第5章-泻下中成药

慢性便秘

所有人群，包括老年、儿童、孕妇伴随于多种疾病：糖尿病、帕金森氏病、手术后、肿瘤等众多药物可导致，包括滥用泻剂可导致肛门直肠疾病、心脑血管意外、肝性脑病、乳腺疾病、阿尔茨海默病等被重视度低诊治不规范难治患者比例大合并心理精神疾患，严重影响生活质量泻剂滥用，疾病长期难愈疾病负担重诊治现状堪忧第一页，共135页。治疗根据分型和病理生理进行个体化、分级治疗以症状为基础诊断以患者主诉为依据，确定诊断及分型、病理生理第二页，共135页。2007年排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力便秘2013年排便次数减少、粪便干硬和（或）排便困难。排便次数减少指每周排便少于3次。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便

定义慢性便秘：病程至少6个月第三页，共135页。慢性便秘常见病因

功能性疾病功能性便秘功能性排便障碍便秘型肠易激综合征动力障碍性疾病肠道神经／肌肉病变先天性巨结肠器质性疾病系统性疾病药物因素功能性疾病功能性便秘功能性排便障碍便秘型肠易激综合征器质性疾病药物

2007年2013年

功能性便秘、功能性排便障碍、便秘型肠易激综合征的诊断须符合功能性胃肠病罗马III标准第四页，共135页。根据症状群判断功能性便秘的病理生理机制病理生理亚型主要症状慢传输型便秘(STC)排便障碍型便秘（Defecatorydisorder，既往称之为出口梗阻型）混合型正常传输型便秘（便秘型IBS）结肠传输延缓，主要症状为排便次数减少、粪便干硬、排便费力排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排便费时、需要手法辅助排便。结肠传输可能是正常或者延缓的，但是将粪便排出直肠是不足的/困难的患者存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据腹痛、腹部不适与便秘相关第五页，共135页。其他诊断评估报警症状—排除器质性疾病根据症状轻重、对生活的影响—病情严重程度心理状态评估—合并心理精神疾病对于经验性治疗（一级治疗）无效的患者，科学选择结肠和肛门直肠形态学、功能学检查

第六页，共135页。小结—诊断强化以症状为基础优化诊断标准和方法有助于临床和研究中符合标准患者的选择减少不必要的诊断检查，减轻患者负担第七页，共135页。分级治疗流程图第八页，共135页。按照临床症状分型治疗第九页，共135页。生活方式调整尤其是老年患者纤维：25-35克/日水：

清晨、餐后结肠活动活跃时膳食运动排便习惯第十页，共135页。药物证据等级和推荐水平容积性泻剂欧车前II级，B级聚卡波非钙III级，C级麦麸III级，C级甲基纤维素III级，C级渗透性泻剂聚乙二醇I级，A级乳果糖II级，B级刺激性泻剂比沙可啶II级，B级番泻叶III级，C级促动力剂普芦卡必利I级，A级便秘药物的循证医学证据第十一页，共135页。其它治疗精神心理治疗心理指导、认知治疗抗抑郁药物专科治疗生物反馈治疗盆底肌功能障碍治疗IA推荐慢传输型便秘不是反指证混合型便秘，治疗无效时加用药物中药、针灸、按摩推拿、骶神经刺激第十二页，共135页。手术需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数，特别是功能性便秘当患者症状严重，且经过一段时间严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗严格掌握适应证

术前应充分了解结肠直肠肛门形态学和功能学变化评估精神心理状态预计手术风险和患者的获益第十三页，共135页。总结以症状为基础，明确诊断和分型、病理生理机制，指导治疗治疗的目标是恢复肠道正常动力和排便功能个体化、分级、综合治疗一级患者，以症状为基础初步分型，给予经验性治疗对于进入二、三级的患者，科学选择结肠、直肠形态学、功能学检查，明确分型、指导治疗第十四页，共135页。【概念】

