第一部分：高血压疾病及药物治疗基础知识

主要内容血压的定义、影响因素高血压的定义、分级、产生原因及病理机制高血压的检查及治疗方法高血压治疗药物的分类及代表药物高血压治疗药物的联合用药

第一页，共50页。几个概念收缩压舒张压脉压高血压“晨峰现象”第二页，共50页。什么是血压？定义：血液流经血管时，对血管壁产生的压力，临床上指动脉中的压力收缩压systolicbloodpressure(SBP)：心室收缩时测得的血压舒张压diastolicbloodpressure(DBP)：心室舒张时测得的血压脉压pulsepressure(PP)：收缩压与舒张压的差值，反映大动脉管壁的弹性第三页，共50页。影响血压的主要因素心输出量外周阻力：取决于血管腔的直径血容量动脉管壁弹性第四页，共50页。血压的昼夜节律性正常人血压：长柄杓型低谷：凌晨2－3时第一峰值：8－9时第二峰值：17－18时第五页，共50页。何为高血压？高血压是一个有许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能和结构的改变。体循环动脉收缩压和（或）舒张压的持续增高在未用抗高血压药物的情况下收缩压(SBP)≥140mmHg和/或舒张压(DBP)≥90mmHg收缩压≥140mmHg和舒张压(DBP)＜90mmHg为单纯性收缩期高血压既往有高血压史，目前正服降压药，血压虽低于140/90mmHg,亦为高血压第六页，共50页。高血压正常值是如何确定的？舒张压%第七页，共50页。高血压原因是什么？遗传精神、神经作用肾素-血管紧张素系统平衡失调胰岛素抵抗钠过多肥胖其他第八页，共50页。高血压的病理生理机制①〈〈心肌、血管平滑肌等神经节延髓心血管中枢脊髓侧角大脑皮层、皮层下中枢、脑干中枢②③④⑤交感神经亢进中枢性降压药神经节阻断药肾上腺素能神经元抑制药a受体阻断药β受体阻断药第九页，共50页。肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAS）无活性的激肽

血管紧张素原血管紧张素

I血管紧张素

II血管紧张素转化酶ACE缓激肽AT1AT2水钠潴留↑醛固酮↑血容量↑血管扩张抑制细胞生长细胞分化损伤反应凋亡

BP↑胰蛋白酶，组织蛋白酶G,

糜蛋白酶肾素第十页，共50页。高血压分类高血压分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压占高血压患者的90％～95％，不知道血压升高的根本原因诱发高血压的原因主要包括基因变化和环境因素。目前，高血压的病理生理机制尚未完全明了，已经明确交感神经系统激活、RAS系统激活、内皮功能障碍、压力感受器异常等因素均可作为引发高血压的机制。第十一页，共50页。继发性高血压病因:1.慢性肾病 6.主动脉缩窄2.库欣综合征（皮质醇增多症） 7.药物3.梗阻性尿路疾病 8.嗜铬细胞瘤4.原发性醛固酮增多症 9.肾血管性高血压5.睡眠呼吸暂停综合征 10.甲状腺疾病第十二页，共50页。其它类型白大衣高血压恶性高血压顽固性高血压第十三页，共50页。高血压病的整体心血管风险评估估计病人的预后并指导治疗影响患者预后（１）血压分级（２）心血管疾病的危险因素（３）靶器官损害（４）并存的临床情况第十四页，共50页。血压级别级别

