第七单元全科医疗临床思维训练学习

第七单元全科医疗临床思维训练学习第一页，共92页。思维是指在表象（感知过的客观事物在人脑中重现的形象）和概念基础上进行分析、综合、判断、推理等认识活动的过程。一个正确诊断或治疗方案的确立除了要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经验外，还必须具备正确的临床思维方法。全科医学的临床思维应体现的基本特征是：以病人为中心（patientcentered）的系统思维、以问题为导向（problemoriented）、以证据为基础（evidencebased）的临床思维。第二页，共92页。国内外的许多文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率并没有相应下降，甚至反而有所上升，例如位于德国基尔市的Christian-Albrechtsd大学第一医院追踪了40余年的一项研究结果指示，该院在1959，1969，1979，1989，1999/2000年在住院死亡的病人中分别随机抽取100例进行尸检和病理检查，以此验证，这五个年份病人死亡前的临床诊断误诊率分别为7%，12%，12%，11%，11%；各种检查的假阴性率(漏诊率)分别为24%，30%，22%，34%，41%；假阳性率（误诊率）分别为7%，11%，9%，7%，15%。

(摘编自WilhelmKirch,etal.Healthcarequality:Misdiagnosisatauniversityhospitalinfivemedicaleras.JPublicHealth,2004,12:154-161)第三页，共92页。第四页，共92页。1959～1989与1999/2000年间德国一所大学附属医院不同的检查技术诊断价值比较表诊断技术1959，1969，1979，1989（400具尸检验证）1999/2000（100具尸检验证）诊断符合率（%）误导率（%）诊断符合率（%）误导率（%）病史73-84-体格检查622755标准的实验室检查222673影像学检查3573425心电图234303微生物学检查183238组织、细胞学检查2823713第五页，共92页。一、以病人为中心的系统思维模式第六页，共92页。■全科医学的方法论：系统性思维

生态健康问题社会社区生活问题综合性系统性思维家庭

个人心身疾患躯体疾病

分析性还原性思维

系统被感觉到、被检查出来

器官组织细胞分子病理变化病理反应

发展静止病理过程第七页，共92页。系统性思维体现了全人照顾的要求全人照顾（whole-personCare)的四项基本要求:

照顾完整的人，holisticperson,

整体的家庭保健，holisticfamilycare,

连续性服务，continuityofcare,

防治结合的服务，prevention-orientedcare

多学科的团队服务，multidisciplinarycare生物-心理-社会-环境多维服务，bio-psycho-socialmodel在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的相互影响关系，跨学科全面综合考虑。第八页，共92页。以生物-心理-社会医学模式确认现存问题图示

诊断假设就诊原因现存问题的特性问题对病人的影响其看法、担心和期望生物层面心理层面社会层面第九页，共92页。二、以问题为导向的诊疗思维模式第十页，共92页。健康问题●病人主诉、症状（主观体验）●体征及辅助检查等其他临床表现（客观证据）●疾病及预后（诊断、处理、治疗、疗效评价）●心理/精神问题、心身疾病●个体、群体预防●病人的需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预●解决现实健康问题有关的社会、经济问题●与健康有关的家庭、社会环境、自然环境●社会保健制度、法律法规总之以健康为中心，面对所有的人、贯穿各个生命周期、覆盖防治保康，从生物-心理-社会全方位提供服务。第十一页，共92页。