凡以泻下药为主组成，具有通导大便、排除胃肠积滞、荡涤实热、攻逐水饮等作用，用于里实证的一类中成药，称为泻下中成药。属于“八法”中“下法”的范畴。第十五页，共135页。里实证胃肠积滞阳明腑实之大便燥结温热病邪热内结或内火上炎诸证水肿、胸腹积水、痰饮喘满实证第十六页，共135页。【分类】1.攻（寒）下--------热结证（即里热积滞实证）。代表药如大承气（汤）颗粒、当归龙荟丸、牛黄至宝丸、清宁丸、牛黄清胃丸。2.温下------寒结证（即里寒积滞实证）。代表药如大黄附子丸等。3.润下--------燥结证（即肠燥津亏之便秘证）。代表药如麻子仁丸、通便灵胶囊、麻仁润肠丸、麻仁滋脾丸。4.逐水-------水结证（即水饮壅盛于里之实证）。代表药如十枣丸、舟车丸。5.通腑降浊——脾肾衰败，湿瘀浊邪内阻。代表药：肾衰宁胶囊、尿毒灵灌肠液。第十七页，共135页。【使用注意】1.里未成实者，不宜用泻下中成药。2.里已成实，但表邪未解者，亦不宜单独应用泻下中成药。此时，宜采用“先解表，后治里”，或表里双解之法。3.泻下中成药除润下中成药较为和缓外，其余均属峻烈之药，因此，年老体弱、孕妇、产妇均应慎用或禁用。4.泻下中成药大都易伤胃气，应用时宜“见效”即止。第十八页，共135页。大承气(汤)颗粒【方源】东汉·《伤寒论》；《中成药新用途》72页。【组成】大黄、厚朴、枳实、芒硝。【规格】颗粒：每袋30g。【用法】口服：30g，1或2次/日，开水冲服。若用于手术后通便，则剂量减半。第十九页，共135页。燥热浊毒上冲—或发热、谵语；热积内结—舌红苔黄厚而燥，脉沉实

热结肠胃气机壅滞脘腹痞满，胀痛拒按；热结津伤—口燥咽干，苔燥；

伤寒邪气内传

胃腑邪热与燥屎互结成实—大便秘结；

*证候特征：燥、实、痞、满俱在（阳明腑实证）。

【主治】

阳明腑实证。

化热·大承气汤·第二十页，共135页。【病机】热邪、积滞壅结肠胃；热盛津伤。【治法】

泻下泄热，行气消积。峻下热结(急下存阴)。

厚朴·大承气汤·第二十一页，共135页。

君：大黄（后下）—苦寒泄热，清泻肠胃积滞。

臣：芒硝—咸寒泻热，软坚润燥通便。

*黄、硝相须为用，攻柔相济，清泻热结力强，燥、实并治。佐：枳实—破气散结，消积除痞。厚朴—宽肠下气，消胀除满

*枳、朴相配，助黄、硝以推荡积滞，攻下热结。

方解·大承气汤·*配伍要点：·大黄的作用特点；

·大黄+芒硝；

·泻下与行气并用，泻下力强。第二十二页，共135页。【现代应用】1.急性胆道感染。2.急性肠梗阻。3.急性阑尾炎。4.肠麻痹。5.粘连性肠梗阻。6.腹膜炎。·大承气汤

第二十三页，共135页。【使用注意】1、孕妇禁用。2、年老及体弱者慎用。3、本药作用峻猛，易伤正气，宜中病即止。·大承气汤

第二十四页，共135页。第二十五页，共135页。第二十六页，共135页。当归龙荟丸

为清热剂，具有泻火通便之功效。用于肝胆火旺，心烦不宁，头晕目眩，耳鸣耳聋，胁肋疼痛，脘腹胀痛，大便秘结。厂家：北京同仁堂、吉林省辉南长龙生化药业股份有限公司第二十七页，共135页。现临床上常用于肝胆实火的胆道蛔虫病症，慢性粒细胞型白血病及肝胆火盛的高血压病等。第二十八页，共135页。龙胆草--君--清泻肝经实火，大黄、芦荟--君--通腑泻热，通下大便，凉肝泻火黄芩、黄连、黄柏、栀子、青黛--臣--清泻肝火，木香、麝香--佐--调气行滞，当归养血和血。诸药配合成方，共奏泻肝火，通大便之功。第二十九页，共135页。清宁丸——清热泻火、消肿通便牛黄至宝丸——清热解毒、泻火通便牛黄清胃丸——清胃泻火、润燥通便第三十页，共135页。浙江天一堂、天津中新药业、北京同仁堂、南京同仁堂、天津达仁堂等17家第三十一页，共135页。大黄附子丸---温下剂

