病理生理学课件-休克

病理生理学课件------休克第一页，共61页。研究休克的历史概况1.症状描述阶段：shock原意是“打击、震荡”2.“急性循环”阶段：休克的关键是血压下降3.“微循环学说”阶段：休克的关键不在于血压而在于血流——微循环障碍20世纪80年代：提出了炎症反应综合征等新概念第二页，共61页。临床表现的经典描述：面色苍白或发绀、四肢湿冷、脉搏细数、脉压减小、尿量减少、神志淡漠、血压下降。休克综合征：1895年第三页，共61页。休克的概念

shock是各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环功能障碍，使全身组织血液灌流量严重不足，以致重要脏器功能代谢严重障碍和细胞损伤的全身性病理生理过程。第四页，共61页。概念理解：休克是多病因、多发病环节、多种体液因子参与的一种全身性病理过程.始动环节：有效循环血量急剧减少主要特征：微循环功能障碍后果:

细胞损伤和器官功能衰竭第五页，共61页。充足的血容量维持组织灌流量的因素心泵毛细血管的舒缩功能第六页，共61页。病因和分类失血失液大面积烧伤严重创伤感染过敏急性心力衰竭强烈的神经刺激病因：第七页，共61页。按病因分类分类失血性休克创伤性休克烧伤性休克感染性休克心源性休克过敏性休克神经源性休克发病环节血容量减少失血、疼痛血浆丢失、疼痛内毒素及多种炎症介质心输出量血管扩张、通透性交感缩血管功能降低第八页，共61页。二、按休克始动环节分类血容量↓心输出量↓↓血管床容积↑失血失液烧伤感染过敏神经源性心源性有效循环血量↓组织灌流量↓休克发生起始环节和共同基础血浆减少创伤全血丢失血管舒缩功能异常大血管异常心排出量↓静脉回流↓第九页，共61页。三、血液动力学分类类型

高排低阻性休克

低排高阻性休克原因

G+感染性休克、失血性、心源性休克、

部分感染性休克

大部分感染性休克血流动

心输出量↑

心输出量↓

力变化

总外周阻力↓

总外周阻力↑

CVP↑

CVP↓

BP↓

BP↓临床

皮肤温暖干燥、脉快有力

皮肤苍白、湿冷、血压明显↓特点

低血压、尿量不减等.

尿少神志淡漠等.第十页，共61页。第二节休克的发病机制第十一页，共61页。一、正常微循环结构与调节微循环：是指微动脉和微静脉之间的的血液循环，是循环系统的最基本结构。第十二页，共61页。后微动脉组成：直捷通路动静脉短路迂回通路(真毛细血管通路)第十三页，共61页。体液因素:

缩血管:

CA，ET，AngⅡ等

扩血管:乳酸、组胺、激肽等

神经因素:

交感神经兴奋→关闭真毛细血管通路开放和关闭的调节第十四页，共61页。Cap前括约肌与后微A收缩真Cap网血流↓局部代谢产物聚积平滑肌对缩血管物质反应性↓Cap前括约肌与后微A舒张真Cap网血流↑局部代谢产物被稀释或冲走平滑肌对缩血管物质反应性↑

Cap灌流的局部反馈调节第十五页，共61页。影响微循环灌流的主要因素有效循环血量灌注压

微动脉、微静脉内血压差血流阻力

毛细血管前括约肌、毛细血管床淤血第十六页，共61页。休克发生的始动环节血容量↓心输出量↓↓血管床容积↑失血失液烧伤感染过敏神经源性心源性有效循环血量↓组织灌流量↓休克发生起始环节和共同基础血浆减少创伤全血丢失血管舒缩功能异常大血管异常心排出量↓静脉回流↓第十七页，共61页。休克微循环障碍的分期及其机制休克的微循环分期休克早期（Stageofischemiaanoxia）休克期（Stageofstagnantanoxia）休克晚期（StageofvasofailureorDIC）第十八页，共61页。一、休克早期（缺血性缺氧期）第十九页，共61页。微循环变化特点：（微循环缺血）毛细血管前阻力↑↑>后阻力↑灌流特点：少灌少流、灌少于流血液经动–静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉微循环小血管持续收缩开放的毛细血管数减少第二十页，共61页。微循环缺血缺氧的机制

