常规机械通气的临床应用

常规机械通气的临床应用第一页，共54页。

目前，机械通气在临床上的应用日趋广泛，它不仅用于肺部疾病所致的呼吸衰竭，亦应用于外科手术、神经肌肉疾患等的呼吸支持。并且随着通气模式的不断增加多，为我们救治呼吸衰竭的复杂病理情况增加了便利和成功的机会，同时也对医生提出了更高的要求。如何正确合理应用机械通气，仍是我们临床医生的重要课题之一。它关系到机械通气的适应症、禁忌症；机械通气模式的选择；各种参数和指标的调节；通气过程中的监测和调整；脱机治疗的时机选择等一系列的复杂问题。今天，我们对常规机械通气的临床应用的有关问题进行讨论，以便在临床工作中能更加合理的应用机械通气。第二页，共54页。机械通气的定义当呼吸器官不能维持正常的气体交换，发生（或可能发生）呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作的过程。第三页，共54页。机械通气的目的

生理学目的-改善通气功能，维持有效的肺泡通气-维持适当的动脉血氧合-减少呼吸功消耗，缓解呼吸肌肉疲劳-为了增加肺容积达到吸气末肺扩张维持适当的功能残气量第四页，共54页。机械通气的目的

临床目的-改善气体交换功能-缓解呼吸窘迫-改善压力---容量关系-其他：镇静剂与肌松剂的应用-降低颅内压-维持胸壁的稳定性-有利于肺和气道的愈合第五页，共54页。人工通气的目标

调节肺泡分钟通气量，改善氧合功能，减低呼吸作功第六页，共54页。机械通气的临床适应症中枢神经系统疾病神经肌肉疾病骨骼肌肉疾病肺部疾病围手术期第七页，共54页。进行机械通气治疗的一般标准

基本临床证据:-自主呼吸难于维持正常通气-高流量供氧仍出现低氧血症PaO2<60mmHgwithFiO2>50%-气体交换指标：PaO2<60mmHgwithFiO2>50%PaCO2>50mmHg(acute)andpH<7.25第八页，共54页。进行机械通气治疗的一般标准

呼吸动力学参数:-呼吸频率>35bpm-最大吸气压>-20~-25cmH2O-肺活量<10ml/kg-分钟通气量<3Lpmor>20Lpm循环指标：-心输出量<2（L/min）-心脏指数<1.2（L/min/m3）第九页，共54页。呼吸机的类型及切换方式

负压呼吸机模仿自主呼吸的早期尝试脊髓灰质炎的流行使“铁肺”风行一时正压呼吸机第一台容量型呼吸机1950s问世第一台由计算机控制的呼吸机诞生于1980s早期人工通气的革命性突破第十页，共54页。负压通气模仿自主呼吸-压力作用于胸壁胸腔容量-胸内负压梯度使气流进入肺内无须气管插管主要用于神经-肌肉疾患的长期治疗举例:铁肺,雨衣型,铁甲肺第十一页，共54页。正压通气气流通过正压进入患者的气道,气体被压进胸腔内胸腔内压的变化与自主呼吸相反常需要增加潮气量静脉回流受阻患者常需要接受循环的容量支持第十二页，共54页。自主呼吸

膈神经的刺激压力梯度使气流进入肺内胸腔容积扩大,胸腔内压下降胸内负压梯度由上至下增加气流选择性地进入灌注良好的肺底部通气/灌注比例匹配第十三页，共54页。正压通气胸腔内在整个呼吸周期保持正压气流受到的阻力较小气体常分布于肺的非依赖,灌注不良的区域通气/灌注不匹配第十四页，共54页。切换方式从吸气相向呼气相的转换方式：

压力切换容量切换时间切换流速切换两种以上切换方式的结合第十五页，共54页。Assist/Control辅助/控制通气呼吸的调节由临床医师预设:Tidalvolume:潮气量Flowrateandwaveform:流速及波形Back-uprespiratoryrate:备用频率机器设定和/或患者触发的呼吸全部根据预设的参数提供:TimePressure辅助控制第十六页，共54页。Assist/Control辅助/控制通气优点:-可提供完全的通气支持-由患者控制呼吸频率当吸气用力不能触发（或）触发通气频率低于备用频率时，通气机以备用频率取代缺点:-如预设条件不当，可致通气过度-随着自主呼吸的加快,分钟通气量会成比例增加第十七页，共54页。SIMV:同步间歇指令性通气