适用病证：里寒积滞实证。

【方源】东汉·《金匮要略》；《中成药新用途》78页。【组成】大黄、炮附子、细辛。【规格】丸剂：大蜜丸，每丸9g，每盒装10丸；水泛丸，50粒6g，每瓶150g。第三十二页，共135页。【用法】口服：（1）大蜜丸，1丸/次，2或3次/日；（2）水泛丸，6-9g/次，3次/日，温开水送服。老年人及儿童酌减。【功效】温里散寒，通便止痛。【主治】寒积实证。症见便秘，脐腹冷痛或胁下偏痛，苔白，脉紧弦。第三十三页，共135页。组成用法

大黄三两（9g）附子炮，三枚（15g）细辛二两（6g）水煎服

第三十四页，共135页。主证病机分析：寒积里实证寒邪积滞阻于肠道——腹痛便秘寒滞厥阴——胁下偏痛寒凝气滞——发热，手足厥冷寒实佐证——苔白腻，脉弦紧。病机：寒实内结，阻塞不通

阳气不运腑气不通第三十五页，共135页。功用：温里散寒，通便止痛。方解：细辛大黄附子

君臣佐制约大黄寒性温阳祛寒通便攻积去性取用

温里散寒止痛

宣通阳气

第三十六页，共135页。本方用药特点：1、大黄、附子同用，属去性取用之法。本方证属寒积，本不可用大黄，但与附子三枚配伍，并佐以细辛，其寒性去而苦泄之用存，即“去性取用”。2、附子用量较大，体现以温为主，属温下之法。第三十七页，共135页。运用：辨证要点：腹痛便秘，手足厥冷，苔白腻，脉弦紧。使用注意：大黄量一般不超过附子。第三十八页，共135页。随证加减：腹痛甚，喜温，加肉桂；腹胀痛，加厚朴、木香；体虚或积滞较轻，可用制大黄；体虚甚，加党参、当归。第三十九页，共135页。

1、组成、功用、主治

2、附子与大黄的配伍意义及去性取用的概念。点重第四十页，共135页。【方歌】大黄附子汤细辛，寒实内结便不通，手足不温有发热，温阳通便能止痛。第四十一页，共135页。【现代应用】1.三叉神经痛。2.慢性结肠炎。第四十二页，共135页。【使用注意】1.孕妇禁服。2.中医辨证属湿热夹积滞中阻者慎用。第四十三页，共135页。温脾丸---温下剂【方源】唐·《备急千金要方》；《中成药新用途》77页。【组成】大黄、附子、干姜、人参、甘草。【规格】蜜丸：每丸9g；水泛丸：每丸。第四十四页，共135页。【用法】口服：（1）蜜丸，1丸（9g）/次，2或3次/日，温开水送服。（2）水泛丸，10g/次，3次/日。第四十五页，共135页。

脾阳不足传导失司—大便秘结，苔白脉沉弦；寒邪积滞气机壅滞—腹痛，脐下绞痛，绕脐不止；阻结肠中阳气不达—喜温（得温则减）手足不温。

【主治】脾阳不足，寒积中阻之便秘证。

【病机】

脾阳不足，寒积内结（肠胃）。

*素体脾阳不足或过食生冷，损伤中阳阴寒内盛，积滞不行寒积内结，大便秘结。【治法】

攻下寒积，温补牌阳。·温脾汤·第四十六页，共135页。

君：附子—温壮脾阳；

—温散寒凝，以宣通寒积；大黄—荡涤泻下，攻积通滞，（制性存用）。

·附、黄相配，以温制寒，温中阳，下冷积。

臣：干姜—助附子温中阳以散寒凝；

佐：人参—补脾益气，防大黄泻下伤中；

使：甘草—和中调药。*配伍要点：

·大黄的作用特点；

·附子+大黄；

·本方乃四逆汤+人参、大黄而成。

方解·温脾汤·第四十七页，共135页。【现代应用】1.肠痈(急性阑尾炎)。2.肠粘连。3.急性绞窄性肠阻梗。4.胆道蛔虫症。5.消化性溃疡。

温脾丸第四十八页，共135页。【使用注意】1．阳明腑实证者禁用。2．阴虚便秘者慎用。温脾丸第四十九页，共135页。润下类主要适用于年老、体弱、血少津枯所致的肠燥便秘。组成：润下、滋阴、补血