以病人为中心，问题为导向（problemoriented/based）的诊疗思维非常重要。在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiatedstage），绝大多数病人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起（或一过性的），往往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理社会因素引起的。第十二页，共92页。■“全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康问题多于疾病；研究整体重于研究细胞”。这就是家庭医学的基本思路。因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识。第十三页，共92页。常见症状（1）发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物第十四页，共92页。咽痛、闭经、痛经、贫血、乳房肿块、足痛、脱发、手痛、烫烧伤、冻疮、髋部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴结肿大、心悸、气短、性功能障碍、尿频、尿急、尿痛、痴呆、皮肤损伤、食欲不振和亢进、消化不良、烧心牙痛、牙龈出血、口臭、口疮常见症状（2）第十五页，共92页。吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、各种家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问题、记忆力减退问题避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发问题、计划免疫难对付的病人问题各种预防保健问题各种健康教育问题经济、社会、家庭的其他问题宗教问题常见问题第十六页，共92页。表3.5汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容（共8484件病例）疾病累计百分率（%）1胃/十二指肠功能紊乱7.12体格检查11.93单纯性高血压15.24传染性疾病/寄生虫病18.95腹部疼痛22.26肺结核25.57肝硬化和其他肝部疾病28.78急性上呼吸道感染31.89预防性免疫接种34.210不适、疲劳、劳累36.511咳嗽38.512照料病情重的病人40.213传染性肝炎41.814肠功能紊乱43.415症状、体征不明确的疾病44.916累及靶器官的高血压病46.517腰背疼47.918头疼49.219血压升高问题50.420糖尿病51.6第十七页，共92页。社区常见健康问题的临床特点

（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段

（undifferentiatedstage）（二）常伴随大量的心理、社会问题（三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高

（四）慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长，对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下（五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样

第十八页，共92页。（六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性（七）健康问题的成因和影响通常都是多纬度的和错综复杂的

（八）社区常见健康问题发生后就医的是少数人

（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生

第十九页，共92页。图：一个典型的美国卫生保健月度数据（2000年）1000人800人自述有症状327人会考虑求医217人去医生诊所，其中113人去基层医疗诊所65人找补充医疗或替代医学提供者看病21人会去医院门诊就医14人会得到居家医疗照顾13人就诊于急诊部8人住院治疗不到1人到学术医疗中心住院第二十页，共92页。以问题为导向的记录方式（POMR）POMR(problem-orientedmedicalrecord)SOAP记录形式(subjectivedata,objectivedata,assessment,plan)ICPC(internationalclassificationofprimarycare)基层医疗国际分类个人健康档案（individualhealthrecord）家庭健康档案社区健康档案第二十一页，共92页。三、全科医疗中的诊断与治疗思路第二十二页，共92页。

全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严重的疾病。病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重要，可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细致的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要。第二十三页，共92页。全科医疗基本的诊断大纲：1.细心倾听病人陈述症状。2.了解症状的性质（特点、加重和缓解的因素）和病程特点（急性、反复发作或慢性）。3.判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，如重度呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转诊。不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重的病症，必须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病，我们必须对此保持警惕；在疾病发展过程中，还要警惕新的问题--合并症的发生。第二十四页，共92页。4. 根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断（通常2～5个）。鉴别诊断的清单应包括：（1）根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率有多大；（2）一定不可漏诊的严重疾病，如癌症、心肌梗塞、肺炎、脑膜炎等；（3）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。第二十五页，共92页。澳大利亚五步诊断法1.

什么是最可能的诊断？

Whatistheprobabilitydiagnosis?

2.

哪些是不能漏诊的重要疾病？

Whatseriousdisordersmustnotbemissed?

3.

哪些是经常被漏诊的疾病？

Whatconditionsareoftenmissed(the

pitfalls，盲点)?

4.

这位病人是否患有能伪装其他病情的疾病？

Couldthispatienthaveoneofthe‘masquerades’inmedicalpractice?

（masquerades，伪装，故意的或非故意的）5.

该病人就诊是否还有另外一层原因？见澳大利亚Monash大学《JohnMurtagh‘sGeneralPractice》，2007

第二十六页，共92页。利用常见的7种masquerade问题核查清单检查结果序号问题有或无1.抑郁症–2.糖尿病–3.药物引起的问题＋4.贫血–5.甲状腺疾病–6.脊柱问题±7.泌尿道感染–第二十七页，共92页。举例：打嗝症状鉴别诊断（1）按概率诊断：食物与酒精饮品过量心理作用/功能的术后反应：胃扩张、膈神经受刺激（2）不可漏掉的严重疾病：肿瘤：中枢神经系统、颈部、食管、肺部的