（1）交感-肾上腺髓质兴奋（儿茶酚胺）低容量和低输出量型休克

血压↓、减压反射（-）

烧伤和创伤性休克

疼痛刺激交感-肾上腺髓质（+）

感染性休克内毒素释放↑

拟交感神经介质作用

儿茶酚胺释放↑↑

大量真毛细血管关闭

-受体

微循环血液灌流量↓动静脉短路开放

-受体

微循环缺血缺氧（少灌少流、灌少于流）第二十一页，共61页。AGTⅡ、VP、TXA2、ET和LTs等微血管强烈收缩

微循环缺血、缺氧AGTⅡ：具有拟交感神经作用。血管加压素（VP）：称为ADH。内皮素（ET）：缩血管和增强儿茶酚胺作用。血栓素A2（TXA2）：强烈的缩血管作用。心肌抑制因子（MDF）：心肌收缩力↓内脏血管收缩。交感-肾上腺髓质系统兴奋和儿茶酚胺大量释放是不同类型休克的共同通路。

（2）其他缩血管因子

第二十二页，共61页。休克早期的代偿及意义

组织间液回流增加“自身输液”

儿茶酚胺↑cap前阻力＞后阻力组织液回流↑

回心血量增加“自身输血”

儿茶酚胺↑小静脉、微静脉收缩

回心血量↑CO维持（1）动脉血压的维持第二十三页，共61页。

Na、H2O重吸收增加

儿茶酚胺↑循环血量↓肾血流量↓Ald↑

ADH↑远曲小管重吸收Na、H2O↑

血容量补充、CO维持

心率和心肌收缩力增加儿茶酚胺↑心肌收缩力↑、心率↑心输出量↑

小动脉、微动脉收缩↑外周阻力↑

有利于血压维持、脉压差↓

第二十四页，共61页。

（2）血液重分布（维持心和脑的功能）

交感N（+）儿茶酚胺↑

皮肤、内脏、骨骼肌、肾的血管受体密度高

血管收缩

脑血管交感缩血管纤维分布少、受体密度小

交感N（+）儿茶酚胺↑

血管不发生明显收缩

冠状动脉受、受体支配和腺苷作用

血液重分布

动脉血压维持、心脑血液供应

第二十五页，共61页。交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺↑

出冷汗腹腔内脏、皮肤小血管收缩皮肤缺血汗腺分泌↑中枢神经系统兴奋外周阻力↑BP(–)脉搏细速脉压差↓肾缺血少尿面色苍白四肢冰冷烦躁不安心率↑心肌收缩力↑第二十六页，共61页。脸色苍白、四肢冰凉、尿量减少（功能性急性肾衰）脉搏细速、脉压减少；烦燥不安、出冷汗；血压可急降(失血)、也可微降，甚至正常(代偿)。休克早期的临床表现第二十七页，共61页。二、休克期（淤血性缺氧期）第二十八页，共61页。淤血期微循环变化：（微循环淤血）前阻力血管扩张，微静脉持续收缩前阻力小于后阻力毛细血管开放数目增多灌流特点:灌而少流，灌大于流第二十九页，共61页。微循环淤血的形成机制

（2）扩血管产物增加长时间缺血、缺氧缓激肽、组胺生成↑cap通透性↑微血管扩张微循环淤血、血液浓缩

细胞产生腺苷↑和释放K+↑组织间液渗透压↑

（1）酸中毒（Acidosis）

长时间缺血缺氧组织pO2↓、CO2、乳酸↑血[H+]↑微A、后微A、cap前括约肌舒张平滑肌对儿茶酚胺反应性↓真cap网开放↑↑cap前阻力＜后阻力微V、小V持续收缩cap内流体静压↑微循环血液淤滞第三十页，共61页。组胺作用H2受体、引起血管扩张、cap通透性↑腺苷、K+、ATP产物，细胞释出K+，组织间液渗透压↑。激肽激肽类物质、引起扩血管扩张。内源性阿片类调节心血管系统的神经肽有：TRF、CRF、（内啡肽）抑制心功能、降低血压、减慢心率。血小板活化因子增强血小板聚集和释放；趋化白细胞、粘附于（PAF）微静脉；增强毛细血管通透性。肿瘤坏死因子激活白细胞；诱导PAF、CTβ4、TXA2、溶（TNF)酶体酶、自由基；诱导内皮细胞粘附受体；诱导合成EDRF。参与扩血管或增加血管通透性的因素第三十一页，共61页。

内毒素、创伤

血小板

聚集团块形成

阻塞微血管

微循环灌流障碍↑

（4）血液流变学的改变（Changesofbloodrheology）

■血小板流态改变

【粘附性与聚集性增高的因素】

▲VEC损伤，胶原纤维暴露，血小板粘附；

▲损伤VEC释放ADP，引起血小板的第一时相聚集；

▲激活血小板释放ADP、TXA2、PAF等，促进血小板粘附与聚集。（3）内毒素（Endotoxin）ET（G¯感染、肠源性）激活补体、激肽、凝血系统血管活性物质释放↑小血管扩张、cap通透性↑