火麻仁、何首乌、当归、肉苁蓉第五十页，共135页。通便灵胶囊---润下剂番泻叶--泻下导滞、清导实热（君）当归--补血养血、润肠通便（臣）肉苁蓉--补益精血、润燥滑肠（臣）第五十一页，共135页。第五十二页，共135页。注意事项：1.服药期间忌食生冷、辛辣油腻之物。2.服药后症状无改善，或症状加重，或出现新的症状者，应立即停药并到医院就诊3.小儿及年老体弱者，应在医师指导下服用。4.对本品过敏者禁用，过敏体质者慎用。5.本品性状发生改变时禁止使用。6儿童必须在成人监护下使用。7.请将本品放在儿童不能接触的地方。8.如正在使用其他产品，使用产品前请咨询医师或药师。药物相互作用：如与其他药物同时使用可能会发生药物相互作用，详情请咨询医师或药师。批准文号：国药准字Z11020326生产企业：北京同仁堂科技发展股份有限公司制药厂第五十三页，共135页。麻仁丸（胶囊）---润下剂【方源】东汉·《伤寒论》；《中国药典》2005年版603页。【组成】火麻仁200g、白芍200g、枳实（炒）200g、大黄200g、厚朴100g、苦杏仁100g。【规格】大蜜丸：每粒9g；胶囊：每粒含生药，每瓶装60粒。第五十四页，共135页。【用法】口服：（1）大蜜丸，9g/次，1或2次/日，温开水送服；（2）胶囊，3粒/次，2次/日。第五十五页，共135页。【主治】脾约证。（胃肠燥热，津液不足之便秘证）

胃有燥热，脾津不足（胃强脾弱）脾的功能为胃所约束（脾约）

津液输布失调（肠道失以濡润）（但输膀胱）大便干结小便频数

*《素问》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。是脾主为胃行其津液也。”【病机】肠胃燥热，脾津不足。【治法】润肠泻热，行气通便。

·麻子仁丸·第五十六页，共135页。

君：火麻仁—滋脾润燥，滑肠通便。臣：杏仁—苦泄降气，润肠通便；白芍—养阴以助润下；

*麻、杏、芍合用，养阴增液，润肠通便。

佐：大黄—通便泄热以除燥结之屎。枳实下气破气，行滞消胀，厚朴助黄、麻以降泄通便。

使（兼）：蜂蜜—润燥滑肠，调和诸药。

*配伍要点：

·方中既滋液润肠，又泻热导滞，攻润相合；

·本方乃小承气汤+麻、杏、芍、蜜而成。

方解·麻子仁丸·第五十七页，共135页。麻子仁丸【现代应用】1.蛔虫性肠梗阻。2.肛肠术后并发症。第五十八页，共135页。麻仁丸麻仁润肠丸麻仁滋脾丸组方火麻仁、苦杏仁、大黄、枳实、厚朴、白芍火麻仁、苦杏仁、大黄、白芍、木香、陈皮火麻仁、苦杏仁、大黄、厚朴、白芍、当归、枳实、郁李仁、功效润肠通便润肠通便润肠通便，健胃消食主治肠热津亏所致的便秘肠胃积热、胸腹胀满、大便秘结胸腹胀满、大便不通第五十九页，共135页。峻下剂主要适用于水湿邪气、痰饮浊邪等引起的水肿、胸腹积水、痰饮喘满实证等正气未衰者。组成：峻下逐水药甘遂、大戟、芫花、牵牛子第六十页，共135页。十枣丸（散剂、胶囊）---峻下剂【方源】东汉·《伤寒论》；《现代中成药》70页。【组成】芫花、甘遂、大戟、大枣。【规格】水泛丸：每粒3g；散剂：每包2g；胶囊：每粒含生药。第六十一页，共135页。【用法】口服：（1）水泛丸，1丸/次，温开水送服或米汤送下；（2）散剂；体质强壮者，2-4g/次；体质较弱者，1-2g/次；早晨空腹服，1次/日；（3）胶囊，3-4粒/次，1次/日，温开水送服。第六十二页，共135页。1.悬饮证。

上迫于肺—咳嗽痰唾，短气，甚则不得卧；水饮内停饮停胸胁—胸胁牵引作痛，邪气壅盛气机阻滞—心下痞硬；犯胃，胃气上逆—干呕；上扰清阳—头痛目眩；水饮内结—苔滑，脉沉弦。2.水肿腹胀之实证：