膈下脓肿

心肌梗死/心包炎中枢神经系统病症慢性肾功能衰竭第二十八页，共92页。（3）

易漏诊的疾病（pitfall）：酗酒吸烟吞气症胃肠道疾病：食管炎、消化性溃疡、食管裂孔疝、胆囊炎、肝肿大突然的温度变化颈部囊肿和血管异常（4）还需考虑其他问题：

药物问题

病人的情感因素第二十九页，共92页。5. 根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。

6. 当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，才需进一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会有假阳性结果，而这在全科医疗中很常见，因为社区的严重疾病的患病率一般较医院低。第三十页，共92页。7. 每次接诊后应产生出可行的诊断，用于指导对病人下一步的治疗。有时不一定能做出精确的病理学或病因学的诊断，但全科医生应能确定排除了严重的问题，如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。8. 随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。第三十一页，共92页。四、临床推理、诊治思维方法第三十二页，共92页。l

流程图算法推理（algorithmicclinicalreasoning），利用尽可能客观的、准确的数据在系统的诊疗流程的各个环节的分支点处一步一步进行临床决策l

穷极推理法(exhaustivereasoning)l

模型识别(heuristicreasoning,orpatternrecognition)l

假设-演绎推断(hypotheticodeductivereasoning)（一）临床推理基本方法第三十三页，共92页。

确定诊断检验1（+）经验逐一排除

演检验2（+）多个假设检验3（-）类比绎检验4（+）归检验5（-）纳评价：确认，或否定，或修改病史、流行病学、症状、体征假设演绎方法(hypotheticodeductivereasoning)在临床上的应用图示第三十四页，共92页。假设-演绎诊断程序图修订提出问题/可能的疾病诊断列表（假设）病人的主诉医生所掌握的医学信息与经验通过补充采集相应病史所获得的信息予以验证解释现有的信息：修改或重新排序可能的诊断列表使用适宜的物理检查、实验室检查和时间等进行鉴别诊断，寻找确诊的依据不支持上述诊断假设形成诊断决定处理方案治疗结果满意治疗结果不理想不支持没有进展假设-演绎诊断程序图第三十五页，共92页。l

从症状入手的诊断思维方法：刻画诊断法，为印象诊断，如对疼痛十步分析法（诱因、起病、部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、病程、放散部位、伴随症状）；归缩诊断法菱形诊断法症状三联诊断法（diagnostictriads）

（三）三种基本的诊断思维方法：第三十六页，共92页。症状三联诊断法举例心绞痛+呼吸困难+一时性黑矇=

主动脉瓣狭窄月经不调+肥胖+多毛症=

多囊卵巢综合征腹痛+腹泻+发热=

克隆病（Crohn病，局限性回肠炎）疲乏+肌无力+痛性痉挛=

低钾血症第三十七页，共92页。脑膜炎诊断三联征比较三联征（Triads）CasesFrequency(%)发热（定性）、头痛（定位）、颈抵抗（特异指征）19565.22发热、头痛、

呕吐*17558.53头痛、颈抵抗、呕吐15752.51发热、颈抵抗、精神状况改变**7224.08第三十八页，共92页。基于社区卫生服务机构的工作条件，没有高级的影像学检查和众多的实验室化验检查，如何提高全科医师的疾病识别能力，如何快速有效地进行疾病的鉴别诊断呢？借助3～5种症状或体征从互联网搜索引擎或网络数据库进行疾病检索辨识，已被证明是行之有效的。第三十九页，共92页。英国医学杂志（BMJ）2006年12月报道：澳大利亚医生研究证实Google(GS)可以帮助疑难病症的鉴别诊断，准确率达58%

澳大利亚布里斯班的亚历山大公主（PrincessAlexandra）医院的HangwiTang和他的同事从新英格兰医学杂志（NewEnglandJournalofMedicine），找出26件个案记录，从每件个案中挑选2～5个关键字（症状、体征、辅助检查结果等），输入Google，检视前30项搜寻结果，然后选择与关键字相符的诊疗判断。然后和期刊中登载的诊疗方式比对，发现在26种疾病的诊断中，有15个答案是正确的，Google网站提供的资讯准确度达58%。诸如Google这类网络搜索引擎正在成为临床医疗的最新工具医生。