收缩压（mmHg）/舒张压（mmHg）

理想血压<120和<80正常高值120-139和/或80-89高血压≧140和/或≧901级高血压（轻度）140-159和/或90-992级高血压（中度）160-179和/或100-1093级高血压（高度）≧180和/或≧110单纯收缩期高血压≧140和<90备注：（1）本表摘自2005《高血压防治指南》；（2）若患者收缩压和舒张压分属不同级别时，以较高级别为主；（3）单纯收缩期高血压也可按1、2、3级分类。第十五页，共50页。心血管疾病的危险因素收缩压和舒张压的水平（1～3级）男性>55岁女性>65岁吸烟mmol/L（240mg/dl）mmol/L（160mg/dl）mmol/L（40mg/dl）mmol/L（45mg/dl）直系亲属50岁前心血管病史肥胖，缺乏体力活动第十六页，共50页。靶器官损害左心室肥厚（心电图或超声心动图）微量白蛋白尿（20～300mg/d）X线或超声证实有广泛的动脉粥样硬化斑块（主动脉、颈动脉、冠状动脉、髂动脉和股动脉）高血压视网膜病变Ⅲ或Ⅳ级第十七页，共50页。并存的临床情况糖尿病脑血管病：脑缺血性卒中，脑出血，短暂性脑缺血发作心脏疾病：心肌梗死，心绞痛，冠状动脉血运重建充，充血性心力衰竭mg/dl（120μmol/L）mg/dl（133μmol/L）白蛋白尿>300mg/d周围血管病第十八页，共50页。按危险分层，量化地估计预后其他危险因素和病史血压（mmHg）1级2级3级SBP140～159或SBP160～179或SBP≥180或DBP90～99DBP100～109DBP≥110Ⅰ无其他危险因素低危中危高危Ⅱ1～2个危险因素中危中危极高危Ⅲ≥3个危险因素或靶器官有损害或糖尿病高危高危极高危Ⅳ并存临床情况极高危极高危极高危第十九页，共50页。低：10年内发生主要心血管病事件的危险<15％，临界高血压患者的危险尤低中：10年内发生主要心血管事件的危险因素约15％～20％高：10年内发生主要心血管病事件危险约20～30％极高：10年内发生主要心血管病事件的危险最高达≥30％第二十页，共50页。降压治疗的临床获益靶器官损伤肾小球滤过率（GFR）蛋白尿醛固酮分泌肾小球硬化

高血压动脉粥样硬化*血管收缩血管增生内皮功能障碍左室肥厚纤维化重塑细胞凋亡卒中死亡血栓心力衰竭心肌梗死肾衰第二十一页，共50页。高血压的检查方法血压监测常规血压测定动态血压测量家庭自测血压尿常规、肾功能胸部X线、心电图、超声心动图眼底其他：血脂、血糖第二十二页，共50页。常规血压的测量心脏与被测量手臂在同一条水平线上卧位、座位器械：水银柱，压力感受器测量影响因素：左右臂、袖口紧张度、袖带宽度、衣服、听诊器位置、病人状态第二十三页，共50页。至少两次在非同日静息状态下测得血压升高时方可诊断高血压血压值应以连续测量三次的平均值计注意（１）情绪激动、体力活动时会引起一时性的血压升高（２）被测者手臂过粗周径大于35cm（３）明显动脉粥样硬化者气袖法测得的血压可高于实际血压（4）高血压时伴有心悸、多汗、乏力或其他一些高血压病不常见的症状，上下肢血压明显不一致，腹部腰部有血管杂音的病人应考虑继发性高血压的可能性第二十四页，共50页。高血压防治基本理念高血压是可控的，大多数需要长期治疗。降压需达标，降压需减副。超重/肥胖、高盐饮食、长期过度饮酒和长期精神紧张易导致高血压第二十五页，共50页。高血压治疗非药物治疗坚持预防为主非药物治疗有轻度降压作用具体内容：合理膳食、限盐少脂适量运动、控制体重戒烟戒酒、心理平衡药物治疗第二十六页，共50页。非药物治疗的内容和目标内容目标减少钠盐摄入每人每日食盐少于6克合理饮食减少膳食脂肪、适量蔬菜水果每日一斤规律运动每周3-5次中量运动控制体重BMI<24KG/M2,腰围男<90cm,女<85cm戒烟坚决戒烟限酒不提倡饮白酒心理平衡调节情绪，缓解压力第二十七页，共50页。高血压药物治疗原则小剂量开始多数终生治疗，避免频繁换药合理联合，兼顾合并症24小时平稳降压，尽量用长效药物个体化治疗第二十八页，共50页。高血压的治疗目标首要治疗目标：