·一身悉肿，身半以下为甚，腹胀喘满，二便不利。【病机】水饮内停，正邪俱盛。【治法】攻逐水饮。

主治·十枣汤·第六十三页，共135页。

*君：甘遂—善攻逐经遂络脉中之水湿痰饮。

*臣：大戟—善泻脏腑中之水湿痰饮。芫花—善消胸胁间的伏饮痰癖。

*遂、戟、芫相须为用，泻水逐饮力强，以除积聚，消肿满。

*佐、使：大枣—益气护胃；

—缓和诸药的峻烈、毒性，使下不伤正。

*配伍要点：·逐水药+大枣；

·配伍大枣之作用特点。

方解·十枣汤·第六十四页，共135页。【现代应用】1.胸腔积液。2.肝硬化腹水。3.晚期血吸虫病腹水。4.良性颅内压增高症。第六十五页，共135页。【禁忌】1.孕妇禁用。2.勿与甘草同饮。3.本方为攻逐水饮峻剂，用时宜从小剂量开始，中病即止，勿使用过量。第六十六页，共135页。舟车丸第六十七页，共135页。组方：牵牛子、大黄、甘遂、红大戟、芫花、青皮、陈皮、木香、轻粉功效：行气利水君：甘遂、红大戟、芫花臣：牵牛子、大黄佐：青皮、陈皮、木香、轻粉第六十八页，共135页。通幽润燥丸【方源】金·《脾胃论》；《现代中成药》68页。【组成】当归、红花、枳壳、郁李仁、火麻仁、黄芩、厚朴、桃仁、生地黄、槟榔、熟地黄、木香、生大黄、熟大黄、苦杏仁、甘草。【规格】大蜜丸，每丸9g。第六十九页，共135页。【用法】口服：大蜜丸，1丸/次，2或3次/日，空腹温开水送下。

7岁以下儿童减半，3-7岁服成人量的1/3。【功效】清热导滞，润肠通便。【主治】胃肠积热，阴虚肠道失润引起的脘腹胀满，大便不通。第七十页，共135页。【现代应用】1.治疗梅核气。2.治疗顽固性呃逆。3.治疗胃脘痛。4.治疗晚期食管癌、胃癌。第七十一页，共135页。【禁忌】1.孕妇禁用。2.服药期间，忌食辛辣动火之物。第七十二页，共135页。通腑降浊功效：通过通利大便、祛除肠腑秽浊之气达到邪去正安之目的。适用于脾肾衰败、湿瘀浊邪内阻的全身浮肿、大便不通、恶心呕吐、小便不利。组成：攻下、活血药大黄、丹参、红花第七十三页，共135页。肾衰宁胶囊尿毒灵灌肠液处方太子参、黄连、半夏、陈皮、茯苓、大黄、丹参、牛膝、红花、甘草甲：大黄、连翘、煅龙骨、蒺藜、煅牡蛎、丹参、桂枝、地榆、槐米、钩藤、青黛、栀子、黄柏、土茯苓、金银花乙：生晒参、麦冬、枸杞、白茅根、红花功能主治益气健脾、活血化瘀、通腑泄浊通腑泄浊、利尿消肿现代研究慢性肾衰竭、糖尿病肾病属脾虚水停、气虚血滞、浊瘀内阻者重症水肿、慢性肾衰竭、尿毒症属脾肾衰败，水湿、浊毒内蕴患者第七十四页，共135页。病例一患者刘某，女，50岁，大便秘结5年，约7-10日一行，大便干结如球，排出困难，需用开塞露甚至泻药以帮助排便，伴有异常怕冷，纳差，发落齿摇，腰酸膝软，舌淡胖，苔白，脉沉迟。诊断?辨证?治法?方药?第七十五页，共135页。一、概述

（一）概念（二）源流（三）范围第七十六页，共135页。1、概念病因病机：大肠积热，或气滞，或寒凝，或阴阳气血亏虚，导致大肠的传导功能失常。症状：大便秘结，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排便艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便出不畅。是临床上的常见症状，也可出现于各种急慢性疾病过程中。第七十七页，共135页。2、源流《内经》

病名：后不利、大便难病因病机：脾胃受寒、肠中有热

《素问·厥论》曰：“太阴之厥，则腹满填胀，后不利”。

《素问·

举痛论》曰：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。第七十八页，共135页。汉·张仲景病名：脾约、阴结、阳结病机：寒、热、虚、实治疗：苦寒泻下的承气汤温里泻下的大黄附子汤养阴润下的麻子仁丸理气通下的厚朴三物汤蜜煎导、猪胆汁导等外用塞肛第七十九页，共135页。隋·巢元芳《诸病源候论》：

