马长生房颤治疗评价

马长生房颤治疗评价第1页/共55页Feinberg,ArchInternMed1995;155:46930,0005-9USPopulation年龄总人口(x1,000)<510-1415-1920-2425-2930-3435-3940-4450-5460-6470-7480-8490-9445-4955-5965-6975-7985-8995AFP人口(x10)010,00020,0005000AFPopulation400300200100AF发病率随年龄增长而增加

第2页/共55页中国已步入老龄化社会中国人口老龄化发展趋势预测研究报告第3页/共55页NVAF：全球流行性疾病America>3,000,000Tobe3-4foldsin2050WesternEurope>4,500,000China>6,000,000Japan>1,500,000Singh,EHJ2008;10:H2HuD,JACC2008;52:865第4页/共55页北京地区NVAF卒中率马长生,中华心血管病杂志2002;30:165第5页/共55页房颤增加卒中率和死亡率增加卒中率2-7倍增加死亡率约2倍Fuster,Circulation2011;123;e269FM=Framinghanm;RH=regionalheartstudyWh=whitehall;FMO=Framinghanmoverall第6页/共55页年卒中率与房颤类型无关JACC2000;35:183阵发性AF持续性AF年卒中率(%)低危中危高危1086420第7页/共55页死亡率和临床事件与症状无关

有症状AFvs无症状AFAmHeartJ2005;149:657P=0.67P=0.34发生率（%）临床事件：死亡、致残性卒中、CNS出血、心脏骤停第8页/共55页预防房颤卒中的临床研究

62%22%Hart,AnnInternMed1999;131:492华法林阿司匹林第9页/共55页近期心衰史

CHF高血压病史

HP≥75岁

AGE糖尿病

DM脑卒中TIA

StrokeAF卒中危险分层

CHADS2积分11112

危险因素积分CHADS2≥2，需OAC预防血栓栓塞并发症！Gage,JAMA2001;285:2864第10页/共55页高危因素：

卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣中危因素：≥75岁、高血压、心衰、LVEF≤35%、糖尿病低危因素：女性、65~74岁、冠心病、甲亢无危险因素：ASA81-325mg

1个中危因素：ASA81-325mg或华法林1个高危或>1个中危因素:华法林2011ACCF/AHA/HRS指南AF抗栓治疗原则第11页/共55页房颤卒中危险分层

CHADS2积分CHADS2≥2需OAC预防血栓栓塞并发症?Gage,JAMA2001;285:2864第12页/共55页危险因素CHADS2CHA2DS2VASCCHF/LV功能障碍(C)11高血压（H）11年龄≥75岁（A）12糖尿病（D）11卒中/TIA/栓塞史（S）22血管疾病（V）-1年龄65-74（A）-1性别（女性）（Sc）-1总积分692010ESC指南OAC应用范围扩大第13页/共55页2010ESC指南OAC应用范围扩大CHADS2-VASc积分抗栓建议≥2OAC1OAC或者阿司匹林；首选OAC0阿司匹林或不需抗栓；首选不需抗栓第14页/共55页CHA2DS2-VASc较CHADS2增加抗凝率50%

SPORTIF试验抗凝治疗的AF患者7,329例Lip,Stroke2010;41:2731第15页/共55页ACCP9

CHADS2

积分和抗栓CHADS2

积分治疗建议0不抗栓orASA1抗凝治疗>2抗凝治疗You,Chest2012;141:e531S第16页/共55页HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄＞65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分≥3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查EurHeartJ2010;31:2369第17页/共55页小剂量阿司匹林预防低危AF患者卒中

疗效及安全性均不优于对照组

JapanAFStrokeTrial

治疗组：426例对照组：445例由于两组主要终点事件无差异，试验提前结束Sato,Stroke2006;37:447第18页/共55页阿司匹林预防高危AF卒中无效

丹麦队列研究(n=132,172)(1.73–1.90)(1.06–1.23)(1.78–1.95)Olesen,ThrombHaemost2011;106:739第19页/共55页INR控制不佳致卒中风险升高INR达标时间减少,卒中风险增高0.60.70.80.91.0050010001500至卒中时间（天）累计生存率（%）INR达标时间71%-100%61%-70%51%-60%41%-50%31%-40%30%NowarfarinMorgan,ThrombRes2009;124:37第20页/共55页实际接受华法林治疗比例低55545165524164050100接受华法林比例（%）ATRIA