第四十页，共92页。检索关键词/主题词数例数错判例数正确率（%）二个主题词8450.0三个主题词9366.7四个主题词6350.0五个主题词3166.7合计261157.7第四十一页，共92页。检测的26种疾病感染性心内膜炎，硬变性胃炎伴肠梗阻，继发于肾上腺腺瘤的库欣病，骨样骨瘤，埃里希体病，鸟型结核分支杆菌性热浴肺病，淋巴瘤，1型神经纤维瘤病，脉管炎，轻链淀粉样变性，嗜铬细胞瘤，急性胸腔综合征，子宫内膜异位症，吸入性肺炎和脑脓肿，西尼罗河热，门静脉炎，肥厚性梗阻性心肌病，克雅(氏)病，ChurgStrauss综合征，继发于非何杰金(氏)淋巴瘤的皮肌炎，猫抓病，冷球蛋白血症，MADH4基因突变病，中毒性上皮坏死综合征，MELAS综合征，Brugada综合征

第四十二页，共92页。辅助诊断工具：清华同方知网（北京）技术有限公司行业信息公司开发的《中国典型病例大全--辅助诊疗系统》《中国工具书网络出版总库（医药卫生专集）》

第四十三页，共92页。●从疾病入手的诊断思维方法：程序诊断法（诊断依据、鉴别诊断、分型、程度、并发症、伴随病）除外诊断法、目录诊断法、经验诊断法、接近诊断法●从系统入手的诊断思维方法第四十四页，共92页。常见症状在人体系统中的反应系统症状意识障碍呼吸困难胸闷/胸痛腹部不适/腹痛头痛恶心/呕吐皮肤×××头眼耳鼻喉（HEENT）×心血管系统（CV）××××呼吸系统（RS）×××胃肠系统（GI）×××泌尿生殖系统（GU）×代谢/内分泌系统（ME）××××药物××××血液系统（HE）××神经/精神系统（NP）××××××肌肉骨骼系统（MS）×××第四十五页，共92页。★诊断思维程序：诊断思维的扩展阶段（使用穷极推理法）→排除阶段（除外诊断法）→认定阶段（归缩诊断法）★治疗思维程序：治疗方案的扩展阶段→不适合方案的排除阶段→最佳治疗方案的认定阶段第四十六页，共92页。五、流行病学判断方法第四十七页，共92页。当地人群的疾病流行病学资料和数据（发病状况：散发与暴发，有无聚集性；患病率、发病率、生存率、病死率等）对于医生进行临床推理、分析、评价、判断中具有十分重要的意义。如在诊断工作中，概率统计方法常用于提出假设，验证假设。（概率是指一个特定事件（疾病）将要发生的机率）例：（一）概率方法在临床诊疗中的应用第四十八页，共92页。概率推断举例一位65岁女病人前来就诊：病人说：咳嗽很厉害!医生想：感冒的可能=80%，慢性支气管炎=15%，肺癌=5%。病人说：咳嗽时有痰，且有时带血丝；15岁起吸烟，2包/天。医生想：感冒=20%，慢性支气管炎=70%，肺癌=10%。病人说：3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了30斤。医生想：感冒的可能=1%，慢性支气管炎=19%，肺癌=80%。第四十九页，共92页。

金标准病例非病例合计筛检试验真阳性A假阳性BA+B阳性或异常阴性或正常假阴性C真阴性DC+D合计A+CB+DN（二）诊断试验和筛检试验评价真阳性(A)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阳性例数真阴性(D)指在金标准确诊无该病的非病例组中，筛检试验检出的阴性例数假阳性(B)是指无该病的非病例组中，筛检试验检出的阳性例数假阳性(C)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阴性例数，第五十页，共92页。１．灵敏度