最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险降压目标：普通高血压患者降至＜140/90

mmHg年轻人糖尿病或肾病患者降至＜130/80

mmHg老年人收缩压降至＜150

mmHg，如果能耐受，可进一步降低《中国高血压防治指南》2005修订版第二十九页，共50页。抗高血压药物的选择降压治疗的收益主要来自于降压本身不同类的抗高血压药在某些方面可能有相对优势没有必要过分强调首选用药，因为要达到目标血压多需要2种或2种以上降压药的联合用药第三十页，共50页。抗高血压药物分类1利尿药2钙拮抗剂3-肾上腺素受体阻断药41-受体阻断药5，-受体阻断药6血管紧张素转化酶抑制药7血管紧张素Ⅱ受体阻断药

8中枢性降压药9血管平滑肌扩张药10神经节阻断药11交感神经末梢抑制药125-HT2A受体阻断药13内皮素受体阻断药14肾素抑制药首选第三十一页，共50页。抗高血压血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张II受体拮抗剂β受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂“##沙坦”“##洛尔”“##普利”“##地平”“##噻嗪”五大常用抗高血压药第三十二页，共50页。利尿药分类：噻嗪类利尿剂袢利尿剂保钾利尿剂作用机制：

1.早期是通过排钠利尿，使血容量减少而间接降压。

2.长期用药所致的降压效应可能与小动脉扩张有关:

(1)降低动脉壁细胞Na+的含量,Na+-Ca++交换↓，Ca++内流↓

(2)降低血管对NA的反应性

(3)诱导血管壁产生舒血管物质如激肽前列腺素。

第三十三页，共50页。作用部位第三十四页，共50页。临床应用

1.中效作为基础降压药用于各型高血压常用氢氯噻嗪与其它降压药合用，以增强疗效和减少不良反应（水钠潴留）

2.强效利尿药（速尿）仅用于高血压危象、伴有肾功能不全的高血压或水钠潴留严重而噻嗪类无效时。

3.保钾利尿药与噻嗪类合用防止低血钾。不良反应

代谢紊乱、降低糖耐量、高尿酸血症（痛风）、低血钾（室性心律失常）代表药物噻嗪类氢氯噻嗪吲达帕胺（钠催离缓释片）：施维雅袢利尿剂呋塞米（呋塞米）：复星朝晖保钾利尿剂螺内酯（螺内酯）：民生药业第三十五页，共50页。钙拮抗药（CCB）作用机制：1、降低细胞内Ca2+浓度，舒张血管平滑肌2、对血小板聚集和释放也有一定的抑制作用3、在大剂量时还能抑制兴奋-分泌偶联过程而影响一些激素（如胰岛素、促乏上腺皮质激素等）的分泌临床应用：高血压、心绞痛老年高血压单纯收缩性高血压合并稳定型心绞痛、室上性心动过速合并周围血管病合并糖耐量减低、肾脏损害等第三十六页，共50页。不良反应1、二氢吡啶类头痛、面部潮红、踝部水肿2、非二氢吡啶类头痛、面部潮红、便秘传导阻滞、心动过缓代表药物1、二氢吡啶类硝苯地平（拜新同）：拜耳氨氯地平（络活喜）：辉瑞非洛地平（波依定）：阿斯利康左旋氨氯地平（施慧达）：施慧达拉西地平（乐息平）：葛兰素2、非二氢吡啶类地尔硫卓（艾克朗）：爱的发维拉帕米（缓释异博定）：雅培第三十七页，共50页。作用机制：⑴抑制心肌收缩力，减慢心率，使心排出量减少而降压⑵阻断突触前膜-受体,使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少⑶抑制肾素释放⑷作用于中枢-受体，改变中枢性血压调节机制而降压等临床应用：年轻高血压患者、心排出量及肾素活性偏高者疗效较好，心肌梗死后患者、高血压伴心绞痛、焦虑患者-受体阻断药第三十八页，共50页。不良反应心动过缓房室传导阻滞哮喘患者引发支气管痉挛肢端循环障碍胰岛素敏感性下降等代表药物索他洛尔（施太可）：施贵宝美托洛尔（倍他乐克）：阿斯利康比索洛尔（康可）：德国默克卡维洛尔（达利全）：罗氏