机器控制呼吸与自主呼吸的结合常由患者触发指令性通气(同步)由患者自行决定自主呼吸的潮气量与频率TimePressureSynchronizedmachinebreathPatienteffortIMV间歇强通气第十八页，共54页。SIMV:同步间歇指令性通气

优点-同步呼吸可改善患者的舒适程度-减少患者与呼吸机的不协调-与A/C模式相比,过度通气发生降低缺点-如果设定的频率或潮气量过低,可能导致通气支持不足-自主呼吸时不提供通气辅助，需克服通气机回路阻力，可能增加呼吸作功患者的触发与呼吸机送气出现时间延迟第十九页，共54页。分钟指令性通气（MMV）

若在单位时间内自主通气量小于应该达到通气量时，呼吸机自动机械辅助一个预调的潮气量或预定压力或吸气时间的机械气。MMV=MVs+MVm=TVs×fs+TVm×fm特点：-通气支持可按照病人的自主通气水平的变化自动调整，以便达到预定的每分通气水平第二十页，共54页。压力控制通气定义:由医护人员决定(预设)吸气压力与吸气时间.送气流速根据患者的需要改变.医护人员预设吸气压力、吸气时间、I/E比及呼吸频率潮气量依据患者的胸肺顺应性与阻力变化送气流速波形为减速波第二十一页，共54页。压力控制通气优点-降低气压伤的危险-可使萎陷或充水的肺泡复张-改善气体在肺内的分布缺点-患者肺顺应性变化时潮气量不稳定(如:ARDS,肺水肿)-如果延长吸气时间,患者可能需要接受镇静甚至肌松剂第二十二页，共54页。压力控制通气可用于A/C和SIMV模式在A/C-所有呼吸(不论机器送气或患者触发)全部为时间切换,压力限制在SIMV-只有机器送气为时间切换,压力限制自主呼吸时可为压力支持第二十三页，共54页。压力控制通气PRESSUREI-timeFLOWPresureconstant第二十四页，共54页。容量控制与压力控制的比较容量调节通气容量恒定吸气压力可变/可调吸气流速恒定吸气时间由预设的流速和潮气量决定压力调节通气容量可变/可调吸气压力恒定吸气流速可调/可变吸气时间由临床医师决定第二十五页，共54页。压力支持通气

定义-由自主呼吸触发的正压通气，流速方式为减速波，支持压力预设，当送气流速降低到预定值转换为呼气具有正常(良好)的中枢驱动功能辅助自主呼吸达到预设压力水平由患者决定呼吸频率、吸气时间、峰值流速和潮气量第二十六页，共54页。压力支持通气压力支持通气目标-克服吸气气流进入人工气道及呼吸机管道所需的阻力作功-改善患者与呼吸机的同步性-增加自主呼吸的潮气量10cmTimePressure第二十七页，共54页。压力支持通气低水平PSV(5to10cmH2O)：-在其他的通气模式中联用，为自主呼吸提供支持(SIMV,PCV)-降低气流通过气管插管及呼吸管道的作功-撤机前的压力支持水平较高水平的PSV-PS增高使自主呼吸的潮气量达到8~10ml/kg-可提供患者接近满足全部的通气支持第二十八页，共54页。压力支持通气优点:-患者控制频率、潮气量、呼吸周期-同步性好，患者舒适-可减少呼吸作功(WOB)缺点:-患者病情变化时可能未能提供足够的通气支持

·顺应性/阻力改变时可能导致疲劳-不管患者的驱动改变通气支持保持恒定第二十九页，共54页。压力支持通气监测注意事项(患者)-呼气潮气量-确保呼吸管道不能漏气-频率增加,潮气量下降PSV适用于:-中枢驱动良好的自主呼吸患者第三十页，共54页。