灵敏度（sensitivity）又称敏感度，是指按“金标准”确诊的病人中筛检试验阳性或异常人数所占的比例。

Ａ为筛检试验检测阳性而实际有病的人数，是真阳性人数，Ａ＋Ｃ为“金标准”确诊的病人总数灵敏度又称为真阳性率（truepositiverate），它表示筛检试验能将实际有病的病人正确地判为患者的能力。灵敏度=AA+C×100﹪第五十一页，共92页。２．特异度

特异度（specificity）是指按“金标准”确定的非病人中筛检试验阴性或正常人数所占的比例。特异度=

Ｄ为筛检试验检测阴性而实际无病的人数，是真阴性人数，Ｂ＋Ｄ为“金标准”确定的非病人总数特异度又称为真阴性率（truenegativerate），它表示筛检试验能将实际无病的人正确地判为非患者的能力。

DB+D×100﹪第五十二页，共92页。高灵敏度的诊断试验适用于：①疾病严重但又是可治疗的；②排除某病的诊断：筛检病人，当试验结果呈阴性时，高灵敏度试验对排除某病的临床价值最大。高特异度诊断试验适用于：①假阳性结果会导致病人精神和肉体上严重危害时，例如诊断病人患癌，而准备实施化疗；②肯定某个诊断时，高特异度试验的阳性结果临床价值最大。

第五十三页，共92页。３．假阴性率

假阴性率（falsenegativerate）又称漏诊率“金标准”确诊的病人（Ａ＋Ｃ）中，筛检试验仅仅检出了Ａ个病人，而Ｃ个病人被筛检试验判为阴性或正常，即筛检试验将Ｃ这部分病人错误地判断为阴性或正常，是假阴性者，是被漏诊的病人。

假阴性率是指按“金标准”确定的病人中筛检试验检查为阴性或正常的人数所占的比例。

假阴性率=假阴性率与灵敏度之和为１，假阴性率＝１－灵敏度，灵敏度越高，假阴性率越低，反之亦然。CA+C×100﹪第五十四页，共92页。４．假阳性率

假阳性率（falsepositiverate）又称误诊率。“金标准”确定的非病人（Ｂ＋Ｄ）中，Ｂ个病人被筛检试验判为阳性或异常，即筛检试验将Ｂ这部分病人错误地判断为阳性或异常，是假阳性者，被误诊的非病人。假阳性率是指按“金标准”确定的非病人中筛检试验检查为阳性或异常的人数所占的比例。

假阳性率=假阳性率与特异度之和为１，假阳性率＝１－特异度，特异度越高，假阳性率越低，反之亦然。

BB+D×100﹪第五十五页，共92页。5．似然比

（likelihoodratio）似然比为病人中出现某种检测结果的概率与非病人中出现相应结果的概率之比。计算公式如下：

positivelikelihoodratio阳性似然比是指真阳性率与假阳性率之比，说明病人中出现某种检测结果阳性的概率是非病人的多少倍，即一项试验按某已定标准判断某病人结果为阳性，

negativelikelihoodratio阴性似然比是指假阴性率与真阴性率之比，说明病人中出现某种检测结果阴性的概率是非病人的多少倍。阳性似然比越大筛检试验的真实性越好；阴性似然比小于１，筛检试验才可能具有临床价值，阴性似然比越小筛检试验的真实性越好。阳性似然比=A/（A+C）B/（B+D）阴性似然比=C/(A+C）D/(B+D）第五十六页，共92页。心血管疾病的某些症状、实验室检查的似然比对照表心血管疾病的某些症状、实验室检查的似然比对照表诊断试验结果似然比LR＋似然比LR－典型心绞痛症状阳性（男）115

阳性（女）120

不典型心绞痛症状阳性（男）14

阳性（女）15

心电图运动试验ST段降低㎜：

≥2.539＜0.81

2～2.49110.68

1.5～1.994.20.59

1～1.492.10.39

0.05～0.990.920.18

＜0.050.23

血清学检查

肌红蛋白（Mb170.147CK-MB同功酶

2.80.75CK（肌酸激酶）

3.00.03第五十七页，共92页。（三）预测值predictivevalue

是评价筛检试验收益的指标

１．预测值的计算及意义

阳性预测值（positivepredictivevalue）指试验真阳性人数占试验阳性人数的百分比，即试验阳性者中实际有病者的比例，表示筛检试验结果阳性者患病的可能性或概率。阴性预测值（negativepredictivevalue）。阴性预测值是指试验真阴性人数占试验阴性人数的百分比，即试验阴性者中实际无病者的比例，表示筛检试验结果阴性者未患病的可能性或概率。第五十八页，共92页。阳性预测值