第三十九页，共50页。血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）无活性的激肽

血管紧张素原血管紧张素

I血管紧张素

IIACE缓激肽AT1AT2血管收缩

醛固酮分泌儿茶酚胺释放

增殖

肥厚血管扩张抑制细胞生长细胞分化损伤反应凋亡BP胰蛋白酶，组织蛋白酶G,

糜蛋白酶ACEI×肾素第四十页，共50页。临床应用：高血压合并：1型糖尿病、非糖尿病肾病、蛋白尿合并左室肥厚、左室功能不全或心力衰竭心梗后合并周围血管病不良反应：咳嗽血管神经性水肿首剂低血压肾功能损害高钾血症缓激肽聚集第四十一页，共50页。血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）代表药物：贝那普利（洛汀新）：诺华福辛普利（蒙诺）：施贵宝卡托普利（开博通）：施贵宝雷米普利（瑞泰）：赛诺菲西拉普利（一平苏）：罗氏培哚普利（雅施达）：施维雅赖诺普利（捷赐瑞）：阿斯利康第四十二页，共50页。AT1受体阻断剂（ARB）血管紧张素原血管紧张素

I血管紧张素

IIACE缓激肽无活性的激肽

AT1AT2血管收缩

醛固酮分泌儿茶酚胺释放

增殖

肥厚血管扩张抑制细胞生长细胞分化损伤反应凋亡BPXARB肾素胰蛋白酶，组织蛋白酶G,

糜蛋白酶肾素第四十三页，共50页。临床应用ACEI不能耐受的患者其它同ACEI不良反应：发生率少，安全可靠咳嗽发生率与安慰剂相似轻微头疼、头晕偶有高血钾ARB药物禁忌症双肾动脉狭窄或严重肾衰等妊娠高血压高钾血症不影响缓激肽水平第四十四页，共50页。AT1受体阻断剂（ARB）代表药物：氯沙坦：科素亚（默沙东）缬沙坦：代文（诺华）厄贝沙坦：安博维（赛诺菲）替米沙坦：美卡素（德国勃林格殷格翰）坎地沙坦：必洛斯（武田）奥美沙坦：傲坦（第一三共）第四十五页，共50页。复方制剂复方制剂是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种小剂量降压药组成。优点是使用方便，可改善治疗的依从性，是联合治疗的新趋势对2级或3级高血压第四十六页，共50页。常用的复方制剂主要组成与每片剂量每天剂量分服次数相关成分的不良反应复方利血平片（利血平0.032mg/氢氯噻嗪3.1mg/双肼屈嗪4.2mg/异丙嗪2.1mg）1-3片2-3消化性溃疡；困倦复方利血平氨苯蝶啶片（利血平0.1mg/氨苯蝶啶12.5mg/氢氯噻嗪12.5mg/双肼屈嗪12.5mg）1-2片1消化性溃疡；头痛；血钾异常珍菊降压药（可乐宁0.03mg/氢氯噻嗪5mg）1-2片2-3低血压；血钾异常氨沙坦钾/氨氯噻嗪（氨沙坦钾50mg/氢氯噻嗪12.5mg）（氨沙坦钾100mg/氢氯噻嗪12.5mg）1片1片11偶见血