津液不足，糟粕内结，水不能行驶。朱丹溪：

血少，或肠胃受风，涸燥秘涩。明·张景岳：将便秘分为阴结、阳结两类，认为有火为阳结，无火为阴结。第八十页，共135页。清·《石室秘录》：与肺燥有关。

“大便秘结，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下行于大肠。”《杂病源流犀烛》：与肾有关。

“大便秘结，肾病也。”第八十一页，共135页。小结：古代医家对“便秘”的认识病名：后不利、大便难、脾约、闭、阳结、阴结。病因病机：寒、热、虚、实；津血不足；与肺、肾有关。治疗：承气汤类；大黄附子汤；麻子仁丸；厚朴三物汤；外用塞肛法。第八十二页，共135页。3、范围西医学中功能性便秘属本病范畴，同时肠易激综合征、肠炎恢复期、直肠及肛门疾病，内分泌及代谢疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等均可参照本病辨证论治。第八十三页，共135页。二、病因病机

（一）肠胃积热（二）气机郁滞（三）阴亏血少（四）阴寒凝滞第八十四页，共135页。大便的形成胃腐熟降浊饮食糟粕小肠泌别清浊大肠传导肺气肃降肾阴的滋润肾阳的气化温煦气的推动、血的濡养脾运化、肝疏泄第八十五页，共135页。1、肠胃积热（热结）病因：素体、饮食、医过、热病、肺燥热下移大肠。病机特征：热盛伤津，肠道干涩燥结。第八十六页，共135页。2、气机郁滞（气秘）病因：情志损伤，久坐久卧、以及外伤、虫积影响气机，肺失肃降。病机特征：气机郁滞，传导失职。第八十七页，共135页。3、阴亏血少病因：病后、产后、年老体弱；药物伤及阴血；消渴、劳倦损伤阴血。病机特征：阴亏血少，无以行舟。第八十八页，共135页。4、阴寒凝滞病因：先天不足；后天失于调养；年老体弱；过用寒凉之品。病机特征：阳气温煦、运化无权，失于推动传送，阴寒内结。第八十九页，共135页。小结:便秘的病因病机病因：热、实、虚、冷。病位：大肠。与肺的肃降、脾的运化、胃的降浊、肾阴的滋润及肾阳的温煦有关。病机：大肠传导功能失常。第九十页，共135页。三、诊断