阴性预测值

（１）用四格表资料进行计算，公式表示为：第五十九页，共92页。

（２）通过患病率、灵敏度和特异度进行计算预测值

Bayes定理，用公式表示为：第六十页，共92页。六、鉴别诊断(differentialdiagnosis)第六十一页，共92页。诊断分类：l

病因学诊断l

病理解剖学诊断l

病理生理学诊断l

家庭诊断l

综合诊断l

临时诊断（临床印象），如，发烧待查。

第六十二页，共92页。VINDICATE鉴别诊断法----成组思考问题：1.循环、血管疾病（vascular

disease）；2.炎症（inflammatorydisease）；3.新生物、肿瘤（neoplasm）；4.退行性变（degenerative/deficiency）；5.中毒（intoxication）；6.先天性疾病（congenitaldisease）；7.自身免疫病（autoimmunedisease）；8.创伤（trauma）；9.内分泌、代谢性疾病（endocrinedisease）第六十三页，共92页。七、临床辩证思维与逻辑思维

第六十四页，共92页。（一）临床辩证思维：◆1.

有病与无病◆2.

器质性与功能性◆3.

疾病的一元与多元，病因是单个，还是多个？◆4.

常见与少见◆5.

全身与局部◆6.

个性与共性，典型与非典型“同病异症，同症异病”◆7.

良性与恶性◆8.

诊断问号与句号◆9.

动与静◆10.

诊断与治疗，观察治疗结果是否支持现诊断。第六十五页，共92页。（二）逻辑推理

l

基本定律：同一律、矛盾律、排中律l

一般逻辑方法的应用：演绎，从一般到个别的推理归纳，从个别到一般的推理l

穆勒（Mill）准则判断因果联系：第六十六页，共92页。八、诊疗工作流程第六十七页，共92页。（一）首先要识别或排除可能会威胁病人生命的问题在卫生服务中，如何维护病人的安全是第一位重要的，面对病人的主诉和临床症状，首先要及时识别或排除少见但可能会威胁病人生命的问题，这是全科医生充当首诊医师时必须具备的基本功。第六十八页，共92页。（二）诊断鉴别分类和危险问题标识法1．诊断鉴别分类（diagnostictriage）中triage一词原意是指，对伤员的负伤程度进行鉴别分拣，是根据紧迫性和救活的可能性等在战场上决定哪些伤员优先抢救、治疗的方法。借用这一原则，在接诊病人时一定要在得出正确的诊断假设之前，根据病史和查体的结果判断病人症状的轻重缓急，随即进行相应处理。

特别要判断是危、急、重病人吗（highrisk）？第六十九页，共92页。症状类型及其相关症状例如咳嗽、乏力或失眠功能性问题器质性问题急性慢性家庭或生活事件具体的精神病症急性慢性最可能的/严重的/易漏诊误诊的疾病最可能的/严重的/易漏诊误诊的疾病危险症状/病情是否紧急？Firstthingsfirst

第七十页，共92页。Anaesthesia2005,60():547-553

早期预警分值（EWS）≥4时转诊

3

2

1

0

1

2

3体温,℃<35.035.0-35.936.0-37.437.5-38.4≥38.5心率<4040-4950-99100-114115-129≥130收缩压<7070-7980-99100-179≥180呼吸<1010-1920-2930-39≥40意识清醒意识混乱声反应无反应SatO2,%<8585-8990-94≥95尿量*无<0.5透析0.5-3>3第七十一页，共92页。第七十二页，共92页。2．危险问题标识法（red-flagapproach），是在疾病鉴别诊断时，根据一定的症状、主诉、病史和其他临床线索判断病人有无重要的危险问题的一种很有效的成本-效果好的方法。IntheUKtheyarelabelled"alarmsymptoms,"andintheUSwecallthem"redflags":signsorsymptomsinclinicalcarethatarethoughttopredictseriousdiseaseandoftenleadtospecialistreferral.第七十三页，共92页。“redflags”法举例，如：