VEC、PMN、MoIL-1、TNF、FDP、NO↑微循环淤血

第三十二页，共61页。休克血流速度↓切变率↓白细胞附壁于VEC【白细胞附壁原因】

PAF、TXA2、LTB4

、补体WBC表达CD11/CD18↑

LPS、IL-1、TNF-α、氧自由基

VEC表达ICAM-1、ELAM↑■白细胞流态变化

WBC滚动、贴壁、粘附于VEC血流阻力↑微循环淤血配体受体■红细胞流态变化

RBC聚集微血管堵塞微血管受阻微循环淤血、障碍

【红细胞聚集的原因】▲RBC表面电荷↓聚集成团▲细胞变形能力↓僵硬血流阻力↑微血管堵塞第三十三页，共61页。【白细胞嵌塞原因】▲白细胞变形能力↓细胞变圆变大、变形↓不易通过cap

▲血压↓血流速度↓驱动力↓白细胞嵌塞▲微血管内皮细胞肿胀、微血管痉挛血流阻力（cap阻力）↑、WBC释放氧自由基、溶酶体酶■血浆流态改变

第三十四页，共61页。微循环淤血对机体的影响(1)有效循环血量进行性↓(2)血流阻力进行性增大↑(3)BP进行性↓(4)重要器官供血↓、功能障碍第三十五页，共61页。

➣失代偿机制（Mechanismsofdecompensation）

（1）回心血量减少（Decreasedofbloodreturntotheheart）真cap网开放↑↑淤血、V回流↓回心血量↓↓Bp进行性↓

（2）血容量减少（Decreasedofbloodvolume）

cap后阻力＞前阻力cap内压↑血浆外渗、粘滞性↑↑组胺、激肽、PGE释放↑cap通透性↑回心血量↓↓

（3）血管阻力降低（Decreasedofvesselsresistance）

[H+]↑小A、微A对儿茶酚胺反应性↓血管阻力↓血压↓

（4）心脑血液灌流减少（Decreasedofperfusiontoheart,brain）第三十六页，共61页。微循环淤血期的主要表现微循环淤血肾血流量↓心输出量↓回心血量↓BP↓脑缺血神志淡漠肾淤血发绀、花斑皮肤淤血少尿、无尿第三十七页，共61页。三、休克晚期（微循环衰竭期）第三十八页，共61页。休克晚期微循环变化：（微循环衰竭）

微循环血管麻痹扩张(微循环衰竭)血细胞黏附聚集加重，微血栓(DIC)形成灌流特点:不灌不流，灌流停止

微循环衰竭：缺氧、酸中毒进一步加重，微血管对血管活性物质失去反应，呈普遍性扩张、麻痹状态突出表现：DIC和器官功能衰竭第三十九页，共61页。DIC的形成机制血液动力学改变（高凝状态）微循环淤血、血液浓缩、血细胞压积↑和[Fbn]↑及血流缓慢VEC的损伤：缺氧、酸中毒、病原微生物和毒素组织因子释放：单核-巨噬细胞激活、严重创伤其他促凝物质释放：TXA2-PGI2平衡失调：

TXA2具有促进血小板聚集；

PGI2具有抑制血小板聚集、舒展作用第四十页，共61页。附：DIC形成后对休克的影响

（1）微血栓阻塞微循环通道→回心血量↓（2）血管通透性↑（凝血与纤溶过程产生了FDP增加了血管的通透性）（3）继发出血时血容量进一步↓（加重微循环障碍)（4）器官栓塞、梗死(器官功能障碍）第四十一页，共61页。休克晚期主要临床表现：循环衰竭：血压进行性下降，升压药无效脉搏细速、中心静脉压↓、静脉塌陷毛细血管无复流

补液无效原因：白细胞粘着和嵌塞、内皮细胞肿胀和DIC重要器官和功能障碍、衰竭原因：持续低血压和血液动力学障碍酸中毒、氧自由基、溶酶体酶和细胞因子第四十二页，共61页。参与休克的体液因子(1)收缩血管活性物质--多在休克早期发挥作用。（CA）：作用于受体-血管收缩；作用于受体-动静脉吻合支开放；（ATⅡ）：肾缺血激活RAS；（ADH）：有效循环血量降低和血浆晶体渗透压升高刺激下丘脑释放ADH；（TXA2）

