升高、垂体瘤)。激素替换治疗3.垂体放疗：轻症或儿童。成人有效率15%～20%4.垂体大腺瘤：开颅手术库欣综合征医学知识培训第34页

5.药品治疗1)溴隐停(bromocriptine)：多巴胺受体增效剂，抑制ACTH、PRL和GH库欣病泌乳素升高者,可用溴隐停5～20mg/d2)血清素抑制剂赛庚啶使用方法:24mg/d。作用于垂体以上脑组织,疗程3～6月副作用：嗜睡、体重增加库欣综合征医学知识培训第35页二、肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌：手术治疗切除肿瘤术后6至12个月为肾上腺皮质功效恢复期糖皮质激素替换治疗:泼尼松20～30mg/d,逐步减量,维持量2.5～7.5mg/d,维持时间为6至12个月三、不依赖ACTH双侧性肾上腺大小结节性增生双侧肾上腺切除，糖皮质激素替换治疗库欣综合征医学知识培训第36页四、异位ACTH综合征：治疗原发性肿瘤，不能根治者，药品治疗，皮质醇合成抑制剂甲吡酮(metopyrone