“redflags”提示乏力病人患有进行性或危及生命的疾病：

诊断“redflags”重症忧郁症出现自杀念头，社会活动减少、退缩戒断综合征有长期酒精、烟草或精神药物滥用史，最近突然停用危及生命的感染体温＞39.5℃、脑膜炎、休克严重心衰端坐呼吸、心脏扩大、心脏杂音控制不良的糖尿病烦渴、多尿第七十四页，共92页。“redflags”提示腰痛病人患有进行性或危及生命的疾病：

诊断疾病的“redflags”临床表现源自腹部、腹膜后、骨盆结构的牵涉痛排尿障碍、发热、恶心/呕吐、胸痛、腹部包块、局部触痛骨折有外伤史、骨质疏松症、长期使用糖皮质激素，年龄＞70岁脊柱肿瘤（多为转移癌）有癌症史、无法解释的体重减轻、卧床休息疼痛不缓解或一直少活动、年龄＞50岁感染（骨髓炎、脓肿）发热、新近有感染史、卧床休息疼痛不缓解或持续活动减少、免疫抑制、年龄＞50岁强直性脊椎炎或相关的关节炎长时间休息而疼痛不减轻，有夜间痛、晨僵状态，活动后疼痛可减轻，青年男性多马尾综合征急性发作的尿潴留或大便失禁；鞍区（会阴部）麻痹；全面进行性下肢远端肌无力第七十五页，共92页。超急性发作的危险问题：1)疼痛;或2)组织、器官功能突然丧失，以系统类归法(systemsapproach)举例如下：1.Integument(体表):laceration2.HEENT（头颈眼耳鼻喉）:subarachnoidhemorrhage3.Respiratory:pneumothorax4.CV:aorticdissection,ruptureofaneurysm5.GI:(1)halo/solidorganrupture/perforation:esophagus,stomach,intestines,spleen,liver;(2)gallstone6.GU:ureterstone,ectopicpregnancy,ovariantorsion7.Musculoskeletal:tissuelaceration,bonefracture,tendonrupture第七十六页，共92页。（三）管理临床重要问题和不确定问题时的有关要求1．已明确或怀疑有危险问题自己又无法处理的病人要及时转诊。2．对于留下来继续观察和治疗的病人：（1）让同事和病人均知道此问题，并用“红旗”标记在病历和接班记录上；（2）告知病人可能的（发展）结果；（3）确认病人已明白，为了进一步确定诊断，你要连续观察他的病情；（4）在此过程中，一定注意不可漏掉重要的检查项目或拖延了宝贵的时间，防止病人的健康甚至生命受到损害和威胁。要努力克服临床诊断过分依赖各种诊断试验检查项目的不良习惯。

第七十七页，共92页。流程图的优点是能简明扼要地勾画出临床预防、诊断、治疗等关键环节与基本工作框架，临床判断的思路清晰、逻辑性强、工作管理程序明确，特别适合于工作繁忙的临床医务人员使用。流程图（algorithm）在数学中的意思是运算法则，用这一词是为区别于一般意义上的工作流程图（flowsheet或flowchart），因为在这种流程图中每前进一步都要求医生根据病人的具体情况加以认真的思考、“运算”做出判断，而不是简单地照方抓药、依次行事。其特点是有明确的开始与结束，中间是一系列过程及重要决策点，其开发编制的基本程序如下图所示。例：急性腰痛的管理流程图（根据新西兰急性腰痛指南修改）

（四）全科医疗的基本诊疗流程

第七十八页，共92页。

病人临床表现

评价/诊断性检查

是急重病人吗？

是

否开始治疗

是需要进一步检查吗？

否进一步处理