（一）诊断（二）鉴别诊断第九十一页，共135页。1、诊断主要症状：（1）排便次数减少，排便周期延长；（2）或粪质坚硬，便下困难；（3）或排便无力，出而不畅。

注意热结旁流的情况。第九十二页，共135页。常兼症状：腹胀、腹痛、头晕头胀，脘闷，食欲减退，夜寐不安，心烦易怒等。疾病特点：多起病缓慢，常与外感寒热、饮食情志，脏腑失调，坐卧少动，年老体弱有关；辅助检查：胃肠X线钡餐、纤维结肠镜等检查有助于部分便秘的诊断。第九十三页，共135页。大便常规及潜血试验是常规检查的内容。直肠指检有助于发现直肠癌、痔、肛裂、炎症、狭窄及外来压迫、肛门括约肌痉挛等。腹部平片可有助于确定肠梗阻的部位。胃肠钡餐检查可了解胃肠运动功能，亦可明确器质性病变的性质、部位与范围。第九十四页，共135页。2、鉴别诊断与积聚相鉴别便秘：少数便秘时间长者，腹部可扪及包块，为粪块，多位于左下腹部，或为条索状，或为大小不等的包块，通下之后，位置改变或消失；积聚：积聚之包块，形态、位置固定不移，通下之后，依旧不变，钡灌肠可资鉴别。第九十五页，共135页。四、辨证论治（一）辨证要点（二）治疗原则（三）分证论治第九十六页，共135页。（一）辨证要点辨寒热虚实。实秘：包括肠胃积热导致的热秘、气机郁滞导致的气秘。虚秘：包括气、血、阴、阳不足而形成的便秘。第九十七页，共135页。实秘肠胃积热气机郁滞大便干燥坚硬难排干结，欲便不出。兼症腹胀满，口干口臭，欲冷饮，小便黄赤。腹胀满，胸胁满闷，嗳气，呃逆。舌象舌红，苔黄燥，或焦黄起刺苔薄白，或薄腻，或薄黄。脉象滑数，或弦数。弦第九十八页，共135页。虚秘气虚便秘阳虚便秘血虚便秘阴虚便秘大便临厕努挣，大便无力排出，便后乏力。大便排出困难大便干结，排出困难大便干结，排出困难兼症面白，神疲倦怠，自汗，少气懒言。畏寒喜暖，面白，四肢不温，腰膝酸冷，小便清长头晕目眩，面色无华，心悸气短，失眠健忘。潮热盗汗，口干，腰膝酸软，耳鸣。舌象淡胖，边有齿痕，苔薄白或薄腻。淡，苔白，或薄腻。淡，苔白少华。红，少苔。脉象弱或虚。沉迟，沉弦细或细数细或细数。第九十九页，共135页。（二）治疗原则治疗原则：通下为大法。实秘：清热润肠通便，顺气导滞。虚秘：益气养血，温通开结。第一百页，共135页。（三）分证论治便秘实秘虚秘肠胃积热气机郁滞气虚便秘血虚便秘阳虚便秘第一百零一页，共135页。1、实秘——肠胃积热（1）辨证依据①大便干结，腹中胀满，口干口臭；②面红身热，小便短赤，心烦不安，时欲饮冷；③舌红干，苔黄燥或焦黄起芒刺，脉滑数。第一百零二页，共135页。（2）治法：泻热导滞，润肠通便。（3）方药：麻子仁丸。火麻仁：润肠通便；大黄：泄热通便；杏仁：降气润肠；白芍：养阴和里；枳实、厚朴：下气破结，加强通便之力。第一百零三页，共135页。（4）临床加减应用在急性热病过程中出现便秘，用大、小承气汤急下存阴。大便干结者，加芒硝以软坚通便；舌红苔干，便结不通，加增液汤增水行舟。肝火旺心烦易怒，面红耳热耳鸣者，加龙胆草、栀子，或用当归龙荟丸清肝泻火；便后痔疮出血者，加地榆、槐花。第一百零四页，共135页。2、实秘——气机郁滞（1）辨证依据①大便秘结，欲排不得，腹中胀满；②胸胁满闷，嗳气呃逆，肠鸣矢气，纳差；③舌苔薄白或薄黄或薄腻，脉弦。第一百零五页，共135页。（2）治法：顺气导滞，降逆通便。（3）方药：六磨汤。木香、乌药、沉香：解郁调气；大黄、槟榔、枳实：破气行滞；第一百零六页，共135页。（4）临床加减应用大便干结甚者，加火麻仁、郁李仁润肠通便；腹部攻痛者，加厚朴、莱菔子理气止痛；气郁日久化火者，见口苦咽干，苔黄，脉弦数者，加栀子，龙胆草清肝泻火；七情郁结，郁郁寡欢者，加柴胡、白芍、合欢皮疏肝解郁；第一百零七页，共135页。跌仆损伤或术后肠粘连者，加桃仁、红花、赤芍以活血祛瘀；肺气不降者，可用苏子降气汤加火麻仁、郁李仁降气通便。第一百零八页，共135页。3、虚秘——气虚便秘（1）辨证依据①虽有便意，临厕努争乏力，难以排出；②便后乏力，汗出短气，面白神疲，肢倦懒言；③舌淡胖，或边有齿痕，苔薄白，脉细弱。第一百零九页，共135页。（2）治法：补气健脾，润肠通便。（3）方药：黄芪汤。