11,082NABOR945Hylek等405Medicare17,272Walker等116,969Williams等50,071EHS2,706适合华法林治疗的AF中仅41%-65%实际接受第21页/共55页

华法林停药率逐年增高30%房颤患者接受华法林治疗1年内停药40-64岁75-79岁65-69岁80-84岁70-74岁≥85岁020406080100患者比例(%)0246年(开始使用华法林后的时间)使用华法林的各年龄组患者比例Gallagher,JThrombHaemost2008;6:1500第22页/共55页地区北美南美西欧东欧中东非洲印度中国亚洲中心（个）18231922820222011患者（例）18021127197525368961089252019511278全球房颤REGISTRY研究47个国家；163个中心；15174例患者ESC2011第23页/共55页ESC2011CHADS2≥2者OAC服用率有房颤史，CHADS2≥2OAC*P≤0.005vs.北美*****第24页/共55页不同地区的INR达标情况基于最近三次INR（%）P≤0.005vs.北美*******ESC2011第25页/共55页中国卒中合并AF抗栓治疗现状

ChinaQUEST研究

62个中心,4782例卒中,10%合并AF,平均72岁OAC服用率未卒中8%卒中住院11%出院3月13%出院12月10%Gao,IntJStroke2011;10:1747第26页/共55页新型抗凝药物XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白原TTP889TFPI(tifacogin)NAPc2口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班阿哌沙班DU-176bYM150注射间接Xa因子抑制剂磺达肝癸钠Idraparinux达比加群APCsTM(ART-123)第27页/共55页RELY研究：达比加群降低栓塞风险年0.00.51.01.52.02.50.010.020.030.050.04累积危险比0.00华法林达比加群110mgBID达比加群150mgBIDRR0.90(95%CI:0.74–1.10)P<0.001(NI)P=0.30(Sup)RR0.65(95%CI:0.52–0.81)P<0.001(NI)P<0.001(Sup)RRR35%Connolly,NEJM2009;363:1875第28页/共55页14.7416.56事件/数量:1754/60151993/60762166/6022达比加群

110mgBID达比加群

150mgBID华法林01025总体出血事件(%/年)2015518.37RR0.78(95%CI:0.73–0.83)P<0.001(Sup)RR0.91(95%CI:0.85–0.96)P=0.002(Sup)RRR22%RRR9%Connolly,NEJM2009;363:1875RELY:达比加群降低出血事件第29页/共55页

No.atrisk:利伐沙班

69586211578654684406340724721496634华法林

70046327591155424461347825391538655华法林HR(95%CI):0.79(0.66,0.96)P（非劣性）:<0.001天事件发生率(%)利伐沙班利伐沙班华法林事件发生率%1.712.16ROCKET-AF研究：利伐沙班降低栓塞风险Patel,NEJM2011;365:883第30页/共55页阿哌沙班212pts,1.27%/yr华法林265pts,1.60%/yrHR0.79(95%CI,0.66–0.95);P=0.011No.atRiskApixaba9120 8726 8440 6051 3464 1754Warfarin9081 8620 8301 5972 3405 1768P<0.00121%RRR阿哌沙班降低栓塞风险

ARISTOTLE研究Granger,NEJM2011;365:981第31页/共55页No.atRiskApixaban9088 8103 7564 5365 3048 1515Warfari9052 7910 7335 5196 2956 149131%RRRGranger,NEJM2011;365:981阿派沙班327pts,2.13%/yr华法林

462pts3.09%/yrHR0.69(95%CI,0.60–0.80);P<0.001阿哌沙班降低大出血风险ARISTOTLE研究P<0.001第32页/共55页0369121821ASAApixabanP<0.001月ASA27912720254121241541626329Apix2809276125672127152361735354%AVERROES研究阿哌沙班预防栓塞优于阿司匹林Connolly,NEJM2011,364:806第33页/共55页HR=1.1395%CI=0.74-1.75P=0.57 AVERROES研究