：血小板内合成,强烈缩血管和促血小板聚集；（LTs）：LTB4可使肺、肠、心血管收缩（MDF）：由缺血胰腺产生,能抑制心肌收缩力,收缩内脏小血管和抑制单核吞噬细胞系统的吞噬功能（ET）：缩管作用强大,尤对小动脉有选择性。第四十三页，共61页。（2）舒张血管体液因子--多在休克期发挥作用1.组胺：当缺氧、酸中毒、速发型变态反应时,肥大细胞脱颗粒产生；体循环微血管扩张肺循环微血管收缩2.激肽：扩张血管,增加毛细血管通透性；3.NO：内皮细胞等多种细胞合成，扩张血管；4.内啡肽：使血压下降；5.TNF：单核-巨噬细胞产生,能使血管扩张,在感染性休克中重要。第四十四页，共61页。内毒素的作用：1.直接刺激交感-肾上腺髓质系统和激活凝血、纤溶、激肽、补体系统2.引起发热，使机体代谢率增高3.直接使心肌细胞损伤；促使细胞因子和氧自由基形成第四十五页，共61页。休克时细胞变化及其发生机制■能量代谢障碍：供氧不足糖酵解加强■代谢性酸中毒（无氧酵解、CO2蓄积）■钠、钙泵失灵，细胞水肿（一）休克时细胞代谢障碍第四十六页，共61页。细胞损伤：（休克细胞）

缺氧

ATP↓Na+内流↑

Na+泵消耗ATP↑

K+外流↑

线粒体氧化磷酸化↑加重缺氧

细胞水肿和跨膜电位明显降低（发生在血压下降之前）

缺氧

Ca2+内流↑胞内[Ca2+]↑Ca2+入线粒体↑利用氧障碍

休克（细胞膜离子转运功能障碍）细胞膜是休克时最早发生损伤的部位。表现:膜的损伤，离子泵功能障碍，细胞水肿。原因：缺氧、ATP减少、高钾血症、酸中毒、溶酶体酶释放、自由基引起膜的脂质过氧化、炎症介质、细胞因子第四十七页，共61页。

缺氧

线粒体PO2

线粒体利用氧障碍

线粒体内Ca2+↑

线粒体钙化

线粒体氧化磷酸化过程（-）

嵴肿胀、崩解和外膜破裂

能量代谢障碍

细胞死亡

2.线粒体损伤轻度：线粒体的呼吸功能↑缺氧功能障碍结构损伤线粒体肿胀、嵴断裂崩解、钙盐沉积外膜破碎、基质外溢线粒体利用氧障碍神经介质生成过程抑制生物转化过程抑制第四十八页，共61页。3.溶酶体损伤

组织蛋白酶细胞自溶

酶性成分

胶原酶和弹性蛋白酶激活激肽系统

β-葡萄糖醛酸酶形成心抑制因子（MDF）

非酶性成分：肥大细胞脱颗粒，释放组胺、cap通透性↑

吸引白细胞休克溶酶体膜通透性↑溶酶体释放↑细胞损伤、自溶磷脂酶活性增强第四十九页，共61页。细菌毒素、创伤、烧伤、急性胰腺炎WBC、Mo、VEC等活化

缺氧

线粒体

细胞因子、炎症介质、氧自由基↑

激活靶细胞核酸内切酶

细胞凋亡（Cellapoptosis)

细胞凋亡是休克时重要器官功能衰竭的基础。细胞凋亡

由体内外因素触发细胞内预存的死亡程序而引起细胞死亡的方式。第五十页，共61页。休克时机体各主要器官的功能变化（一）急性肾功能衰竭（休克肾）

【概念】

休克时发生的急性肾功能衰竭称为休克肾。

【临床表现】

少尿或无尿，氮质血症、代谢性酸中毒和高钾血症。

【发病机制】

■休克早期：功能性急性肾衰；

■休克期和休克晚期：器质性急性肾衰。肾脏是最早被牺牲而易受损害的器官之一尿量是判断器官微循环灌流情况的良好指标第五十一页，共61页。休克肾灌流不足急性肾功能衰竭（功能性）恢复肾灌流肾缺血肾毒素急性肾小管坏死（器质性）肾功能立即恢复正常休克肾的发生机制第五十二页，共61页。

（二）急性呼吸功能衰竭（休克肺）

【临床表现】

■休克早期：

病因刺激

呼吸中枢↑呼吸加深加快

（创伤、出血、感染等）

（呼吸性碱中毒）

■严重休克：经抢救当脉搏、血压和尿量平稳后，可发生急性呼衰，患者呈进行性低氧血症和进行性呼吸窘迫，称之休克肺或ARDS。

【休克肺发生机制】

■肺cap壁通透性增加，肺水肿、淤血、出血和透明膜形成；

■中性粒细胞聚集、黏附、VEC受损导致肺内DIC形成；

■肺泡表面活性物质减少，肺泡微萎陷，导致局限性肺不张

■补体-白细胞-氧自由基损伤呼吸膜，间质性和肺泡型肺水肿形成。第五十三页，共61页。第五十四页，共61页。（三）心功能障碍■休克早期代偿和血液重分布冠脉足够血液供应心泵功能不受影响■休克后期动脉血压进行性↓和冠脉血流量↓

MDF和其他细胞因子心肌缺血缺氧心肌的收缩性↓