呼气末正压通气（PEEP）

定义在呼气终末时于气道施以一恒定的正压使之不能回复到大气压的水平。5cmH2O

PEEP第三十一页，共54页。呼气末正压通气（PEEP）

优点：-增加功能残气量(FRC)改善氧合-使萎陷的肺泡复张肺泡扩张顶托作用-使肺内水重新分布:肺泡内血管间隙缺点：-增加气道峰压和平均气道压，降低血压和心输出量。第三十二页，共54页。持续气道正压通气（CPAP）

定义-在整个自主呼吸周期提供恒定的气道正压-需要主动的呼吸驱动-与PEEP产生相同的生理学效应-可能降低呼吸作功-潮气量与频率均由患者自行决定-常作为撤机前的通气方式第三十三页，共54页。持续气道正压通气（CPAP）CPAP期间自主呼吸导致比PEEP和机械通气低得多的平均胸内压，结果CPAP时心输出量的受抑程度明显低于PEEP。

第三十四页，共54页。持续气道正压通气（CPAP）缺点：增加气道峰压和平均气道压，不提供通气辅助功10cmH2OPEEPTime第三十五页，共54页。PEEP/CPAP适应症-预防和/或治疗肺不张-改善氧合可能(潜在)的副作用:-由于胸腔内压上升使心输出量下降-气压伤-引起颅内压升高第三十六页，共54页。压力调节容积控制（PRVC）

特点：在确保预先设置的潮气量等参数的基础上，呼吸机能自动连续测定胸廓/肺顺应性和容积/压力关系，并据此反馈调节下一次通气时的吸气压力水平，使气道压力尽可能减低，以减少气压伤。第三十七页，共54页。容积支持通气

（VS）特点：当病人自主呼吸启动呼吸机后，呼吸机能够在每一次通气过程中，自动测定胸/肺顺应性，通气频率，根据自主呼吸能力情况，自动调节下一次通气的支持水平，使自主呼吸时通气量稳定在预设每分钟通气量以上。第三十八页，共54页。成比率通气

（PAV）特点：吸气时，呼吸机给患者提供与吸气气压成比率的辅助压力，而不控制患者的呼吸方式。第三十九页，共54页。双水平气道正压通气

（BiPAP）概念：自主呼吸或机械通气时交替给予两种不同水平气道正压，分别调节两个压力水平和时间。第四十页，共54页。小结人工通气的适应症包括早期呼衰或已出现呼吸衰竭.由于患者间存在个体差异,临床上可提供多种的呼吸支持参数和通气模式.成功地应用呼吸机就是最大限度地发挥其优点,尽量避免其不良影响第四十一页，共54页。

呼吸机参数的一般调节原则

原则：维持通气改善氧合减少副作用通气方式的选择经典方式-辅助通气（AV）-控制通气（CV）-控制－辅助通气（A－CV）-指令每分钟通气（MMV）-间歇强制通气与同步间歇强制通气（IMV与SIMV）-呼气终末正压与持续气道内正压（PEEP与CPAP）第四十二页，共54页。呼吸机参数的一般调节原则新近的方式：-压力控制与压力支持通气（PCV与PSV）-反比通气（IRV）-压力调节容量控制与容量支持（PRVC与VSV）-压力释放通气（PRV）第四十三页，共54页。基本通气参数设定维持PaO2目标值-目标值：FiO2<0.6，PaO2>60mmHg，SaO2>90%增加FiO2，达目标值后在逐渐降增加潮气量(VT)加用PEEP延长吸气时间、增加吸/呼比(I/E)降低氧耗增加氧输送量维持PaCO2和PH目标根据不同的疾病来确定PaCO2和PH目标注意PaCO2下降速度不宜过快通过潮气量来调整调整通气机参数减少人机对抗第四十四页，共54页。敏感度敏感度的设定反映了触发的水平触发水平是呼吸机内传感器确认患者对机器触发努力的程度当患者的触发努力被感知,呼吸机提供气流触发方式:压力触发或流速触发第四十五页，共54页。压力触发由患者吸气努力源于膈肌收缩吸气努力使管道内的压力发生改变(闭合系统)

X

X第四十六页，共54页。压力触发当压力下降的幅度达到预设的敏感度水平,呼吸机被触发送气在患者的吸气努力呼吸机被触发送气间存在短暂的延迟Baseline

TriggerPatienteffortPressure第四十七页，共54