大出血Connolly,NEJM2011,364:806第34页/共55页年致命出血率

华法林vs.达比加群vs.ASA1.Connolly,NEJM2011;364:8062.Connolly,NEJM2009;360:1;3.Eikelboom,Circulation2011;123:2363注意：非华法林、达比加群和阿司匹林之间直接比较第35页/共55页NOAC好华法林好NOACvs.华法林所有卒中缺血性卒中出血性卒中Miller,AJC2012;110:453第36页/共55页ESC2012指南关于NOAC更新内容证据等级患者具有OAC适应证，无法维持INR2-3(因华法林副作用、不能或不愿意监测INR)IB建议患者服用OAC时，首选NOACIIaB达比加群多数患者150mgbid；年龄大于80岁，服用相关药物（如维拉帕米等），高出血风险和中度肾功能受损110mgbid（CrCl30-49mL/min）IIaC利伐沙班常规20mgqd，中度肾功能受损者15mgIIaC服NOAC者每年需作至少一次肾功能检查，肾功能障碍者，每年肾功能检查2-3次IIaBONAC不推荐严重肾功能受损者（CrCl小于30mL/min）IIIA第37页/共55页临床试验中OAC停药率依然较高达比加群150mgbid华法林1年时停药16%10%2年时停药21%18%消化不良11.3%5.8%利伐沙班20mgQd华法林停药24%22%阿派沙班20mgQd华法林停药25%28%DatafromRELY,Rocket-AFandARISTOTLEstudy第38页/共55页III类AAD目前被认为是安全的，事实并非如此III类AAD增加AF死亡率和住院率期待等效但更安全的AADCoceani：AADin2012:Timetoopenoureyes!Saksena,JACC2011;58:1975Coceani,JACC2012;59:1039第39页/共55页AAD增加AF心血管住院风险P=0.02P<0.001P=0.1复合终点增加主要因心血管住院风险增加：胺碘酮HR=1.36索他洛尔HR=1.364P=0.03P=0.56P=0.67Saksena,JACC2011;58:1975第40页/共55页律率之争，波澜再起？26130例AF住院患者随访3.1年两组死亡率节律（6402例）48.3%室率（19728例）50.1%前4死亡率相仿第5年和8年时，节律控制略优于室率控制Ionescu-Ittu,ArchInternMed2012;172:997第41页/共55页环肺静脉线性消融第42页/共55页阵发AF:导管消融优于AADWilber,JAMA2010;303:33319个中心，167例病人2:1随机接受导管消融或AAD治疗，对比9个月随访期内的疗效第43页/共55页0.010.1010100Pappone2006Stabile2006Forleo2009Jais2008Krittayaphon2003Wazni2005Wilber2010消融好AAD好CPVAPVI消融好AAD好0.010.1010100Forleo2009Krittayaphon2003Oral2006Stabile2006房颤导管消融维持窦律优于AAD阵发性AF持续性AFJCE2011;Epub第44页/共55页R导管消融组（146例）140例接受消融6例排除AAD组（148例）146例接受IC、III类AAD2例排除294例PAF主要终点：累计AF负荷和随访时AF负荷次要终点：AF复发、无症状性AF复发、随访时症状性AF负荷、AFL、QOL、严重不良事件导管消融作为一线治疗MANTER-PAF研究设计69例Redo（1.24±0.48）种AADF-U：3、6、12、18、24月7-dHolter第45页/共55页MANTER-PAF研究

主要终点：AF负荷24月总AF负荷：导管消融与AAD无差异24月后AF负荷：导管消融低于AAD组Cosedis,NEJM2012;inpress消融终点：CPVA,振幅降低至0.2mv随访中，AAD组中36%交叉至消融组第24月时窦率消融组85%AAD组71%第46页/共55页AF导管消融全球调查

成功率逐年提高，并发症逐年下降Cappato,Circulation2005;111:1100Cappato,CircAE2010;3:322009年24国家，521中心16309例房颤患者平均消融1.3次平均随访18月第47页/共55页导管消融致命并发症发生率0.1%死亡原因病人例数心脏压塞8中风5心房-食管瘘5大叶性肺炎2心肌梗死1难治性尖端扭转型室速1突发的呼吸衰竭1心包外肺静脉穿孔1单侧的肺静脉闭塞1JACC2009:17981995-2006，162中心32569例，共死亡32例第48页/共55页P=0.06p＜0.0001导管消融成功后是否需长期抗凝治疗吗？Themistoclakis,JACC2010;55:7353,355ptsOff-OAT组:2,692