黄芪：峻补肺脾之气；火麻仁、白蜜：润肠通便；陈皮：理气。第一百一十页，共135页。（4）临床加减应用重用白术（30-120g）可治疗气虚便秘。气虚下陷而脱肛者，加升麻、柴胡、桔梗、人参以益气升陷。大便燥结难下者，加杏仁、郁李仁滑肠通便。久病肾气虚者，可用大补元煎加味。第一百一十一页，共135页。4、虚秘——血虚便秘（1）辨证依据①大便干结，努挣难下；②面色苍白，头晕目眩，心悸，失眠多梦，健忘或口干心烦，潮热盗汗，耳鸣，腰膝酸软；③舌质淡，苔白，或舌质红，少苔，脉细或细数。第一百一十二页，共135页。（2）治法：养血润燥，滋阴通便。（3）方药：润肠丸。当归、生地：补血养阴；麻仁、桃仁：润肠通便；枳壳：破气下行。第一百一十三页，共135页。（4）临床加减应用大便干结如栗状，合芍药甘草汤治疗。腹胀脘痞明显者，加厚朴以增强行气之力。口干心烦，舌质红，少苔，脉细数，加何首乌、玉竹、知母清热养阴生津。若津液已复，大便仍干结如球者，加五仁丸润肠通便。（桃仁、杏仁、柏子仁、松子仁、郁李仁、橘皮）第一百一十四页，共135页。年老阴血不足者，加桑椹子、核桃肉、肉苁蓉养血滋阴；阴虚内热，潮热盗汗者，可用增液汤滋阴通便；耳鸣，腰膝酸软者，可用六味地黄汤加火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁滋补肾阴，润肠通便。第一百一十五页，共135页。5、虚秘——阳虚便秘（1）辨证依据①大便艰涩，排出困难；②面色白，四肢不温，喜热怕冷，小便清长，或腹中冷痛，或腰膝冷痛；③舌质淡，苔白或薄腻，脉沉迟或沉弦。第一百一十六页，共135页。（2）治法：温阳通便。（3）方药：济川煎。肉苁蓉：温补肾阳，润肠通便；当归：养血和血，润肠通便；牛膝：强腰肾，引药下行；泽泻：引药下行；枳壳：宽肠下气；升麻：轻宣升阳。第一百一十七页，共135页。（4）临床加减应用可选用附子理中丸加肉桂、肉苁蓉、当归、锁阳，或用四神丸等加味治疗；气虚者，加黄芪、党参以益气；腹中冷痛，拘急拒按者，可选用大黄附子汤温里散寒，通便止痛。第一百一十八页，共135页。具有通便作用的中药泻热通便:大黄、芒硝、番泻叶、芦荟、虎杖、牛蒡子、决明子理气通便：枳实、枳壳、槟榔、莱菔子补气通便：生白术（重用）润肠通便：当归、柏子仁、何首乌、女贞子、瓜蒌仁、桃仁、杏仁、肉苁蓉、火麻仁、郁李仁、生地。第一百一十九页，共135页。正常结肠男，72，长期便秘，服泻药。全结肠直肠粘膜色素沉着，呈豹斑样改变。第一百二十页，共135页。治疗便秘验方鲜首乌３０克，煎服，用于老人肠燥便秘。白木耳１５克，水煎，掺入白砂糖适量，每日分２－３次口服，适用于阴虚肠燥的老年便秘。黑芝麻６０克，捣碎，用蜂蜜调食，日１－２次，适用于津枯肠燥的便秘。白术６０－１２０克，水煎服，用于脾虚之便秘。第一百二十一页，共135页。五、转归预后本病预后一般较好，辨证得当，大都可痊愈。第一百二十二页，共135页。六、预防及护理措施消除病因，避免过食辛辣、煎炸之物，勿过度饮酒，亦不可过食寒凉生冷，宜多食粗粮蔬菜，多饮水。避免久坐少动，并养成定时大便的习惯。调摄情志，保持心情舒畅。不可滥用泻药，用之不当，加重便秘。第一百二十三页，共135页。大便干结，可用甘油栓(开塞露)塞入肛门，使大便易于排出，以避免局部损伤。身体极度虚弱，大便过于干硬，无力排出者，便前给服补气之药以防虚脱。对便秘十数日，年老体弱者，尤其要注意细心护理，防止过度用力努挣引起虚脱。第一百二十四页，共135页。结语便秘指大便秘结不通，排便间隔时间延长或虽不延长，但排出困难。引起便秘的原因很多，当分清虚实，实证有热结、气滞；虚证有气虚、血虚、阴虚、阳虚。热结者，宜泻热通腑；气滞者，宜行气导滞；气虚者，宜益气润肠；血虚者，宜养血润燥；阳虚者，则用温肠通便之法。第一百二十五页，共135页。病例一患者刘某，女，50岁，大便秘结5年，约7-10日一行，大便干结如球，排出困难，需用开塞露甚至泻药以帮助排便，伴有异常怕冷，纳差，发落齿摇，腰酸膝软，舌淡胖，苔白，脉沉迟。写出诊断、辨证、治法与方药。第一百二十六页，共135页。

治用增液行舟，养血润下